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前路病灶清除椎间植骨融合治疗胸腰椎结核
【摘要】 目的 探讨胸腰椎结核并椎旁脓肿外科治疗的适应证、手术时机、手术方法及术后康复指导方法，并对其疗效进行观察。方法 对17 例胸腰椎结核患者(12 例合并椎旁脓肿，5 例合并有肺结核)经严格正规抗痨治疗4周，患者中毒症状改善后，于椎旁脓肿较多的一侧作侧前路切口行病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术。其中行“K”钢板内固定术6 例，无内固定11 例。行内固定患者术后4周腰围保护下下床活动，未行内固定患者术后绝对卧床3个月，正规服用抗痨药物6～8个月。结果 所有病例均进行了随访，病人椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无复发。肺结核均钙化吸收，恢复正常工作及生活。结论 胸腰椎结核并椎旁脓肿均应行手术治疗，但要严格掌握手术时机及方法，是否行内固定要看结核侵及椎体数、患者经济状况及术者手术熟练程度而定。
【关键词】 病灶清除；胸腰椎；结核
近年来，结核病的发病率有明显的上升趋势。除肺结核外，在骨与关节结核中，脊柱结核发病率最高，约占所有骨与关节结核的50％［1］。对脊柱外科医师来说，治疗脊柱结核是一个严重的挑战，特别对一个基层骨科医师来说由于受条件、技术水平及患者的经济状况等因素的限制，治疗尤为棘手。鉴此，自1997年2月至2005年4月，我们在临床上根据实际情况经侧前路切口行结核病灶清除、自体髂骨或肋骨椎间植骨融合，脊柱内固定或不行内固定治疗胸腰椎结核17 例，现报告如下。
1 资料和方法
　一般资料 本组共17 例，男6 例，女11 例；年龄22～54 岁，平均41 岁。患者除有结核病的体形消瘦、午后潮热及盗汗等症状外，均有腰背痛或下腹部包块。所有患者均经X线摄片、CT或MRI扫描、B超等检查诊断为胸腰椎结核。X线片示椎体严重破坏或塌陷、椎旁寒性脓肿形成、后凸或侧凸畸形。其中胸椎结核2 例，胸腰椎结核10 例，腰椎结核5 例，平均受累椎体数为3个。术前平均脊柱后凸畸形角度23°±11°。胸腰椎结核并椎旁脓肿12 例，胸腰椎结核并椎旁脓肿合并有肺结核5 例。术前血沉36～138 mm/h，平均78 mm/h。单纯行侧前路病灶清除自体髂骨或肋骨椎间植骨融合术11 例，同时一期行“K”钢板内固定6 例。本组病例无瘫痪患者。
　治疗方法
　术前准备 术前正规抗结核治疗4周，常规行胸部平片、胸腰椎正侧位片、以结核椎为中心的上下椎的CT、胸腰椎MRI、血沉、B超及肝肾功能等常规检查。全面分析病人的全身状况和肺结核活动情况、椎旁脓肿大小及侵及范围。动态观测血沉变化。抗结核为四联用药，为雷米封、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及利福平。患者中毒症状、食欲明显好转，血沉降至50～70 mm/h或有持续下降时即可接受手术。对全身状况差的患者予以对症和支持治疗。
