ARB在糖尿病肾病的治疗与应用ppt课件.ppt

ARBARB治疗糖尿病肾病的研究治疗糖尿病肾病的研究进展和应用进展和应用糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病病理生理特征肾脏局部RAS激活与DN进展ARB在DN治疗中的应用全球糖尿病人数最多的3个国家中国糖尿病患病状况n19791980，15省市，40万人20岁以上，约1%(全部0.7%)n19941995，19省市，22万余人26岁以上，2.5%n1996年，11省市，3.8万30岁以上，3.21%糖尿病和高血压:ESRD最主要的病因（USA）开始透析病人的主要诊断糖尿病50.1%高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System.Annual data report.2000.病人数量预计95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量(千)糖尿病肾病患病率 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者早期肾病18.0%肾脏病变总计33.6%A.Y.T.Wu,N.C.T.Kong,F.A.de Leon,C.Y.Pan,et al.Diabetologia(2005)48:17-26临床蛋白尿18.81742.939.8MAUn=5,549020%40%60%患病率（%）亚洲中国MAPS:亚洲2型糖尿病高血压患者中蛋白尿患病率高n=2,130Kidney International(2006)69，2057-2063临床蛋白尿10124339MAUn=24,151020%40%60%患病率（%）全球亚洲DEMAND:2型糖尿病患者的MAU患病率高DNDN导致导致ESRDESRD速度高于糖尿病本身速度高于糖尿病本身增长速度！增长速度！1980-2000糖尿病患者增加45%ESRD中糖尿病肾病患者增加300%Jones CA,et al.Kidney Int 2005;67:1684-91DNDN发展至发展至ESRDESRD者者替代治替代治疗成功率成功率低低长期生存率期生存率低低生活生活质量量低低致残率致残率高高医医疗费用用高高糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病病理生理特征肾脏局部RAS激活与DN进展ARB在DN中的治疗中的应用Mogensen糖尿病肾病分期1期 肾小球高灌注和肥大2期 结构损害，GBM增厚3期 微量白蛋白尿4期 蛋白尿、高血压、GFR下降5期 终末期肾衰功能改变*糖尿病肾病的自然病程蛋白尿终末期肾病临床2型糖尿病结构改变血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过 肾小球基底膜增厚,系膜扩张,微血管改变+/-.DN早期肾小球基底膜改变早期糖尿病肾病肾小球改变晚期糖尿病肾病肾小球改变肾脏肥大与早期糖尿病肾病肾脏肥大与早期糖尿病肾病20世世纪初期初期 RayerRayer首先首先发现并描述糖尿病并描述糖尿病时肾脏肥肥大大1973年年 MogensenMogensen等明确提出等明确提出肾小球肥大和基底膜小球肥大和基底膜增厚是糖尿病早期特征性增厚是糖尿病早期特征性肾脏改改变1976年年 Seyer-Hansen 发现STZ诱导糖尿病大鼠糖尿病大鼠早期有早期有肾小管小管细胞肥大，并与后期小管胞肥大，并与后期小管细胞萎胞萎缩及及间质纤维化有关化有关1988年年 Schmitz A等等发现2型糖尿病与型糖尿病与1型糖尿病型糖尿病肾脏损害无本害无本质差异，早期均有差异，早期均有肾脏肥大肥大1998年，年，Baumgartl HJ等通等通过对1型型DM 8年随年随访证实：肾脏肥大是糖尿病最早期的器肥大是糖尿病最早期的器官改官改变,并并证实肾脏肥大是肥大是预示后期示后期肾功能功能减退的一个形减退的一个形态学指学指标肾脏肥大与早期糖尿病肾病肾脏肥大与早期糖尿病肾病肾脏肥大的形态学特征肾脏肥大的形态学特征肾脏体体积增大增大肾小球体小球体积增大（占增大（占10%10%）肾小管小管细胞肥大（占胞肥大（占90%90%）肾小球毛小球毛细血管血管扩张糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病病理生理特征肾脏局部RAS激活与DN进展ARB在DN治疗中的应用糖尿病肾病与肾局部糖尿病肾病与肾局部RASRAS状态状态 肾组织中中Ang水平大水平大约较循循环中高中高3-5倍倍肾间质中的中的ACE活力或活力或Ang 水平水平则可可较血中高血中高达达60-80倍倍,有的有的报告甚至达告甚至达800-1000倍倍极高极高浓度的度的Ang 