肝癌射频消融术后影像评价ppt课件(1).pptx

浅谈肝癌射频消融术后浅谈肝癌射频消融术后影像评价影像评价肝肝癌癌射射频频消消融融治治疗疗（RFARFA）是是借借助助影影像像手手段段导导向向，通通过过热热效效应应引引起起肝肝癌癌组组织织凝凝固固性性坏死的一种治疗方法。坏死的一种治疗方法。北北美美放放射射学学会会于于19971997年年提提出出肿肿瘤瘤消消融融的的概概念念，将将其其分分为为化化学学消消融融、热热消消融融、冷冷冻冻消融。消融。RFARFA属于热消融。属于热消融。RFARFA治疗机制治疗机制1.1.高高温温使使靶靶区区的的肿肿瘤瘤组组织织发发生生凝凝固固性性坏坏死，直接杀灭肿瘤细胞。死，直接杀灭肿瘤细胞。2.2.高高温温影影响响肿肿瘤瘤细细胞胞质质膜膜的的相相变变及及流流动动性，从而影响细胞膜的各种功能。性，从而影响细胞膜的各种功能。3.3.高高温温增增加加肿肿瘤瘤细细胞胞内内溶溶酶酶体体酶酶的的活活性性，影影响响多多种种细细胞胞器器尤尤其其是是线线粒粒体体的的正正常常功功能。能。4.4.高高温温使使肿肿瘤瘤周周围围的的血血管管组组织织凝凝固固，形形成成反反应应带带，从从而而减减少少或或阻阻断断肿肿瘤瘤血血供供，防止肿瘤扩散。防止肿瘤扩散。5.5.在在肿肿瘤瘤细细胞胞发发生生凝凝固固性性坏坏死死过过程程中中，细细胞胞膜膜等等部部位位抗抗原原暴暴露露或或肿肿瘤瘤细细胞胞免免疫疫表表型型变变化化，可可刺刺激激机机体体产产生生特特异异性性抗抗体体，而而杀杀灭灭或或抑抑制制肿肿瘤瘤的的生生长长或或扩扩散散，即即所所谓的谓的“内源性疫苗内源性疫苗”作用。作用。RFARFA后肝组织病理演变后肝组织病理演变1.1.术术后后24h-48h24h-48h：表表现现为为三三个个不不同同的的区区域域：（1 1）中中央央坏坏死死区区表表现现为为肝肝细细胞胞的的分分离离和和组织的坏死。组织的坏死。（2 2）由由于于中中央央坏坏死死堵堵塞塞了了流流出出道道，移移行行区表现为肝窦内充血。区表现为肝窦内充血。（3 3）周周围围区区域域表表现现出出轻轻微微的的反反应应，主主要要为肝细胞水肿及肝窦充血。为肝细胞水肿及肝窦充血。3-10d3-10d：中中央央区区肿肿瘤瘤细细胞胞凝凝固固性性坏坏死死，移移行行区区及及周周围围区区域域局局部部粒粒细细胞胞浸浸润润，肝肝窦窦充充血血膨膨胀胀，并并可可见见肝肝细细胞胞再再生生及及肉肉芽芽组组织织的生成。的生成。10d-610d-6个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。个月，再生组织逐渐过渡为瘢痕组织。6 6个个月月后后，中中央央坏坏死死区区四四周周为为瘢瘢痕痕组组织织，瘢瘢痕组织四周又被正常肝组织包绕。痕组织四周又被正常肝组织包绕。RFARFA术后影像评价手段术后影像评价手段超声（超声（USUS）X X线计算机体层成像（线计算机体层成像（CTCT）磁共振成像（磁共振成像（MRIMRI）数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSADSA）核医学影像核医学影像RFARFA术后术后CTCT影像表现及评价影像表现及评价肝肝癌癌RFARFA后后CTCT扫扫描描显显示示消消融融区区低低密密度度，多多呈呈圆圆形形或或卵卵圆圆形形，也也可可表表现现为为不不规规则则形形（视视消消融融电电极极形形态态而而定定），并并随随着着时时间间逐逐渐渐缩缩小小甚甚至至完完全全消消失失。日日本本肝肝癌癌研研究究协协会会20092009年年修修订订的的肝肝癌癌治治疗疗后后疗疗效效评评价价指指南南 提提出出病病灶灶完完全全坏坏死死的的标标准准：原原病病灶灶于于增增强强CTCT的的动动脉脉期期和和延延迟迟期期呈呈无无残残存存低低密密度度表表现现，较较周周围围肝肝实实质质表表现现为为更更低低密密度度区区域域，并并且且无无残残存存低低密密度度区区需需要要覆覆盖盖术术前前CECTCECT延延迟迟期期扫扫描描显显示示的的低低密密度度区区，否否则则局局部部复复发发率率较高。较高。部部分分病病例例表表现现在在低低密密度度消消融融区区内内有有高高密密度度，这这是是由由于病灶出血或细胞明显脱水坏死所致。于病灶出血或细胞明显脱水坏死所致。