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跟骨骨折钢板内固定治疗

　　【摘要】目的探索手术治疗跟骨骨折的效果及相关新问题。方法自2001至2004年共手术治疗各型跟骨骨折32例，男28例，女4例。伤因：坠落伤21例，车祸伤8例，其他伤3例。年龄19～50岁，平均岁。合并全身其他骨折13例。按EssexLopresti分型，Ⅰ型：舌形骨折4足；Ⅱ型：压缩骨折24足；Ⅲ型：严重粉碎骨折6足。均采用切开复位支持钢板内固定治疗，手术入路均为外侧“L”形扩大入路，术后不用石膏固定，2～3d后即行不负重功能锻炼，6～8周后逐渐负重锻炼。随访12～34个月，平均16个月。结果按Maryland足部评分系统评价，并以每足为基数，全组优良率91％，其中Ⅰ型骨折优良率为100％，Ⅱ型骨折优良率为96％，Ⅲ型骨折优良率为67％。有各种并发症包括：跟部增宽、距下关节炎2例，跟骨骨刺影响行走1例，手术切口皮缘坏死愈合不良1例，螺钉后退刺激皮肤不适1例等。结论恢复距下关节面及跟骰关节面平整，维持正常足弓形态和跟骨宽度是治疗的重点，恰当地选择手术指征、手术入路，正确地骨折复位和术后处理是治疗的关键，钢板内固定治疗跟骨骨折是一种较理想的方法。
　　【关键词】跟骨骨折；钢板内固定；手术治疗；疗效评检；并发症
　　跟骨骨折占整个跗骨骨折的60％～65％，占全身骨折的2％［1，2］，处理的好坏将显著影响经济和病残率。由于跟骨骨折所受暴力较大，骨折类型也复杂多样，常累及距下关节，临床治疗存在较大争论。跟骨骨折是否手术治疗，目前更多依据骨折累及关节面的程度、跟骨结节关节角和Gissane角改变情况而定。近十年来，跟骨骨折内固定材料发
　　基金项目：珠海市卫生局课题
　　展很快，钢板种类较多，所报道的疗效也不一致［3～12］。2001年1月至2004年6月我们收治跟骨骨折32例，采用支持钢板内固定治疗，取得满足疗效。
　　1临床资料
　　一般资料本组32例中男28例，女4例；年龄19～50岁，平均岁。伤因：坠落伤21例，车祸伤8例，其他伤3例。合并全身其他骨折13例，双侧骨折2例，共手术34足。术前常规X线检查跟骨侧位及轴位片，CT检查18例。骨折分类采用EssexLopresti分类法［3］，Ⅰ型舌形骨折4足，Ⅱ型压缩骨折24足，Ⅲ型严重粉碎骨折6足。侧位X线片测量Bhler′s角，其中－5°～－1°者5足，0°者8足，1°～5°者7足，6°～10°者9足，11°～15°者5足。均采用外侧手术入路切开复位钢板内固定，其中5例骨折行人工骨植骨。伤后至手术时间：3～7d30足，4例病人合并其他伤，延迟7～15d手术。
　　手术方法内固定材料均选用支持钢板内固定治疗。患者侧卧位，术侧肢体向上。采用跟骨外侧L形切口，按Eastwood所描述的［3］，即自外踝尖近端5cm处，于腓骨和跟腱之间，向下平行跟腱走行，至外踝尖下方～2cm处，弧形延伸到第5跖骨基底部。由于外侧扩大入路弧度大，可在暴露中将腓骨肌腱、腓肠神经和皮瓣一并掀向上方，完全暴露跟骨外侧方，便于骨折整复和神经肌腱的保护。加上无需过度牵拉，减少了术后皮肤边缘缺血坏死的概率。用丝线牵开皮瓣，显露跟骨外侧及距下关节，远侧达跟骰关节、分歧韧带，在腓骨肌腱深、浅面分离，探查距下关节面、Gissane角改变情况。由于骨折线常将跟骨前突和载距突骨折块分开，先将这部分复位，这样能显露包括载距突在内的跟骨内侧部分和包括后关节面和跟骨结节在内的外侧部分之间的关系。