医疗保险制度国际比较(六章).ppt
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1、医疗保险制度国际比较医疗保险制度国际比较2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1 1 本章本章内内容及容及学学习目目标 1.1.医疗保险模式比较医疗保险模式比较 2.2.医疗保险运行体系比较医疗保险运行体系比较 3.3.国外医疗保险对中国的启示国外医疗保险对中国的启示掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点:掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点:国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型、储蓄医、储蓄医疗保险型。疗保险型。了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生
2、服务体制控制措施等。务体制控制措施等。领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一2 2 第一节第一节 医疗保险模式比较医疗保险模式比较 医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系,医疗保险涉及被保险方、保险机构和医院三方关系,因此,医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。因此,医疗保险制度面临的问题和矛盾更多、更复杂。国际上医疗保险制度大致可划分为四种:国际上医疗保险制度大致可划分为四种:国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄
3、医疗保险模式。社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一3 3(一)国家医疗保险(一)国家医疗保险(全民健康保险服务或政府医疗保险)全民健康保险服务或政府医疗保险)政府通过税收形式筹集医疗保险基金,通过预算拨款支付国政府通过税收形式筹集医疗保险基金,通过预算拨款支付国民卫生服务消耗。民卫生服务消耗。(1 1)基本目标:)基本目标:覆盖全民,对于全民的疾病风险,均给予稳定的生活安覆盖全民,对于全民的疾病风险,均给予稳定的生活安全保障。全保障。(2 2)特征:)特征:强调福利普遍性和公民享受社会福利的权利以及政府提供社强调福利普遍性和公民享受社会福利的
4、权利以及政府提供社会福利的义务。会福利的义务。政府通过税收筹措医疗卫生经费,按区域人口结合其他因素给国立医疗机构政府通过税收筹措医疗卫生经费,按区域人口结合其他因素给国立医疗机构直接拨款,向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。直接拨款,向全体居民提供免费或价格极为低廉的医疗预防保健服务。医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。医疗机构服务效率底下、医疗需求膨胀、医疗费用上升。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一4 4(3 3)典型国家介绍)典型国家介绍英国:英国:l国家医疗保险模式,国家医疗保险模式,也称政府医疗保险,是指由政也称政府医疗保险,是指由政府
5、直接举办医疗保险事业,通过府直接举办医疗保险事业,通过税收形式税收形式筹集医疗筹集医疗保险基金,并采用保险基金,并采用国家财政预算拨款国家财政预算拨款的形式将医疗的形式将医疗保险资金分配给医疗机构,向国民提供保险资金分配给医疗机构,向国民提供免费或低收免费或低收费服务费服务,医疗服务机构的,医疗服务机构的所有权及控制权为政府所所有权及控制权为政府所有有。l代表国家代表国家:英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一5 5 一、国家医疗卫生制度的形成和发展一、国家医疗卫生制度的形成和发展19111911年年,国家健
6、康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间,为城市空袭中受伤的患者提供免费医第二次世界大战期间,为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。疗服务。19421942年,年,“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”(Report on Social InsuranceReport on Social Insurance)1919世纪,世纪,“共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年,年,国家卫生服务法国家卫生服务法,医院国有,公民免费卫生服务。医院国有,公民免费卫生服务。1948194
7、8年开始运作年开始运作九种社保:失业、伤残和培训保险金,九种社保:失业、伤残和培训保险金,退休养老金,生育保险金,寡妇保险金,退休养老金,生育保险金,寡妇保险金,监护人保险金,扶养补贴,监护人保险金,扶养补贴,子女补贴子女补贴,工,工伤养老金,一次性补助金(结婚、生育、伤养老金,一次性补助金(结婚、生育、丧葬和工亡)丧葬和工亡);提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一6 6 20082008年年7 7月月5 5日是英国国家卫生服务体系(日是英国国家卫生服务体系(National Health Service,NHSNat
8、ional Health Service,NHS)成立)成立6060年的纪念日。年的纪念日。NHSNHS的服务原则的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。医疗服务。6060年前成立时,年前成立时,第一年经费为第一年经费为2.482.48亿英镑亿英镑,现在则达到现在则达到920920亿镑亿镑,是,是英国政府开支当中最大的一项。英国政府开支当中最大的一项。19481948年创办时年创办时NHSNHS有有3030万雇员,现在雇员人数为万雇员,现在雇员人数为130130万。万。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一7 7 二、英国
