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前哨淋巴结活检术

前哨淋巴结活检术是对乳腺癌临床治疗一种全新的突破，相比较扩大根治型手术而言，前哨淋巴结活检术是比较保守的治疗方法，它的好处在于减少手术创伤，减少复发率，减少临床后遗症。前哨淋巴结是由Gabanus在1976年首先定义的，实验研究表明前哨淋巴结是肿瘤转移的第一站，然后再向下一站的淋巴结集群转移。前哨淋巴结与次转移的下一站淋巴结集群有高度的正相关联性。可靠的实验数据表明当前哨淋巴结有肿瘤转移时，次转移的下一站淋巴结集群毫无例外的都有转移现象，这一研究具有非常高的可靠性。 

目前探测前哨淋巴结并进行定位有两种方法，这两种方法具有互补性，如果合起来用，其准确率几乎可达到100%。第一种方法：是在肿瘤周围注射放射性同位素胶体药物来标定前哨淋巴结，通过伽玛探测系统来定位前哨淋巴结;第二种方法：是用注射蓝色染料来标记前哨淋巴结，手术医生通过肉眼观测前哨淋巴结具有紧固的病理性结节状态，同时又有蓝染特征来定位前哨淋巴结。
现在我们通过一个乳腺癌病例来演示一个标准前哨淋巴结活检术的全过程。这是一个52岁的妇女，经过B超等确诊患有右侧乳腺癌，肿块大小约12mm，现在我们开始进行前哨淋巴结活检术。

第一步：准备好放射性同位素药物。药物的全名叫99Tc硫化锑胶体，这种药物由两部分组成：99Tc是半衰期为6小时的同位素标定物，硫化锑胶体是标定物的载体，两者合成具有放射性的胶体颗粒。实验表明目前临床所使用的这种胶体化合物的分子量最适合淋巴引流及筛滤过程。临床应用证明这一种药物具有很多优点，在操作时只需要注射极少量的药物，同时在人体内滞留的时间不长，比较容易标定放射活度，药物的制作需要受过专业培训的具有丰富经验的药理师来完成。药理师制作出来的母液平均分配到4个注射器里，母液的放射性活度需要在核医学科测量好，同时检测放射性同位素胶体药物的ph值，以上工作完成以后进行下一个操作。
 第二步：环肿瘤周围四等分点注射放射性药物。首先可以用触诊的方法来确定肿瘤的位置，也可以放一个别针在体表，通过拍片子来确定肿瘤的方位，然后注射放射性药物。因为药物
的放射性非常弱，因此，从制作到注射的整个过程遵循一般性药物的操作原则，操作者不需要特殊的防护。同样，对病人也没有任何损害。需要特别强调的是注射放射性药物的过程是一个特别重要的步骤。前哨淋巴结探测的准确率主要取决于这个步骤。

第三步：进行闪烁照相并拍片。这一步的目的是通过连续闪烁照相来跟踪99Tc胶体颗粒在淋巴引流的生理学过程，有助于医生选择最佳的手术时机，其次通过片子可以找到前哨淋巴结在体表的投影位置并做好标记，这对于指导医生手术是很有好处的。简单地说，这个过程就是一个静态的闪烁照相拍片，然后做好前哨淋巴结在体表的标记。这个步骤对于没有经验的医生是很有帮助的，当然，对于具有丰富前哨淋巴结活检术经验的医生而言，这个过程也不是必须的，可以针对不同的病人有选择性的操作。下面我们要用到探测仪器了。现让我们来介绍一下这种设备。这个设备的名字叫EUROPROBE 伽玛手术探针系统—前哨淋巴结定位系统。这是最新一代的型号，它的探头由最专业的工程专业人员设计制造，配备了最新版的操作软件，不管你选哪一种探头，它都会自动调零。各种探头是根据临床需要而设计的，其中最常用的是小探头和大探头两种，小探头是CdTe半导体探头，探头直径11mm，探测放射线能量级别范围是10Kev ~100Kev左右，超出这个能量范围的就要用大探头探测。大探头是IsI闪烁晶体探头，探头直径16mm，探测放射线能量级别范围是100Kev~1Mev。 根据你所选用的放射性同位素药物的种类不同来选择适合的探头，这在仪器的说明书当中都有指导你选择合适探头的方法。如果你选择的药物是99Tc放射性同位素胶体，那么原则上两种探头都可以用，主要看手术医生侧重于哪一方面，是侧重于探头的灵敏度还是空间分辨率。一般而言，原发病灶的肿块越大，则淋巴结的放射性浓聚越高。
第四步：进行保乳切除术。在手术前先注射2ml的蓝色染料在瘤体内，轻揉2~3分钟后，使染料充分吸收再开始进行手术。注射染料对手术丝毫没有影响，切除时肿瘤周边放多少范围已经在术前讨论得到确认。肿瘤摘除后在外侧继续延长切口，切开腋窝筋膜，在深处寻找已经蓝染的前哨淋巴结。用探头探测它，有很大的计数率，表明蓝染的前哨淋巴结具有很高的放射性浓聚，摘除它后再在离体情况下进行探测，与原位探测计数率几乎相差无几。可以肯定这个放射性浓聚的热点百分之百是前哨淋巴结，摘除后再对解剖区域整体进行探测一遍，
一是检测一下本底计数率，应该是非常小的。二是防止遗漏第二个前哨淋巴结。

第五步：对摘下来的前哨淋巴结进行病理切片分析。首先进行快速冰冻切片，这个结果是很快要报告给手术医生的，当然这种方法存在假阴性率，应该说接下来最好要做两种病理学检查，一个是苏木精—伊红染色，再一个是免疫组化，可以发现微小转移灶，提高诊断的准确率，这是很有必要而且是对病人极度负责的措施。那么好了，这样一个标准的前哨淋巴结活检术已经完成了。
这是一个典型的乳腺癌前哨淋巴结活检术病例，在临床具有普遍的意义。从我们积累的几千例病例来看，蓝然方法具有很大的局限性，我们发现经常会有蓝染点很小和着色很弱的现象，如果手术医生的经验不丰富或者解剖不充分的话，就会造成很高的错误诊断率，这是一种人为误差。而用同位素标定检测法可以避免肉眼观测所带来的人为误差，具有很高的准确性，也因此从我们的经验来看，两种方法结合起来运用具有很好的互补性。蓝染方法有助于同位素标定法定位前哨淋巴结的准确程度。因此我们建议对于肿瘤原发灶在15mm~20mm以下的早期乳腺癌患者，在他们的完整治疗方案中，前哨淋巴结活检术应该是一个标准的手术方案之一，对每一个早期乳腺癌患者应当实施。从临床统计结果来看，用放射性同位素标定前哨淋巴结活检术准确率可以达到90%以上，误差率小于8%，如果两种方法配合使用，则准确率开以达到100%，误差率小于2%。如果再进行免疫组化病理学检查，则误诊率几乎可以降为零。
对于早期乳腺癌病人进行前哨淋巴结活检术可以避免80%以上的早期患者行乳腺癌根治手术，从而避免了早期病人在传统方法上一律行扩大根治术所产生的并发症，而且没有增加腋窝的局部复发率及整体死亡率，目前也没有发现其他的不良后果，提高了早期乳腺癌患者术后的生活质量。