RFARFA术后不均匀的凝固性坏死存在术后不均匀的凝固性坏死存在2 2种结构：种结构：（1 1）完完全全性性凝凝固固性性坏坏死死，CTCT平平扫扫表表现现为为低低密密度改变。度改变。（2 2）残残存存的的肿肿瘤瘤细细胞胞岛岛：与与未未经经治治疗疗的的肿肿瘤瘤细细胞胞不不一一样样，残残存存肿肿瘤瘤细细胞胞已已经经死死亡亡，CTCT平平扫扫为为在在低低密密度度消消融融区区内内出出现现高高密密度度影影，增增强强扫扫描描高高密密度度影影不不强强化化，这这种种现现象象在在术术后后即即刻刻检检查查最最明明显显，随随着着时时间间延延长长，最最终终发发展展为为凝凝固性坏死。固性坏死。RFARFA后后短短时时间间内内增增强强CTCT可可见见高高密密度度强强化化环环围围绕绕消消融融区区，此此环环与与热热刺刺激激、损损伤伤及及反反应应性性炎炎症症有有关关。此此环环是是正正常常组组织织的的对对热热损损伤伤的的生生理理性性反反应应还还是是由由残残余余富富血血供供肿瘤引起应仔细观察。肿瘤引起应仔细观察。（1 1）正正常常情情况况下下，生生理理性性反反应应的的强强化化环环厚厚度度比比较较均均匀匀，包包绕绕着着射射频频病病灶灶，在在门门脉脉期期及及延延迟迟期期常常常常呈呈稍稍高或等密度，一般持续高或等密度，一般持续1 1个月后消失。个月后消失。（2 2）残残存存或或复复发发的的肿肿瘤瘤组组织织常常表表现现为为不不规规则则的的病病灶灶边边缘缘局局部部增增强强，门门脉脉期期及及延延迟迟期期强强化化低低于于正正常常肝肝组组织强化。织强化。（3 3）RFARFA术术后后一一周周内内，CTCT增增强强扫扫描描尚尚能能不不能能准准确确地地分分辨残余瘤与炎症强化环。辨残余瘤与炎症强化环。RFARFA后后紧紧邻邻低低密密度度坏坏死死区区可可出出现现一一种种楔楔形形强强化化灶灶，是是术术中中医医源源性性肝肝动动脉脉-门门脉脉瘘瘘的的表表现，一般会在术后现，一般会在术后2-42-4个月间消失。个月间消失。消消融融区区域域与与正正常常组组织织之之间间的的界界面面模模糊糊提提示示复复发发，RFARFA术术后后肿肿瘤瘤复复发发的的形形态态具具有有多多样样性性，常常分分为为三三种种类类型型：环环周周型型、结结节节型型、结节并消融区增大型。结节并消融区增大型。CTCT灌灌注注：在在RFARFA后后，若若病病灶灶周周边边出出现现高高肝肝动动脉脉灌灌注注及及低低门门静静脉脉灌灌注注认认为为是是肿肿瘤瘤复复发发的表现。的表现。术前术前CTCT片片肝右前上段肝癌小结节肝右前上段肝癌小结节（如箭头所示）（如箭头所示）肝右后下段小肝癌肝右后下段小肝癌（如箭头所示）（如箭头所示）射频消融术后射频消融术后1 1个月复查个月复查右前上段见不规则斑右前上段见不规则斑片状低密度灶，边界片状低密度灶，边界清晰，增强扫描无强清晰，增强扫描无强化化凝固性坏死区凝固性坏死区（白色箭头所示白色箭头所示）消融灶周围见一动脉期消融灶周围见一动脉期明显强化结节灶，考虑明显强化结节灶，考虑仍有部分肿瘤组织存活仍有部分肿瘤组织存活改变（改变（红箭头所示红箭头所示）射射频频消消融融术术后后凝凝固固性性坏坏死死，无无残残留留或或复复发发征征象象RFARFA术后术后MRIMRI影像表现及评价影像表现及评价1.1.射射频频消消融融区区为为完完全全凝凝固固性性坏坏死死时时，在在T1T1加加权权相相上上呈呈等等或或高高信信号号改改变变，T2T2加加权权相相表表现现为为均均匀匀一一致致的的低低信信号号改改变变（T2WIT2WI相相上上的的低低信信号号与与肿肿瘤瘤组组织织热热损损伤伤后后的的脱脱水水反反应应有有关关），增增强强扫扫描描坏坏死死区区不不强强化化，坏坏死死区区体体积积随随着着时时间间逐渐缩小。逐渐缩小。2.2.通通过过动动物物实实验验证证明明，消消融融区区在在T1WIT1WI上上可可分分为为3 3个个区区域域：低低信信号号的的中中心心区区，较较广广泛泛的的高高信信号号中中间间区区及及低低信信号号的的周周边边区区。中中心心及及中中间间区区的的病病理理表表现现为为不不同同程程度度的的凝凝固固性性坏坏死死。周周边区早期表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。边区早期表现为肝窦的充血，晚期为纤维化。