2016年质量标准及相关管理制度.doc
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1、医疗质量标准及相关管理制度(精神科) 医疗质量是科室发展之本,优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行,提高医疗质量、避免医疗纠纷,精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心,以质量为核心”的思想,严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。结合综合性医院精神科门诊和病房的特点,特制定科室医疗质量标准及管理制度如下: 一、三级医师查房制度 (1)主任(或副主任)医师每周至少查房1次,是医疗小组的责任人,重点处理疑难危重病人,及时明确地提出诊疗方案,并指导和督促下级医师实行,对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。 (2)主治医师每日查房1
2、次,全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划,指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历;新病人入院48小时内必须有主治医师查房,若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报,对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名,危重病人当日签名。 (3)住院医师每日查房2次,早查房和夜查房,全面掌握病情及其变化,及时向上级医生汇报,开出或停止各项医嘱,适时完成各项检查及治疗,带领实习生进行各项诊疗操作,负责指导、修改实习生病历,保证书写质量,认真做好交接班工作。 二、病历书写质量考核制度 (1)严格执行卫生部最新版的病历书写规范,病历书写需有相应级别的医师来完成。住院病历在患者入院24小时内完成,首
3、次病程记录及接科录8小时内完成,抢救记录需在6小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成,死亡记录在患者死亡后24小时内完成,出院病历5天内送病案室归档。 (2)入院48小时内必须有主治医师查房,入院1周内必须有主任/副主任医师查房,入院或转科3天内及I级护理的患者必须每天记病程录,病情变化及治疗变动随时记录,连续住院1月以上需每月有阶段小结。 (3)病历质量由各组主管医师把关,要求每份病历书写质量达到甲级(90分以上),奖惩落实到个人。设立病历质控医师,每月自查运行病历10份,送病案室前全面检查核对审查所有出院病历,督促相关人员及时整改。出院及死亡病历5天内送病案室。 三、病例讨论制度
4、每月进行疑难危重病例讨论1次以上,并将讨论内容规范记录在相应登记本上,每月上报医务部。对死亡、自动出院病例1周内组织病例讨论,并将讨论内容记录在相应登记本上。三次门诊未能确诊的病例,必要时组织安排讨论或建议专家门诊。 四、诊疗知情同意制度 落实医生与患者及家属之间的谈话制度,以征得患者或家属的理解同意,及时准确记录并签名。具体有:入院须知谈话、入院72小时内谈话、病(重)危通知谈话、有创检查或治疗谈话、自费或特殊风险用药谈话、保护性约束谈话、外出谈话等。谈话内容需符合规范,应有患者或监护人签名、医师签名及谈话日期和时间。 五、会诊制度 (1)院内急诊、急会诊及普通会诊由当日值班医师完成,急会诊
5、要求10分钟到场,普通会诊要求24小时内完成。院外会诊必须经医院医务科批准,由具有副高及以上职称的人员完成。 (2)本科室患者病情涉及相关专科情况时,可请本院其他科室会诊;涉及多科情况时,由科主任决定,提请医务部同意,可举行全院大会诊;请外院会诊,必须经医务部批准。所有会诊必须及时记录会诊经过及意见。 六、岗位责任制度 (1)上班人员必须遵守岗位纪律,不得擅自离岗,需暂时离岗时,应标明去向并留可靠的联系方式,保持通讯通畅。因参加学术活动等离院时需找好相应的代理人,并保持通讯通畅。 (2)值班医师必须具有高度责任感,准时交接班,保持值班手机通畅,巡视危重病人,做好交接班记录;值班期间必须对全科室
6、负责,严禁在值班期间离开医院或从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动,有情况及时向主管医师、科主任或医院总值班汇报,执行上级医师诊疗意见,服从医院统一协调安排。七、医嘱制度 医嘱必须准确清楚,起始和停止时间明确,要随时核实医嘱的执行情况,保证医嘱执行及时无误,随时观察治疗反应,及时调整医嘱。一般情况下不得下达口头医嘱,紧急抢救时下达的口头医嘱必须即刻据实补记,“取消”医嘱必须签名。 八、住院病人外出管理制度 (1)住院病人外出检查必须由工人或家属陪同,必要时需医护人员陪同,检查完毕后及时送回病房。 (2)住院病人病情不稳定时不准外出,若患者及监护人坚持外出,病程录上需有谈话签字记录。病情相对稳定者
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