在在间质中由局部中由局部产生生,并在并在肾脏局部功能局部功能调节上上处于十分重要的地位于十分重要的地位糖尿病糖尿病时又有众多机制使又有众多机制使肾脏局部局部RAS特特别兴奋,进而在而在DN发病中起到重要作用病中起到重要作用肾脏肥大系膜细胞肥大足突细胞肥大小管细胞肥大成纤维细胞肥大ECM足突扩张细胞数ECM 细胞萎缩ECM 蛋白尿肾脏纤维化肾脏肥大与肾脏纤维化糖尿病肾病流行病学糖尿病肾病病理生理特征肾脏局部RAS激活与DN进展ARB在DN治疗中的应用糖尿病肾病预防糖尿病肾病预防一一级预防防二二级预防防三三级预防防严格控制血糖严格控制血压特别是使用ACEI、ARB、戒烟降压、降血脂、降低尿微量白蛋白排泄、抗氧化剂、低蛋白饮食透析、肾移植、胰岛移植Pylypchuk G,et al.Can Farn Physician 2000;46:636-42Valentino VA et al.Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球内压 扩张出球小动脉入球小动脉AII拮抗剂对肾脏出入球小动脉的调整作用安博维对外源性AngII抑制作用更强更持久对外源性AngII的收缩压反应(%)与安慰剂相比*p0.01;p0.05；与其他ARB相比 p-50-50 to-20发生ESRD的相关危险性尿蛋白：尿肌酐(UP:Cr)的变化比例(治疗6个月后)，1.02.04.0-20 to+25-25 to 100100美托洛尔50-200mg/d雷米普利2.5-10mg/d氨氯地平5-10mg/d随机、对照研究n=1,094降低蛋白尿，降低降低蛋白尿，降低ESRDESRD发生率发生率 Early stage Late stage Terminal stageSeverity of renal diseaseIRMA 2MARVALIDNTRENAAL Microalbuminuria Macroalbuminuria ESRD CV morbidity and mortalityPreventionProtectionBenedictStudyNormoalbuminuriaRAS阻断剂延缓DN进展的循证医学证据29IRMA2:IRMA2:安博维安博维300mg300mg显著降低患显著降低患者发生糖尿病肾病的危险性者发生糖尿病肾病的危险性Parving H-H,et al.N Engl J Med2001;345:870-878.0510152003612182224随访时间(月)患者比例(%)对照组安博维 150 mg安博维 300 mgRRR 70%P0.0015.2%9.7%14.9%70%Steen Andersen,et al.Diabetes Care.2003;26:3296-3302.UAE 变化(%)安博维 150 mg对照组安博维 300 mg-75-55-35-15-5525369121518212424+10月P0.0124+1:24+1:安博维安博维300mg300mg更持久更持久降低尿白蛋白排泄率降低尿白蛋白排泄率安博维300mg显著降低T2DN高血压患者血压和微量白蛋白尿 多中心、前瞻性、开放研究N=16600观察时间3月安博维300mg或安博维300mg+HCTZ12.5mgBramlage P,et al.Curr Med Res Opin 2004;20(10):1625-31安博维300mg对显著降低血压和微量白蛋白尿随访1年DN 802NDN 855使用安博维300mg作为基础治疗De Alvaro F,et al.Kidney Int 2005;93:s29-34安博维安博维300mg300mg显著降低患者显著降低患者UAERUAER（高血压组）（高血压组）Placebo n=118Irb 300mg n=123*P0.05 vs placebo*安博维300mg同样可有效降低正常血压组患者的UAER水平（非高血压组）*P0.05 vs placeboPlacebo n=48Irb 300mg n=39*总总 结（一）结（一）糖尿病糖尿病肾病是病是严重威重威胁糖尿病患者糖尿病患者预后的并后的并发症症肾脏肥大及肥大及GBM增厚是糖尿病早期增厚是糖尿病早期肾脏特征性改特征性改变，微量白蛋白尿是微量白蛋白尿是DN最早期的最早期的临床表床表现，也是，也是预测糖尿病患者糖尿病患者预后的重要指后的重要指标和危和危险因素因素高血高血压对糖尿病患者蛋白尿形成和糖尿病患者蛋白尿形成和肾脏预后有重要后有重要影响影响总总 结（二）结（二）肾脏局部局部RAS激活与激活与DN进展有密切关系展有密切关系早期阻断早期阻断肾内内RAS可以抑制或延可以抑制或延缓糖尿病性糖尿病性肾脏损害害,减少减少ESRD的的发生生ARB已已经循循证医学医学证明是明是预防和治防和治疗2型糖尿型糖尿病病肾病的首病的首选药物物,其中安博其中安博维300mg对早期早期晚期糖尿病晚期糖尿病肾病均有明确病均有明确证据据,是是SFDA批准治批准治疗该疾病的唯一抗高血疾病的唯一抗高血压药物物