9、国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容n实行实行全民免费全民免费医疗;医疗;n所有非营利性医院都收归国有;所有非营利性医院都收归国有;n除急诊外,任何病人除急诊外,任何病人住院住院,都必须有通科医生的转,都必须有通科医生的转诊证明;诊证明;n政府实行卫生规划,使医生在全国各地区均匀分布,并政府实行卫生规划,使医生在全国各地区均匀分布,并由地方政府负责规划医院和分配预算经费;由地方政府负责规划医院和分配预算经费;收费收费:牙科手术、视力检查、配牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服既然国家提供免费的医疗服务,商业医疗保险还有存在务,商业医
10、疗保险还有存在的必要吗?的必要吗?2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一8 8 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资l(一)组织结构(一)组织结构卫生部卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会(建议、评价、监督)(建议、评价、监督)全科医生委员会全科医生委员会(管理全科医生,管理全科医生,GP General practitioner)经费经费2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一9 9 三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资l(二)筹资方式(二)筹资方式第一,国家财政拨款(第一,国家财政拨款(80%80%
11、以上)以上)第二,国家卫生服务收入部分(第二,国家卫生服务收入部分(10%10%左右)左右)第三,患者自付部分(第三,患者自付部分(3%3%)第四,其他收入第四,其他收入社会保险费社会保险费用于医疗保用于医疗保险开支的部险开支的部分分挂号费、处方费挂号费、处方费、门诊药费以及、门诊药费以及一些专科治疗费一些专科治疗费2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1010 四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务,提供
12、综合医疗服务与专科医疗服务,由医院的专科医师由医院的专科医师(Specialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1111 1.1.医疗保健制度构成:国家保健服务和私人医疗保险医疗保健制度构成:国家保健服务和私人医疗保险A.A.国家保健服务:中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。国家保健服务:中央、地区和地段三级医疗保健服务管理体系。B.B.私人医疗保险:由私人医生提供医疗服
13、务,私营企业部门将其作为职工福利私人医疗保险:由私人医生提供医疗服务,私营企业部门将其作为职工福利为雇员缴纳部分或全部保险金。为雇员缴纳部分或全部保险金。C.C.社区保健:全科医疗服务和社区服务。社区保健:全科医疗服务和社区服务。全科医疗服务:由全科医生通过全科医生协会与地区卫生局签订医疗提供合同,并由家庭医生个人或集体开设诊所的服务。(家庭医生和全科医生与全科医生诊所与本地区居民人数挂钩,全科医生收入根据其诊所登记注册的居民人数而定)社区护理:家庭保健、老年保健、精神卫生、残疾人照顾和健康教育等。2.资金来源:由中央政府提供资金,分配预算到地区卫生部门,再由地方卫生资金来源:由中央政府提供资
14、金,分配预算到地区卫生部门,再由地方卫生局分配预算到医院和全科医生,免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机局分配预算到医院和全科医生,免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机构的经费构的经费95%(81%和和14%)来自政府拨款,)来自政府拨款,5%来自服务收费。来自服务收费。3.管理机构:卫生和社会保障部。管理机构:卫生和社会保障部。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1212 对英国医疗保险模式的评价对英国医疗保险模式的评价特点:特点:第一,医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第一,医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二,卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医
15、疗服务具第二,卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。有国家垄断性。第三,医疗服务覆盖面一般是本国全体公民,向公民直接提供免费或低第三,医疗服务覆盖面一般是本国全体公民,向公民直接提供免费或低收费的服务,体现医疗服务的公平分配与福利性。收费的服务,体现医疗服务的公平分配与福利性。第四,医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制第四,医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用;能有效地控制医疗总费用定基本不起调节作用;能有效地控制医疗总费用问题:医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力,医务人员工作积极性不高,医疗服务效率运
16、行缺少活力,医务人员工作积极性不高,医疗服务效率不高;医疗供需矛盾较大;不高;医疗供需矛盾较大;宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。上财政也对免费医疗不堪重负。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1313 六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19911991年梅杰政府年梅杰政府19971997年布莱尔政府年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”,购买服,购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院医院间竞争来提高效率。间竞争来提高效率。19931993