肝癌射频消融术后肝癌射频消融术后MRIMRI平扫平扫增强扫描消融灶无异常强化增强扫描消融灶无异常强化3.3.如如有有肿肿瘤瘤组组织织的的残残存存，在在T1WIT1WI上上呈呈不不均均匀匀的的等等低低混混杂杂信信号号，在在T2WIT2WI上上呈呈相相对对的的高高信信号号改改变变(在在低低信信号号的的凝凝固固性性坏坏死死区区对对比比下下容容易易发发现现)，增增强强扫扫描描出出现现肝肝癌癌组组织织的的典典型型强强化化特特征征改改变变（快快进进快快出）。出）。4.4.有有时时在在T2WIT2WI上上低低信信号号中中心心区区亦亦可可见见高高信信号号（接接近近水水的的信信号号），这这可可能能为为RFARFA后后局局部部区区域域内内存存在在少少量量液液化化性性坏坏死死或或胆胆汁汁瘤瘤。但但此此高高信信号号的的强强度度远远大大于于残残存存肿肿瘤瘤在在T2WIT2WI上上的的高高信信号号，但但大大面面积积的的高高信号可能会掩盖较小的残留或复发灶信号可能会掩盖较小的残留或复发灶肝癌肝癌RFARFA术后复查术后复查肝癌肝癌RFARFA术后残存肿瘤组织：术后残存肿瘤组织：T1T1低、低、T2T2压脂相高信号改变，增强压脂相高信号改变，增强扫描呈扫描呈“快进快出快进快出”强化改变。强化改变。（红箭头所示）（红箭头所示）RFARFA术后凝固性坏死灶：术后凝固性坏死灶：T1T1稍高、稍高、T2T2压脂相低信号压脂相低信号改变，增强扫描无强化改变，增强扫描无强化（如白箭头所示）（如白箭头所示）5.5.与与CTCT类类似似，MRIMRI上上的的强强化化灶灶同同样样需需要要和和出出血血及及炎炎性性水水肿肿反反应应所所致致的的增增强强环环鉴鉴别别，但但是是与与CTCT不不同同的的是是此此环环在在平平扫扫T1WIT1WI及及T2WIT2WI上上亦亦可可显显示示，在在T2T2压压脂脂相相呈呈高高信信号号改变，增强扫描强化特征与改变，增强扫描强化特征与CTCT一致。一致。6.6.局局部部复复发发时时，消消融融病病灶灶周周围围T2WIT2WI上上等等、高高信信号号，T1WIT1WI上上有有强强化化结结节节。当当消消融融病病灶周围不规则增厚，也需警惕复发可能。灶周围不规则增厚，也需警惕复发可能。DWIDWI：DWIDWI水水分分子子的的扩扩散散系系数数可可通通过过定定量量测测定定表表观观扩扩散散系系数数(apparent(apparent diffusion diffusion coeficientcoeficient，ADC)ADC)来来反反映映，ADCADC能能反反映映肿肿瘤瘤组组织织的的坏坏死死程程度度与与活活性性。活活性性肿肿瘤瘤组组织织具具有有完完整整的的细细胞胞膜膜抑抑制制水水分分子子的的扩扩散散运运动动，ADCADC值值降降低低；肿肿瘤瘤细细胞胞坏坏死死后后细细胞胞膜膜渗渗透透性性增增加加，促促进水分子扩散，进水分子扩散，ADCADC值升高值升高 。肝肝癌癌患患者者行行RFARFA术术后后DWIDWI表表现现，局局部部残残存存复复发发肿肿瘤瘤组组织织呈呈高高信信号号，ADCADC值值降降低低，消消融融坏坏死死组组织织呈呈低低信信号号，ADCADC值增高。值增高。但但是是，DWIDWI空空间间分分辨辨率率低低，不不利利于于对对RFARFA病病灶灶进进行行感感兴兴趣趣区区准准确确勾勾划划，这这将将阻阻碍碍DWIDWI在在RFARFA疗疗效效评评价价中中的的应用。应用。MRSMRS：MRSMRS是是一一种种功功能能显显像像方方式式，通通过过测测定定术术后后胆胆碱碱及及其其衍衍生生物物的的量量和和比比值值可可以以反反映映细细胞胞的的代代谢谢程程度度，以以此此推推断断肿肿瘤瘤术术后后有有无无复复发发、残残留留。肝肝癌癌患患者者中中，RFARFA后后胆胆碱碱复复合合物物绝绝对对值值及及胆胆碱碱脂脂质质值值均均显显著著降降低低，胆胆碱碱峰峰值值的的重重新新升升高高则则代代表表肿肿瘤瘤复复发。发。由由于于背背景景肝肝脏脏组组织织的的个个体体差差异异，使使得得MRSMRS的的测测定定变变得得困困难难，同同时时由由于于呼呼吸吸、心心跳跳等等生生理理运运动动降降低低了了图图像像的的质质量量，尤尤其其是是在在肝肝脏脏的的边边缘缘部部分分，少少量量的的肿肿瘤瘤代代谢谢产产物物较较难难检检测测，难难以以保保证证评评价价的的准准确确性。性。全剧终，谢谢观赏全剧终，谢谢观赏