后关节面整复后可用克氏针由足跟底部穿入作临时固定，恢复跟骨的长度、宽度、Bhler′s角及Gissane角，并据骨折嵌插、翻转情况予以撬拨复位塌陷的关节面。少数需植骨填空支持，多数可在固定时用螺钉支撑，保证关节面平整。然后选择合适的钢板，预弯钢板和跟骨外侧面相服帖。钢板前垂直翼固定跟骨前部，上斜、中直和后垂直臂分别固定跟骨丘部、舌形骨块和结节部。固定载距突的螺钉应有10°左右的向心性倾斜［5］，长度约。活动距下关节检查固定的牢固度和活动度，冲洗创面，用或不用橡皮片引流，逐层缝合切口，加压包扎伤足。
　　术后处理及结果术后常规用抗生素，抬高患肢，不用外固定，不负重活动踝关节及足趾，2～3个月后据骨折愈合情况完全负重行走。本组34足术后X线检查，钢板、螺钉位置满足，骨折复位优良32足，2足复位改善稍差。无感染病例，跟部增宽、距下关节炎2例，跟骨骨刺影响行走1例，皮肤边缘坏死1例，1例伤口渗液1周，经换药后愈合。螺钉后退刺激皮肤不适1例，跟垫处疼痛3例但不影响功能。无内固定失败者。32例获得长期随访。按Maryland足部评分系统［6］评价，并以每足为基数，全组优良率91％，其中Ⅰ型骨折优良率为100％，Ⅱ型骨折优良率为96％，Ⅲ型骨折优良率为67％。
　　2讨论
　　跟骨骨折的损伤机制及手术入路选择跟骨为不规则的矩形体，前窄后宽，共有4个关节面，即前、中、后距下关节和跟骰关节。跟骨内密度不一，骨小梁排列非凡，后关节面上骨皮质负重量接近胫骨骨皮质，跟骨前、中部骨小梁相对稀疏，是血管进入髓腔的部分。跟骨借跗骨窦内坚强的距跟骨间韧带和内、外侧距跟韧带，以及其他附属韧带和距骨紧密相连。正常状态下，距下运动轴为偏心性，跟骨处于自然外翻位，距骨的前外侧突正好骑跨于跟骨的Gissane角上，跟骨的负重点位于下肢力线外侧。跟骨骨折多由轴向负荷所致，受力来自于剪切力和压缩力，从而产生两种基本的骨折线，此两种受力的结合产生各式各样的骨折，而表现在外侧方移位最明显［1～7］。
　　跟骨骨折的手术入路分内、外侧或二者联合应用，根据骨折类型不同，手术入路选择亦不同，各有其优点。但大多数学者认为扩大外侧入路较好，虽各学者采用的稍有差异，但大致类似于Eastwood［3］所描述的。报道的外侧钢板内固定疗效肯定，并且术中显露、整复距下关节比较轻易，钢板塑形操作简单，固定强度可靠［3～7，9～12］。姚作宾等［8］通过跟骨血供状况的探究，也认为跟骨内侧面和拇展肌之间除有血管、神经、肌腱外，此面的骨膜动脉网发出较多分支经血管孔至骨内，故在跟骨手术时宜用外侧入路，以减少损伤，本组结果也说明了外侧入路较好。
　　跟骨骨折的钢板固定复位技巧跟骨手术的目的在于整复距下、跟骰关节面，恢复跟骨体的长度、高度、宽度及Bhler′s角和Gissane角，以达到解剖复位，并给予可靠的固定。不同作者有各自经验［3～7，9，11］，俞光荣等［9］认为，应先行后关节面、距下关节、Bhler′s角和Gissane角复位，然后整复跟骨的长度、高度和宽度。我们的经验是先行大体整复。可采用跟骨横穿、纵穿克氏针牵拉复位作临时固定，以给后面安放钢板造成塑形固定的轮廓，然后逐一整复距下关节、跟骰关节面。Gissane角处骨折多为纵形、塌陷，甚至翻转，需小心撬拨、对合，直至恢复Gissane角至120°～145°，关节面平整。对于跟骨体增宽的恢复，关键在于抬高后关节面后，恰当用手法将外侧壁向内挤压复位，并纠正跟骨轴的外翻。跟骨体短缩的恢复，则通过向后向下牵引跟骨结节骨折块而复位。
