咳嗽的药物治疗和药物.doc

咳嗽的药物治疗（一） 
咳嗽的治疗分对因治疗和对症治疗。
        1 对因治疗
        1.1 急性咳嗽 ： 常见的病因为普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作及支气管哮喘(简称哮喘)等。其中最常见的病因为普通感冒，普通感冒的治疗是以对症治疗为主,一般无需用抗菌药物，常用药物有减充血剂、退热药物、抗过敏药及止咳药物。
        1.2 亚急性咳嗽常见的病因的为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
        1.2.1 感冒后咳嗽 当感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽。由于感冒后咳嗽发生在感冒症状消失后，因此感冒后咳嗽与病毒感染本身无直接关系，而可能是由于感染引起的气道非特异性炎症，气道上皮损伤脱落，上皮下感觉神经暴露，粘膜充血水肿，炎性细胞浸润和炎性介质释放，从而刺激咳嗽感受器。患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3～8周时间，甚至更长时间。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。
        1.2.2 细菌性鼻窦炎 抗菌药物是治疗急性细菌性鼻窦炎的主要药物，效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
        1.2.3 支气管哮喘 哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的慢性气道炎症。这种气道炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）凌晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受阻，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗以吸入β2受体激动剂或口服氨茶碱能短暂缓解咳嗽，但最有效的治疗还是糖皮质激素。
        1.3 慢性咳嗽 ：慢性咳嗽的诊断，依据《咳嗽诊断和治疗指南》定义，咳嗽为主要或惟一症状，咳嗽的时间大于或等于8周，胸部X线检查无异常。慢性咳嗽涉及多种病因，不同的种族、地域、生活习惯导致病因分布存在差别。常见的病因为咳嗽变异型哮喘、鼻后滴流综合征、胃-食管反流综合征 、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性支气管炎、支气管内膜结核、变应性咳嗽及心理性咳嗽等。
        1.3.1 咳嗽变异型哮喘 又名咳嗽型哮喘，隐匿型哮喘或过敏性咳嗽，是哮喘的一种潜在形式，此类哮喘是早期支气管哮喘的一种临床类型。对于无明显诱因咳嗽2个月以上，肺部无阳性体征，各项实验室检查
正常，经抗生素治疗无效，而应用糖皮质激素等药物有效者，应高度警惕本病可能。临床表现为咳嗽常发生于夜间及清晨，多为刺激性干咳，通常比较剧烈，有气道高反应性。治疗以激素吸入加β受体激动剂即可，很少需要口服糖皮质激素治疗，治疗时间不少于6～8周，以希望完全控制其症状和阻断其发展成典型哮喘。 
        1.3.2 鼻后滴流综合征 临床表现为发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。有鼻炎、鼻窦炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史，检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。治疗首选第一代抗组胺剂如扑尔敏和减充血剂如盐酸伪麻黄碱。 
        1.3.3 胃-食管反流综合征发病机制与食管-气管神经反射诱发气道神经源性炎症有关。临床表现为有明显的进食相关的咳嗽，胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。治疗包括调整生活方式如减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。药物常用制酸药、促胃动力药、抗幽门螺杆菌药。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2～4周方显疗效。 少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。
        1.3.4 嗜酸粒细胞性支气管炎 主要症状为慢性刺激性咳嗽，一般为白天或夜间干咳，偶尔咳少许黏痰。痰中嗜酸细胞比例>3％，通常在10％～15％之间。治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗。
        1.3.5 慢性支气管炎 ：咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少3个月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。抗菌药物是治疗慢性支气管炎的主要药物。
        1.3.6 支气管内膜结核：多数合并肺内结核，也有不少患者仅表现单纯性支气管内膜结核，其主要症状为慢性咳嗽，可伴有低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段。治疗以抗结核药物为主。
        1.3.7 变应性咳嗽：1992年日本学者Fujimura等首次提出变应性咳嗽的概念，主要指那些对支气管舒张剂效果不佳的干咳患者。主要临床为多刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间咳嗽，为冷空气、灰尘环境、刺激性气体、说话、大笑等诱发或加重，常伴有咽喉发痒。治疗以抗组胺药物为主。
        1.3.8 心理性咳嗽若全部检查结果均阴性,特异性治疗均无效,可以诊断为特发性咳嗽，可能由心理因素引起。小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占3％～10％。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法，可以短期应用止咳药物辅助治疗。对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗，适当应用抗焦虑药物。