　手术方法 气管插管全麻，常规左侧入路，有脓肿、骨质破坏者则从病变侧进入，病变累及双侧者从脓肿较大、骨质破坏严重的一侧进入。胸椎结核采用经胸膜外或胸腔入路，胸腰段及腰椎结核采用肾切口或低位肾切口。完成切口暴露后，一般不必刻意解剖神经、血管及重要脏器，从椎旁脓肿内进入病椎最为安全。将椎旁脓液、脓腔壁、炎性肉芽组织、死骨、干酪样物质、病变侵及的椎间盘组织等彻底清除。用刮匙或骨刀将病椎清除到对侧，向后一直到达硬脊膜，可直视下行椎管减压至椎管内无明显压迫时可见硬脊膜搏动。向对侧一直到对侧脓腔，负压吸引器头接粗导尿管，送至对侧脓腔吸除脓液，可用各不同弯度刮匙伸入对侧，刮除对侧脓腔内坏死组织。术中不断用冰盐水反复冲洗。沿病椎向上、下椎扩大创口，注意横过椎体的节段性血管，我们一般用两把Cobb剥离器压住血管束远近两端，电凝烧灼后电刀切断。不必结扎，剥离椎旁软组织时一定要紧贴骨膜进行操作，以防副损伤。病变累及2个椎体时，病灶清除即完成。如累及3个以上椎体时均可按上述方法进行病灶清除，但当行全椎体切除时，注意神经根的损伤。创口反复用双氧水及冰生理盐水冲洗，于病变椎间及脓壁内置入3 g链霉素粉。用椎体撑开器撑开椎间隙，尽量纠正脊柱的后凸侧凸畸形，测量缺损的椎间高度，用肋骨或髂骨植入。条件允许时于病椎上下椎体上“K”钢板固定，术后病灶区内放引流管引流，经胸腔入路者放胸腔闭塞引流，一般术后3～4 d均可拨除。
　术后康复指导 术后常规行平卧位，观察患者生命体征及引流量。引流管于术后2～4 d拨除。视患者腹胀情况于术后第1天或第2天行抗痨化疗。拨除引流管后，开始行双下肢直腿抬高、扩胸等锻炼。术后10 d拆线并复查病椎正侧位X线片或MRI。出院指导：a)规律、全程、适量、联合用服用抗痨化疗药物6～8个月；b)出院后1个月内每周复查肝功能及血沉，如肝功能有异常须对症处理。1个月后每月复查1次；c)每月复查1次胸片及病椎正侧位片，以了解结核的转归及植骨块是否有松动、脱落、移位，植骨是否融合，内固定有否松动、移位、断裂等；d)患者卧床期间加强抬头、双下肢直腿抬高、伸屈、扩胸、深呼吸及腰背肌等功能锻炼；e)行内固定者术后4周在胸围或腰围的保护下下地活动，未行内固定者绝对卧床3个月；f)加强营养，除正常饮食外，保证每日2个鸡蛋或150 g瘦肉。
2 结 果
本组17 例患者手术时间为～7h，平均为4 h。因1 例患者为T7～L2结核，采用胸腔入路加腹膜外联合入路，暴露病灶时间长，病椎数较多，故手术进行了7h。本组患者术中出血量为400 mL～1600 mL，平均为800 mL。所有患者术后腰背部疼痛、下腹部包块或下肢麻木、疼痛症状均消失，但多数患者出院时血沉均无明显下降，有4 例反而较术前有升高，可能为脓肿切开后炎症有一定扩散所致，出院后1个月血沉渐下降。本组所有病例均进行了随访，最短为年，最长为7年，平均为年。所有患者椎间植骨全部融合，无植骨块脱落，无局部结核复发，肺结核灶均钙化吸收。
　　3 讨 论
　胸腰椎结核手术治疗的必要性 胸腰椎结核大多数是结核杆菌全身感染的局部表现，应采取局部与系统兼顾的综合治疗措施，包括全身治疗(休息、营养、全身支持疗法)、局部制动、药物化疗及外科治疗等。手术仅是为化疗创造条件，而化疗才是结核病治疗的最终手段。胸腰椎结核后，往往有椎旁脓肿形成。脓性物沿肌肉、神经、血管走向或前、后纵韧带向周围扩散，随着脓液的扩散、炎症的不断侵润，椎体骨膜被掀起，血管栓塞，椎体缺血性坏死，出现死骨；而结核菌毒素的浸润又导致溶骨病理反应的出现，少有新骨的形成，易出现椎体塌陷，脊柱向后或侧向成角畸形压迫神经、血管及重要脏器而出现症状。脓壁为大量的炎性增生性肉芽组织所构成，既可限制脓液的扩散，但同时也阻碍了药物的进入。手术可清除脓壁、脓液、死骨及干酪样物质，解除神经压迫症状，矫正畸形，重建脊柱的稳定性，为化疗药物进入病灶创造条件。大量干酪样脓性物清除后，患者的中毒症状改善，机体自身免疫力的加强，有助于结核病的好转。所以胸腰椎结核一经诊断，手术是必要的。