　　术中由外侧向内钻入螺钉应非常小心，因为内侧血管、神经及肌腱紧贴跟骨内侧皮质，不宜过长，以免造成后期内侧“撞击综合征”［1～5］。对跟骨关节面复位后留下的骨间隙是否植骨意见不一。一些学者［3～5］认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨块起到支持功能，并可刺激骨折早期愈合。而另一些学者［7，8～10］则认为跟骨为网状多孔结构，血循环丰富，内固定只要对皮质区域达到较好对位，留下的小间隙无需植骨，而且植入的骨块不易稳定，可发生移位压迫神经和肌腱。我们认为留下的骨间隙大时，应植入自体或异体骨支撑，一般小间隙不必植骨，但要注重在放置钢板时调整螺钉予以支撑固定。载距突相连于跟骨内侧皮质骨中部，向上、内突出，其上面构成跟骨的中关节面，在支撑体重和应力的传递过程中有重要功能。因此载距突的复位和固定显得非常有意义，骨折块因三角韧带和骨间韧带的完整而保持稳定，固定螺钉的长度约［5，7］。对于跟骨前突骨折或跟骰关节脱位，则可用前垂直翼固定骰骨。
　　并发症关节内跟骨骨折的并发症可分为早期和后期并发症及手术或非手术治疗后并发症。其中早期并发症包括：肿胀、皮肤水泡、筋膜室综合征；后期并发症包括：肌腱、神经撞击征、骨折畸形愈合、关节炎、跟垫新问题；手术治疗的并发症包括：伤口裂开、感染、神经血管损伤、内固定物新问题［1～7，13］。故在整个治疗过程中均应随时注重各并发症的发生，因其中不少并发症直接影响着疗效，所以恰当地选择手术指征、手术入路，正确地复位骨折和术后处理是临床的关键。普通外侧切口整复跟骨骨折，由于皮下组织少，皮瓣牵拉后轻易引起皮肤坏死、感染。我们采用的是扩大外侧入路，加上术中分离皮瓣时仔细辨认，术后仅发生1例皮肤边缘坏死，经换药后愈合。
　　因植入物对皮肤、肌腱和神经刺激，导致疼痛或不适是手术治疗又一特有的并发症，多数情况下，内固定物对软组织刺激反应不大，偶感局部轻痛，并可触及到皮下内固定物，一般通过按摩、理疗等均可缓解。但亦有少数学者报道13％～18％的内固定物刺激肌腱、神经引起疼痛，需拔除内固定物以缓解症状，应引起注重［1，2，5～7，12］，本组出现1例，拔钢板即缓解。
　　在跟骨骨折后，创伤性关节炎可发生在距下关节和跟舟关节，未整复的距下关节或植入物穿入关节内均可导致后期的关节炎发生，然而即使解剖整复关节面，关节炎仍然可能因最初创伤导致的软骨损害而发生。Levy等［14］在一组病例探究中发现，不管治疗方式为何种，基于侧位X线上的Bhler′s角变化来猜测关节炎发生情况，结果显示最初损伤的严重度和关节炎发生密切相关，而和关节面整复是否平整并非完全相一致，对于植入物穿入关节内者应在负重和活动度练习前给予拔除。Schildhauer等［10］指出安放螺钉时应反复注重角度，以免插入关节内。本组仅发生明显距下关节炎2例，经保守治疗好转，我们认为良好的复位仍是预防创伤性关节炎的最佳方法。
　　跟骨骨折后，跟垫疼痛是第二个最常见并发症。被认为是因跟垫的非凡结构损伤所致，表现为足跟部有显著的疼痛，局部有触压痛、叩击痛，检查可发现足跟垫变薄、变软、移动性增加［1～2，12～14］。有关跟垫疼痛是否为跟垫损伤所致，目前仍然不十分清楚。Laffenetre等［12］报告在跟垫厚度和压缩性上，骨折组和对照组之间未发现显著区别。Levy等［14］对比评价了22例跟骨骨折病例，发现在脂肪垫血肿、纤维化、脂肪吸收上没有明显变化，认为跟垫疼痛不一定是跟垫损伤所致。对此，进一步的病因学探究尚待开展，治疗上主要采用橡皮圈或跟帽将其保护，使跟垫位于正常负重区，以免跟垫被挤压到外侧或不正确的位置，除有明确的原因外手术治疗一般不采用。跟骨骨折钢板内固定治疗