17、年,对年,对NHSNHS进行重组,将地区卫进行重组,将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并,保持初级和二级医疗服生局和家庭医疗服务机构合并,保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资;为解决效率问题扩大投资;为解决效率问题,对对NHSNHS进行大规模机构重组进行大规模机构重组,充实一级保健充实一级保健,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电小时医疗热线电话话,增加病人就医的选择性增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体并做出提高服务效率的具体承诺。承诺。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1414 20
18、082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变;病病人如与医生预约人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到将可能受到惩罚。惩罚。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1515(二)商业医疗保险(二)商业医疗保险 通过市场来筹集费用和提供服务,并对医疗保险机构、医疗通过市场来筹集费用和提供服务,并对医疗保
19、险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对营利性医疗供给、服务机构和医疗服务实行市场调节。政府对营利性医疗供给、服务价格干预很少。服务价格干预很少。(1 1)基本目标:)基本目标:高效率,作为经济发展的推动手段。高效率,作为经济发展的推动手段。(2 2)特征:)特征:强调自由选择,权利和义务的对等性,但是缺乏整体公平性。强调自由选择,权利和义务的对等性,但是缺乏整体公平性。私人医疗保险比较发达。私人医疗保险比较发达。(3 3)典型国家介绍)典型国家介绍美国:美国:1.1.医疗保险制度构成:医疗保险制度构成:“双轨制双轨制”私人医疗保险和社会医疗保险。私人医疗保险和社会医疗保险。l私人医
20、疗保险:私人医疗保险:“蓝盾蓝盾”“”“蓝十字蓝十字”。非营利性的医疗保险组织:健康。非营利性的医疗保险组织:健康维护组织和优先提供者组织。维护组织和优先提供者组织。健康维护组织:有自己的合作医院和开业医生,直接为投保者提供门诊、住健康维护组织:有自己的合作医院和开业医生,直接为投保者提供门诊、住院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务,所有费用由健院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务,所有费用由健康维护组织承担。(重视预防和健康教育及治疗效果和效率)康维护组织承担。(重视预防和健康教育及治疗效果和效率)定点服务计划:加入者只需多支付定点服务计划:加入者只需多支付10%-1
21、5%的保费与大约的保费与大约30%的医疗费,的医疗费,就可以在任何地点,寻找任何医生诊病。就可以在任何地点,寻找任何医生诊病。优先提供者组织:预付制的保险组织,通过与医院签订合同,向投保人提供优先提供者组织:预付制的保险组织,通过与医院签订合同,向投保人提供所需的优质服务,且价格优惠。所需的优质服务,且价格优惠。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1616 l社会医疗保险:医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保社会医疗保险:医疗保险、医疗补助和通过联邦所得税税制对私人医疗保险的隐含补贴。险的隐含补贴。辅助办法:针对老年人和残障者提供医疗照顾福利(辅助办法:针对老年人
22、和残障者提供医疗照顾福利(65岁以上,缴税岁以上,缴税10年年以上,全部住院费和大部分医药费);对低收入贫困家庭给予医疗资助补以上,全部住院费和大部分医药费);对低收入贫困家庭给予医疗资助补贴(贴(80%贫困者住院费)。贫困者住院费)。2.资金来源:投保人、国家和企业三方。资金来源:投保人、国家和企业三方。3.管理机构:美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理管理机构:美国联邦社会保障署是联邦政府专司社会保障管理的机构。的机构。健康和公共服务部健康和公共服务部 商业保险公司商业保险公司 美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。由于医疗市场的局限性和市场失美国医疗保险模式是自由市场性医疗保障。
23、由于医疗市场的局限性和市场失灵,其医疗服务提供的公平性较差,也造成卫生总费用失控。灵,其医疗服务提供的公平性较差,也造成卫生总费用失控。2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1717 商业医疗保险模式商业医疗保险模式(美国)美国)l商业医疗保险模式:商业医疗保险模式:l 将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营将医疗保险作为一种商品按市场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务,的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务,对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节,属营利性质。政府基本不干预或很少市场调节,属营利性质
24、。政府基本不干预或很少或以干预。或以干预。l主要代表:美国主要代表:美国2021/3/29 2021/3/29 星期一星期一1818 商业医疗保险模式商业医疗保险模式(美国)美国)l商业医疗保险模式商业医疗保险模式(市场医疗保险模式市场医疗保险模式)主要特征:主要特征:1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同3.3.医疗保险被视为特殊商品,通过市场机制来调节医疗保险被视为特殊商品,通过市场机制来调节4.4.除一些非营利的保险组织外,大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外,大多以营利为目的2021/3/29 2021/3/29 星期一星期
25、一1919 一、美国的医疗保险制度概况一、美国的医疗保险制度概况1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划(二)私人医疗保险(二)私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司(一)社会医疗保障(一)社会医疗保障美国公民,美国公民
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