精神病管理表格.docx

表格1 ?国家根本公共卫生效劳标准?
个人根本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号

工作单位

本人

联系人姓名

联系人

常住类型
1户籍 2非户籍 □
民 族
1汉族 2少数民族 □
血 型
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□
文化程度
1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □
职 业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、效劳业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □
婚姻状况
1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工根本医疗保险 2城镇居民根本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他
□/□/□
药物过敏史
1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他
□/□/□/□
暴 露 史
1无 有：2化学品 3毒物 4射线
□/□/□
既 往 史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 　6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病　9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 　月
手 术
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
外 伤
1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间
□
输 血
1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间
□
家 族 史
父 亲
□/□/□/□/□/□
母 亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子 女
□/□/□/□/□/□
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史
1无 2有：疾病名称 □
残疾情况
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱
□
燃料类型
1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他
□
饮水
1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他
□
厕所
1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕
□
禽畜栏
1单设 2室内 3室外
□
表格2 ?国家根本公共卫生效劳标准?
重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名： 编号□□□－□□□□□
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人

辖区村〔居〕委会联系人、

知情同意
1同意参加管理 0不同意参加管理
签字：
签字时间 年　 月 　日
□
初次发病时间
年　 月 　日
既往主要病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治疗情况
门诊
1未治 2连续门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□
首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
目前诊断情况
诊断 确诊医院 确诊日期
最近一次
治疗效果
1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □
经济状况
1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □
专科医生的意见(如果有请记录)

填表日期
年 月 日
医 生 签 字

表格3 ?国家根本公共卫生效劳标准?
重性精神疾病患者随访效劳记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
危险性
0 〔0级〕 1〔1级〕 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5〔5级〕
□
目前病症
1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物
8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失
□
睡眠情况
1良好 2一般 3较差
□
饮食情况
1良好 2一般 3较差
□
社会
功能
情况
个人生活料理
1良好 2一般 3较差
□
家务劳动
1良好 2一般 3较差
□
生产劳动及工作
1良好 2一般 3较差 9此项不适用
□
学习能力
1良好 2一般 3较差
□
社会人际交往
1良好 2一般 3较差
□
患病对家庭
社会的影响
1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次
4自伤 次 5自杀未遂 次 6无
关锁情况
1无关锁 2关锁 3关锁已解除
□
住院情况
0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院
末次出院时间 年 月 日
□
实验室检查
1无 2有
□
服药依从性
1规律 2连续 3不服药
□
药物不良反响
1无 2有
□
治疗效果
1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
是否转诊
1否 2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
□
用药情况
药物1：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物2：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
药物3：
用法：每日(月) 次 　
每次剂量 mg
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定 2根本稳定 3稳定 0未访到
□
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名

表格4 ?重性精神疾病管理治疗工作标准?附件1表1-5
重性精神疾病失访(死亡)患者登记表
报告期间：自　　　　　年　　　月　　　日　　至　　　　　年　　　月　　　日
填报单位：　　　　　　　　　　　　报告人： 填报时间： 年 月 日
患者姓名
性别
年龄
患者编号
失访原因2
死亡原因3

注：1.该表由社区卫生效劳中心、乡镇卫生院填写。
2.失访原因〔标出以下编号或写出具体原因〕:①死亡 ②外出打工 ③迁居他处 ④走失 ⑤连续3次失访　⑥其他〔请说明〕： 　　　　　　　　　 。
3.死亡原因〔标出以下编号或写出具体原因〕：
①躯体疾病〔选适合工程，其他请具体说明〕：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。
②自杀〔选适合工程，其他请具体说明〕：自缢、服毒〔精神药物、农药、灭鼠药、其他〕、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。
③他杀〔选适合工程，其他请具体说明〕：中毒〔精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 〕、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。
④意外〔选适合工程，其他请具体说明〕：中毒〔精神药物 、农药 、灭鼠药 　 、其他 　　 〕坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。
⑤并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。
⑥其他〔请说明〕： 　　　　　　　　　　　　　 　　　　 。
表格5 ?重性精神疾病管理治疗工作标准?附件1表1-9
重性精神疾病应急医疗处置记录单
应急医疗处置单位： 　　　　　　　　　　　　　　　　
患者姓名
性别
年龄
患者编号〔非本地患者填身份证号〕

第一处置地点

报告人

报告时间

报告途径

报告人身份
〔划√〕
监护人 亲属 目击者
警察 社区管理者 其他
处置开场时间

处置完毕时间

现场情况简要描述〔包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况〕

执行人员
精神科医师1：　　　　　　　　　精神科护士1：　　　　　　　
精神科医师2：　　　　　　　　　精神科护士2：　　　　　　　
公安机关名称： 签字人：
处置缘由
〔划“√〞〕
①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为
⑤急性或严重药物不良反响 ⑥其他情况：　 　　　　　　　　　　
主要处置措施
〔划“√〞〕
①　现场临时性处置 ②　精神科门诊/急诊留观
③　精神科紧急住院 ④　会诊
⑤ 其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
诊断
① 确定诊断：　　　　　　　　　　　　　
② 疑似诊断：　　　　　　　　　　　　　
处置性质
① 自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗
资料移交
① 精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构
④精防机构
处置效果
① 有效 ②　局部有效 ③　无效
处置对象来源
① 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗
② 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗
③ 非常住居民
费用支付方式
① 自费 ②免费

填报人： 填报时间： 　 年 　 月 　 日
表格6
重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表

姓名： 编号□□□－□□□□□
职业
1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民
4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休
7 专业技术人员 8 其他 9 不详
□
文化程度
1 文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中
5 高中或中专 6 大专 7 大学
8 大学以上 9 不详
□
两系三代
重性精神疾病家族史
0 无 1 有 9 不详
□
是否为686工程管理患者
0 否 1 是
□
进入686工程时间
年 月 日

注：两系三代指直系和旁系亲属〔外〕祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、〔外〕孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书

患者姓名：　　　 　　　　性别： 　 出生年月〔公历〕：　　 年 　 月 日
现住址：　 　省(自治区、直辖市)　　 　市(地、州、盟)　　　县(市、区)　　　　街道(乡、镇)　 　社区(村)　　　号
诊断：

知情同意书签字人姓名：　　　　　　与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址：　 省 　
联系 ：

本人〔代表患者〕同意以下事项：
① 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意参加居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并承受社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔乡镇卫生院和村卫生室〕的随访和康复指导。
② 同意由社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以?重性精神疾病患者出院信息单?的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕。
③ 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，有权承受居住地精防机构以及社区卫生效劳中心和社区卫生效劳站〔或者乡镇卫生院和村卫生室〕的随访和康复指导。
④ 患者登记参加重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供效劳。
以上?参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书?内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
〔 〕同意参加 〔 〕不同意参加

签字人〔签名〕：　　　 　　　　　　　签字时间：　 　　年　 　月　 日