上海市民办学校办学许可证申领登记表.doc

附件：

上海市民办学校办学许可证
申领登记表
（ 区）

学校全称（章）：______________________

举办者（章）：________________________

申领日期： 年 月 日

许可证登记号：

填表说明
封面：
许可证登记号填写方法：
许可证登记号共为15位，第1位填写“1”，第2-3位填写“31”，第4-7位为所在区（县）代码：
黄浦区：0101 卢湾区：0103 徐汇区：0104 长宁区：0105
静安区：0106 普陀区：0107 闸北区：0108 虹口区：0109
杨浦区：0110 宝山区：0113 闵行区：0112 浦东新区：0115
嘉定区：0114 南汇区：0119 奉贤区：0120 松江区：0117
金山区：0116 青浦区：0118 崇明县：0230
第8位为学校类型代码：“2”为其他高等教育机构；“3”为普通高中或中等职业学校；“4”为普通初中或职业初中；“5”为小学；“6”为幼儿园；“7”为培训机构；“8”为其他。
第9-14位为学校排序。第15位为学校性质代码，“0”为举办者不要求取得合理回报，“1”为举办者要求取得合理回报。
例：黄浦区某不要求取得合理回报的民办普通高中办学许可证编号为：131-0101-3-0000010
表一：
1．“原办学许可证编号”指“教民**号”。
2．多个举办者时，按出资额自多至少，逐一填写，可附页；出资方式填写现金、实物、无形资产等，捐资办学者注明“捐赠”。
表四：
1.该表中填写的“教学点”指经区县以上教育行政部门批准设立的教学点。
2.教学点多于1个的学校，可将此页复印填写。
3.民办中小学、幼儿园不得设教学点。
表五：
“变更记载”指学校自建立以来所发生的各项变更。可变更的项目有：分立、合并、名称、层次、类别、董事、校院长、办学地址、法定代表人、章程、注册资金、是否要求合理回报等。
表一：民办学校及举办者基本情况表
学校情况
全 称

电话

地址、邮编

法定代表人

校长

建立年月

原办学许可证编号

注册资金（万元）

资产总值（万元）

批准机关

批准文号

*教学点数

举办者是否要求
取得合理回报

上年度年检结论

举办者情况
全 称

性质

常驻地址、邮编

注册地

出资额（万元）

出资方式

法定代表人

联系电话

现有办学条件
教职工总数（人）
专任（人）
兼任（人）
事业编制
教职工（人）
在校生（人）

财会人员（人）
采用何种会计制度
上年度办学结余（万元）

校园占地面积（亩）
教学行政用房建筑面积（万㎡）
房地产权利人

房地产权证号
（已抵押的注明抵押终止时间）
宗地（丘）面积
使用权来源
用途

教学仪器设备总值（万元）
所有权人

办学内容

*民办中小学、托幼园所、早教机构不得设立教学点，红色非学历不填写。
表二：学校主要成员基本情况表

董事会（理事会）成员
职务
姓名
性别
出生
年月
国籍
学历
任职经历（教育教学经历）

行 政 领 导

财会人员
职务
姓名
性别
出生
年月
国籍
学历
会计从业资格证书档案号码

表三：现任校长登记表

姓 名

性 别

年龄

学历

职称

教龄

国籍

政治面貌

身份证号

原工作单位

职务

主要工作经历
起讫年月
工作单位
担任职务
备注

现工作单位审核意见

（盖章）
年 月 日
决策机构聘任意见

（盖章）
年 月 日
核准机关意见

（盖章）
年 月 日

*表四：教学点登记表

名称

地址

邮编

电话

负责人

设立日期

批准机关及文号

办学规模

办学类型

校舍面积（M2）

房地产权利人

使用权来源

使用期限

办学内容

*民办中小学、托幼园所、早教机构不填写此表
表五：印鉴及变更记载

印

鉴
机构公章
机构财务专用章
机构发票专用章

日期
变更项目
变更前
变更后

表六：教育行政部门检查意见

检查项目
检查结论（若不合格请简要注明理由）
名 称

章 程

基本办学条件
办学场地

注册资金

办学规模

办学人员

教学仪器设备

办学内容

有无不良办学记录
（附简要说明）

是否予以换发

负责人：

经办人：

年 月 日

区县教育部门盖章：

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