　胸腰椎结核前路手术的适应证及手术时机 近年来结核发病率有所上升，随着外科学技术发展以及对脊柱结核认识的深入，在联合化疗基础上的积极外科治疗已经得到广泛的认同［2］，但是胸腰椎结核的手术适应证及手术时机较难以把握。一些作者认为手术须应具备以下适应证［3］：a)经保守治疗难以控制和吸收的椎旁流注性脓肿；b)药物不能控制的神经根刺激症状或患者出现截瘫和大小便功能障碍；c)脊柱后凸畸形伴有相应临床症状；d)血沉必须控制在50 mm/h；e)必须排外肺结核的活动期后才行手术；f)窦道经久不愈者。作者认为，胸腰椎结核一经诊断即应在正规抗结核化疗4周后行手术治疗，而不管是否有神经症状或后凸畸形，如果出现了上述症状说明结核侵及椎体往往比影像资料要严重得多。本组17 例患者均于诊断为胸腰椎结核后正规抗痨化疗4周，无开放性肺结核，患者全身状况能耐受手术，结核中毒症状好转后即行手术治疗。术后患者均恢复良好。血沉不能作为手术时机的唯一标准，有些患者结核中毒症状严重，血沉下降缓慢，为了尽快控制病情，可以在血沉有明显下降趋势时进行手术，不一定要局限在50 mm/h。只要经正规化疗4周，患者全身情况能耐受手术，即可行手术治疗，但一定要加强全身支持疗法。有作者行化疗2周后即行手术［4］，对中毒症状严重或全身情况较差者，我们认为还是应4周较为安全。本组17 例患者中有7 例术前血沉为86～136 cm/h，均及时进行了手术，术后患者恢复良好。
　胸腰椎结核手术方法的选择 脊柱结核的手术入路有侧前方入路及后侧入路。由于脊柱结核约99％为椎体结核［1］，侧前方入路对前方的病变部位显露清晰，可在直视下彻底清除病灶及脓肿，解除脊髓及神经根来源于前方的压迫，而且通过直接撑开恢复椎体的高度矫正后凸或侧凸畸形［5］，可直接行内固定。但侧前方入路因解剖复杂，须进入胸腔、胸膜后或腹膜后，操作不当并发症相对较多。后方入路有操作简单优点，行椎弓根短节段内固定可有效的稳定脊柱，且可避开病灶，对来自椎管后壁的压迫减压彻底，但较难对病灶直接清除，且后路椎板间融合较前路椎体间融合更易引起远期邻近节段的退变及Cobb角的丢失，植骨后的稳定性也较差。前后联合入路无疑增加手术的创伤，我们认为对胸腰结核采用侧前入路为好。
　胸腰椎结核术后后续治疗及康复指导 脊柱结核外科治疗总的原则是在全身情况允许的情况下行病灶清除，解除神经根及脊髓压迫症状，矫正脊柱的畸形，重建脊柱的稳定性［4］，为化疗创造条件，所以术后的后续治疗及康复指导关系到手术的成败。除化疗应遵从早期、规律、全程、适量、联用的原则并强调全程督导外，功能锻炼与饮食指导均关系到治疗的成功与否。早期强调脊柱结核病变部位的稳定，只有达到脊柱结核病变部位的稳定，脊柱结核才能静止至最终愈合。后期加强脊柱及全身功能的锻炼，动静应相互结合，这样才有利于患者的康复。
【参考文献】
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