脑灌注的监测和支持.ppt

脑灌注的监测(jin c)和支持首都医科大学附属(fsh)北京天坛医院ICU石广志第一页，共三十六页。脑灌注(gunzh)监测n灌注压监测nCPP=MAP-ICPn血流监测nTCD、LDF(rCBF)、局部热稀释n清除(qngch)法、PET、SPECTn代谢监测nSjvO2、PbrO2、NIRS、微透析第二页，共三十六页。床旁床旁LDFLDF监测监测(jin c)(jin c)rCBFrCBF第三页，共三十六页。脑灌注(gunzh)压阈值n因为有出现ARDS的危险，过分努力用输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免nCPP50mmHg应该避免,CPP的目标范围50-70mmHg,有完整(wnzhng)血压自动调节能力的病人可以耐受更高的CPPn70mmHg到60mmHg的转变Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma.2007;24 Suppl 1:S37-44 第四页，共三十六页。儿童重型颅脑创伤的良好(lingho)预后指标nICP和CPP是预测儿童重型颅脑创伤不良(bling)长期结果的精确指标Carter BG.ICP and CPP:excellent predictors of long term outcome in severely brain injured children Childs Nerv Syst 2008);24:245251第五页，共三十六页。儿童重型颅脑创伤的良好(lingho)预后指标n一项涉及156例1-18岁患儿的回顾性研究结果提示(tsh)最初的CPP在40-70mmHg之间较CPP过高或过低的患儿神经功能预后好ALBERT CT.Intracranial pressure and cerebral perfusion pressure as risk factors in children with traumatic brain injuries J Neurosurg(6 Suppl Pediatrics)2007;106:463466第六页，共三十六页。CPP的最低阈值(y zh)nCPP=50mmHg,微透析法监测(jin c)代谢指标,乳酸、乳酸/丙酮酸比例,结果说明CPP低至50mmhg是安全的,没有缺氧表现Nordstrom CH,Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism.Anesthesiology.2003;98(4):805-7.Eker C,Improved outcome after severe head injury with a new therapybased on principles for brain volume regulation and preservedmicrocirculation.Crit Care Med 1998;26:18816第七页，共三十六页。CPP=MAP-ICPnSBP90mmHg低血压应该避免n氧合应该监测，PaO2 60 mm Hg or O2 saturation 40,单侧或双侧运动障碍,SBP20mmHgn颅内压、临床与头CT结合确定治疗需要Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma.2007;24 Suppl 1:S37-44第十六页，共三十六页。颅内压控制目标n近来的研究提示ICP的控制目标在20mmHg,CPP保持在60-70mmHgn不鼓励通过使用(shyng)血管加压素或增加心肌收缩力来增加CPP，这样可能引起其他甚至包括ARDS的副作用Brain Trauma Foundation Guidelines for the management of severe traumatic brain injury J Neurotrauma.2007;24 Suppl 1:S37-44 Robertson CS.Prevention of secondary ischemic insults after severe head injury.Crit Care Med 1999;27:2086-2095 Contant CF.Adult respiratory distress syndrome:a complication of induced hypertension after severe head injury.J Neurosurg 2001;95:560-568第十七页，共三十六页。ICP升高(shn o)的处理n渗透制剂：n20甘露醇 0.25-0.5 g/kg.Q4-6h，70mmHgn高渗盐水n过度通气：紧急辅助，30min起效n导致脑血管收缩,PaCO2降至30-35mmHg可使ICP下降约25-30，反应不佳提示预后不良n维持SjvO2 55n镇静(zhnjng)肌松（吸痰前）n积极控制体温第十八页，共三十六页。ICU容易实施的颅内压增高控制(kngzh)方法n头抬高30n保持颈部静脉回流通畅n血容量不足病人必须(bx)首先补足,避免头抬高后MAP的下降超过ICP下降,结果降低CPPFan JY.Effect of backrest position on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure in individuals with brain injury:a systematic review.J Neurosci Nurs 2004;36:278-288 第十九页，共三十六页。高渗治疗(zhlio)n甘露醇和高渗盐水都适合用来减低ICPn甘露醇剂量 0.25-1g/kg，使用时避免全身(qun shn)脱水，减少肾脏损伤n甘露醇重复应用,血浆渗透压320mOsm/l,容易出现肾损伤Bullock R.Mannitol and other diuretics in severe neurotrauma.New Horizons 1995;3:44852第二十页，共三十六页。高渗盐水（Hypertonic Saline HS）n多种浓度的HS都可以用来处理增高的ICP，1.7%、7.5%甚至29.2%的HS都有报道n通过减少(jinsho)脑细胞含水量,降低组织压力和细胞大小使ICP下降n使用最佳剂量、浓度和速度没有定论n可用于甘露醇无效的情况Battison C.Randomized,controlled trial on the effect of a 20%mannitol solution and a 7.5%saline/6%dextran solution on increased intracranial pressure after brain injury.Crit Care Med 2005;33:196-202 Suarez Jl.Treatment of refractoryintracranial hypertension with 23.4%saline.Critical Care Med1998;26:111822Zornow MH.Hypertonic saline as a safe and efficacious treatment of intracranial hypertension.J Neurosurgical Anesthesiology 1996;8:1757第二十一页，共三十六页。PaCO2 mmHg 20 40 60 80 100过度(gud)通气PaCO2对脑血流的影响(yngxing)第二十二页，共三十六页。过度通气(tng q)与ICP变化Ropper AH.Treatment of intracranial hypertension.Neurological and Neurosurgical Intensive Care,3rd ed.1993.第二十三页，共三十六页。过度通气的不利(bl)影响n脑血流量下降n碱中毒血红蛋白与氧的结合增强(zngqing)n降低抽搐阈值n快速逆转过度通气，脑脊液反常性酸中毒第二十四页，共三十六页。过度(gud)换气n预防性过度(gud)换气（PaCO2200 mmHg或平均动脉压150 mmHg时，考虑持续静脉输注积极降低血压(xuy)，血压(xuy)的监测频率为每5分钟一次n收缩压180mmHg或平均动脉压130mmHg，并有疑似颅内压升高的证据，考虑监测颅内压，间断或持续的静脉给药降低血压，保证脑灌注压60-80 mmHgn收缩压180 mmHg或平均动脉压130 mmHg，没有疑似颅内压升高的证据，考虑间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为16090mmHg)。每隔15分钟做一次临床复查第三十二页，共三十六页。EOS2008缺血性卒中指南(zhnn)n60岁的患者，进展性恶性大脑中动脉梗死，建议在症状出现后48 h内给予手术减压n如果需要，建议在手术前用渗透疗法治疗颅内压增高n尚没有用低温疗法治疗占位性梗死的建议n大范围(fnwi)小脑梗死压迫脑干时，建议可考虑脑室造瘘术或手术减压第三十三页，共三十六页。小结(xioji)nCPP的目标70mmHgn输液和升压药使CPP保持在70mmHg以上应该避免nICP的控制目标在60mmHgn缺血性卒-注意降低ICP第三十四页，共三十六页。谢 谢第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结脑灌注的监测和支持。所有可挽救的严重TBI病人均应监测颅内压（TBI：复苏后GCS3-8，CT异常。蛛网膜下，硬膜下和硬膜外缺少(qusho)精确性。不鼓励通过使用血管加压素或增加心肌收缩力来增加CPP，这样可能引起其他甚至包括ARDS的副作用。脑脊液引流EVD-脑积水使用脑室外引流。缺血性卒-注意降低ICP第三十六页，共三十六页。