医院“三甲”评审医保管理知识.docx

“三甲”评审医保管理知识
（一）医保病人住院就医流程
在医院新综合大楼门诊收款、挂号处购买就诊卡挂号T相关科室就诊T凭就诊卡、本人身份证（或户薄）、医保卡（或社保卡）到一楼住院处办理联网住院手续。
（二）城镇职工住院医保病人相关政策规定
1、参保人员患规定的特殊慢性病种，门诊医疗费用作为一次住院费用承担起付标准，三级医院为9元。若第二次住院，起付标准降低1元，第三次住院无起付标准。两次住院后，门诊慢性病无起付标准。
2、目前，潍坊市城镇职工门诊慢性病种增加到65种,其中尿毒症、器官移植、恶性肿瘤、真性红细胞增多症、心脏瓣膜置换抗凝治疗、艾滋病、骨髓异常增生综合症、原发性血小板减少性紫瘢，原发性血小板增多症、运动性神经元病、脑垂体瘤、嗜细胞瘤、精神病、血友病、骨髓移植术后抗排异、心脏移植术后抗排异、脊髓空洞症、肝移植术后的患者个人自负10%；其它病种个人自负20%,然后由统筹金支付。参加公务员医疗补助的，公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%。
3、一个医疗年度内，设立部分慢性病种最高支付限额：
3.1类风湿性关节炎、系统性硬化为30元；

3.2I、II型糖尿病、高血压III期（合并心、肾、脑、眼并发症）、脑出血、脑梗塞恢复期、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、精神病、冠心病（心、功能I级）、干燥综合征、慢性青光眼、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、癫痫、溃疡性结肠炎、过敏性紫瘢为42元；
3.3慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性肾功能衰竭、冠脉支架植入术后抗凝治疗、脊髓空洞症、肝硬化、银屑病、白瘢风、冠脉搭桥术后（限术后两年）、抑郁症（中、重度）、肾病综合征、风湿性心脏病（伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全）、颅内动脉支架植入术后（限术后两年）、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）、椎动脉支架植入术后（限术后两年）、锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）、结核性脑膜炎、淋巴结核、结核性腹膜炎、泌尿系结核为72元；丙型肝炎（限期一年）为420元。
3.4门诊慢性病申报、审批规定：对申报1、11型糖尿病、慢性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、慢性肺原性心脏病、支气管哮喘、高血压I期（合并心、肾、脑、眼并发症）、冠心病（心、功能I级）等特殊慢性病种的，患者应提供加盖公章的住院病历复印件或者两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、病情证明书（加盖公章）、一寸彩照等材料，由用人单位统一组织申报，社保经办机构每

季度定期组织体检认定；对其他病种，患者应提供医院加盖公章的住院病历复印件等材料，用人单位可随时申报，经办机构随时组织受理认定，对符合条件的发给《特殊慢性病门诊医疗证》，患者可选择1家慢性病定点医院和1家慢性病定点社区卫生服务机构就医，一个医疗年度内不得变更。市直单位职工及潍坊市劳动代理的参保人员可到市社保中心审批认定；其他县、市、区的由各自的县市区社保中心审批认定。
3.5糖尿病、脑梗塞、病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、慢性支气管炎、肺原性心脏病、支气管哮喘等七种慢性病，除医保规定明确单味或复方不予支付的饮片外，其余中药饮片可纳入支付范围。
3.6参保人员住院期间办理退休手续的，按退休人员身份享受医疗保险待遇。
3.7门诊紧急抢救死亡的，发生的门诊费用可作为一次住院医疗费用处理。
3.8在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生的住院医疗费用，首次住院起付标准分别为4元、5元、7元、9元，年度中第二次住院递减1元，第三次无起付标准，起付标准至基本统筹基金最高支付限额部分，统筹金对在职职工支付比例分别为96%、92%、90%、88%，对退休人员支付比例分别为98%、96%、95%、94%，其余费用由个人负

担。同时参加公务员补助的，由公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%。
参加大额医疗保险的，超过基本统筹金最高支付限额以上的，大额保险金支付90%。同时参加公务员补助的，由公务员医疗补助经费补助个人按比例负担部分的50%。
3.9参保人员需转市外住院治疗的，须经医疗机构提出转院理由，报社保中心审批，病情危急的，可由医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起两个工作日报社保中心补办审批手续。其住院费用符合潍坊市医保政策规定的，个人先自付5%，余下部分再按三级医院待遇标准执行。
参保人员因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医院住院的或在本人选择的异地定点医院住院，应在住院后两个工作日通知参保地社保经办机构备案。经核查情况属实的，住院费用个人先付10% （异地定点医院就诊无首付）,余下部分再按三级医院待遇标准执行。非急诊或未备案的，发生的费用统筹基金不予支付。
3.10参保人员申请异地定点医院，应由所在单位于每年3月上旬报参保地经办机构集中办理。在职职工应提供个人书面申请、身份证复印件、在外地工作证明文件原件及复印件等材料；退休人员应提供个人书面申请、身份证复印件、居住地公安机关出具的户籍证明或临时居住证明（期限为一年以上）等材料。

3.11 一个医疗年度内职工基本医疗保险统筹金最高支付10万元，大额医疗保险统筹基金最高支付40万元。
3.12参加公务员医疗补助单位符合生育条件的女职工生育医疗费用实行定额结算。
生育定额标准：剖宫产为40元，非剖宫产30元;企业单位参加医疗补助且符合生育条件的女职工，生育医疗费同样实行定额结算。定额标准：剖宫产为36元，非剖宫产30元。流产定额标准：怀孕70天以内流产为4元,71天至120天流产为6元，121天以上流产为8元。低于定额标准的，按实际发生额进行结算。
三、门诊特殊慢性病就诊流程
参保人员患特殊慢性病，必须到本人所选定的慢性病定点医院门诊就医。具体就诊流程如下：凭《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》（以下简称《医疗证》）到门诊二楼医保病案室领取本人的特殊慢性病专用病历袋，《医疗证》暂存门诊病案室一到二楼收款处购买就诊卡挂号一持专用病历袋到相关科室就诊T到收款处特殊慢性病结算窗联网结算。