        2 对症治疗
        2.1 依赖性镇咳药
        2.1.1 可待因：直接抑制延脑中枢，止咳作用强而迅速，同时亦有镇痛和镇静作用。可用于各种原因所致的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳。口服或皮下注射，每次15～30mg，每天量可为30～90mg。
        2.1.2 福尔可定：作用与可待因相似，但成瘾性较之为弱。口服每次5～10mg。 
        2.2 非依赖性镇咳药：
        2.2.1 右美沙芬：为吗啡类左吗喃甲基醚的右旋异构体、通过抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用。主要用于干咳，适用于感冒、急性或慢性支气管炎、支气管哮喘、咽喉炎、肺结核以及其他上呼吸道感染时的咳嗽。多种非处方性复方镇咳药物均含有本品。口服每次15～30mg，每天3～4次。口服吸收良好，服药10～30分钟起效。
        2.2.2 喷托维林：国内使用较久的镇咳药，作用强度为可待因的1/3，同时具有抗惊厥和解痉作用。青光眼及心功能不全者应慎用。口服每次25mg，每天3次。
        2.2.3 右啡烷：右美沙芬的代谢产物，患者的耐受性好。 
        2.3 外周性镇咳药　也称为末梢镇咳药，通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经以及效应器中某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂：
        2.3.1 苯丙派林（benproperine）：非麻醉性镇咳药，作用为可待因的2～4倍。可抑制外周传入神经，亦可抑制咳嗽中枢。口服每次20～40mg，每天3次。
        2.3.2 莫吉司坦（moguistenine）：非麻醉性镇咳药，作用较强。口服每次100mg，每天3次。
        2.3.3 那可丁（narcodine）：为阿片所含的异琳类生物碱，作用与可待因相当。口服每次15～30mg，每天3～4次。
      咳嗽的药物治疗（二）
近20年来,针对咳嗽病因的特异性治疗取得了较大进展,同时非特异性镇咳药的研究也在不断深入。
  （1）咳嗽的特异性治疗  引起咳嗽反射的机制比较复杂,涉及多个不同的解剖部位,因而治疗咳嗽,特别是慢性咳嗽,明确病因是治疗成功的关键因素。研究资料显示,针对病因的特异性咳嗽治疗的成功率达84%~98%。
急性咳嗽最常见的病因为普通感冒,如不治疗,在感冒最初2天大概80%以上病人会发生咳嗽。这类患者采用第1代抗组胺药联合减充血剂治疗效果较好。咳嗽明显者加用中枢性镇咳药可缓解症状。而慢性咳嗽由于病因众多,而且常常交叉(存在3种以上病因者达42%以上),既可由明显的器质性病变如慢性阻塞性肺病、肺癌、肺结核等引起,也可能病因比较隐匿,最常为鼻后滴流综合征(PNDS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、胃食管反流综合征(GERD)和嗜酸细胞性支气管炎(EB),还可能是某些药物(如血管紧张素转换酶抑制剂)的不良反应。对于这一类型的咳嗽,临床医师应根据患者的病史、临床表现和相关检查结果进行综合诊断,并据此采取针对性的药物治疗,如PNDS采用第1代抗组胺药联合减充血剂治疗,GERD采用调整生活方式及使用制酸药和胃动力药等。
CVA和EB患者虽然均需要应用糖皮质激素,但EB患者无气道高反应性。CVA的治疗原则与支气管哮喘相同,可吸入β2受体激动剂,口服茶碱控释制剂或β2受体激动剂。吸入或口服肾上腺皮质激素可有效地改善咳嗽变异性哮喘的症状,并有可能阻止其日后发展成典型的哮喘。CVA还可采用异丙托溴胺雾化吸入治疗。治疗时间不少于6~8周。EB患者仅对糖皮质激素治疗反应良好,而支气管扩张剂如β受体激动剂治疗无效,可吸入二丙酸倍氯米松(500~1000 μg/日)等,持续应用4周以上,初始治疗可联用泼尼松口服每天10~20 mg,持续3~7 天。  在特异性治疗中,还需要注意的是,第2代无镇静作用的抗组胺药和第1代抗组胺药在治疗咳嗽时并不同等有效。普通感冒引起的咳嗽以及一些非过敏性原因引起的PNDS并非由组胺介导,选用第2代抗组胺药治疗很可能无效。与第2代抗组胺药不同,第1代抗组胺药可以通过血脑屏障,除阻断组胺外还可具有抗胆碱能作用,这种神经药理学作用可能是其镇咳的独特原因。在采用抗组胺药进行治疗时有必要对咳嗽的病因进行甄别。
（2）咳嗽的非特异性治疗
针对病因的特异性治疗具有高效性,但一些剧烈频繁的咳嗽还需要同时采用非特异性镇咳治疗。
根据药理作用机制不同,镇咳药主要分为中枢性和外周性两大类。中枢性镇咳药根据是否有成瘾性和麻醉作用又可分为依赖性和非依赖性镇咳药。前者为吗啡类生物碱及其衍生物如可待因,作用于中枢μ阿片肽受体,具有十分明显的镇咳作用,然而在有效剂量下具有成瘾性、呼吸抑制和恶心等明显的不良反应,因而临床应用受限。非依赖性中枢镇咳药多为人工合成的镇咳药,临床应用十分广泛。右美沙芬为目前应用最多的非依赖性中枢镇咳药之一,属吗啡南类非依赖性中枢镇咳药,它作用于中枢及外周的Sigma受体,镇咳作用与可待因相似或较强,但无镇痛或催眠作用,治疗量对呼吸中枢无抑制作用,不产生依赖性和耐受性。1988年世界卫生组织(WHO)认为右美沙芬是取代可待因的一种安全性较高的镇咳药。1998年美国胸科医师学会(ACCP)颁布的咳嗽指南指出,右美沙芬是具有Ⅰ级证据的有效的镇咳药。
外周性镇咳药也称为末梢镇咳药,通过抑制咳嗽反射弧中的感受器、传入神经以及效应器中某一环节而起到镇咳作用。这类药物包括局部麻醉药和黏膜防护剂。如局麻药利多卡因能够抑制咳嗽冲动的传导,但同时也会抑制正常的保护性反射,导致支气管收缩,因此应谨慎使用。
咳嗽的药物：
（1）镇咳药：中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬、喷托维林。外周性镇咳药：苯佐那酯。兼具中枢外周作用：苯丙哌林
（2） 祛痰药：恶心性祛痰药：氯化铵。黏痰溶解药：乙酰半胱氨酸、氨溴索、羧甲司坦、溴己新