学术讨论—腹腔镜输尿管切开取石术2014.pptx

课程题目课程题目(tm)(tm)：腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术内容提要：内容提要：腹腔镜输尿管切开取石术适应证腹腔镜输尿管切开取石术适应证 和手术相关问题和手术相关问题 考核题目：腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：腹腔镜输尿管切开取石术的适应证，下列哪种说法不正确：1.1.因结石平片影淡，造成因结石平片影淡，造成 ESWL失败失败2.2.因因BPH，造成，造成URS失败失败3.3.大的、高位输尿管上段结石大的、高位输尿管上段结石4.4.输尿管下段结石治疗输尿管下段结石治疗(zhlio)(zhlio)的首选方法的首选方法5.5.作为开放手术的替代治疗作为开放手术的替代治疗 对于对于直径大于直径大于1.5cm1.5cm、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，、致密坚硬且导致输尿管完全梗阻的结石，以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：以下哪个部位是腹腔镜输尿管切开取石的适应证：1.上段上段 2.中段中段 3.下段下段 4.全全部都是部都是1第一页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术 Laparoscopic ureterolithotomyLaparoscopic ureterolithotomy(LUL(LUL，LU)LU)复旦大学附属中山复旦大学附属中山(zhn shn)(zhn shn)医院泌尿外科医院泌尿外科孙立安孙立安2015.8.112第二页，共八十四页。输输尿尿管管腹腹腔腔(f fq qi in ng g)段段的的解解剖剖31 Duodenum2 Ureter3 Psoas4 Inferior mesenteric artery5 Testicular/ovarian artery and vein6 Genitofemoral nerve;femoral and genital branches7 Sigmoid arteries8 Superior rectal artery第三页，共八十四页。输输尿尿管管盆盆腔腔(p pn nq qi in ng g)段段的的解解剖剖（男男性性）41 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Testicular artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Artery to vas deferens13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inferior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第四页，共八十四页。5输输尿尿管管盆盆腔腔(p pn nq qi in ng g)段段的的解解剖剖（女女性性）1 Ureter2 Common iliac artery3 Superior hypogastric plexus4 External iliac artery5 Internal iliac artery6 Ovarian r artery and vein7 Sigmoid arteries and veins8 Superior rectal artery and vein9 Hypogastric nerve10 Middle rectal artery11 Genitofemoral nerve12 Uterine artery and veins13 Inferior hypogastric(pelvic)plexus14 Inferior vesical artery,vein and vesical plexus15 Superior vesical artery and vein第五页，共八十四页。Gerotas fascia第六页，共八十四页。7输输尿尿管管的的血血供供第七页，共八十四页。8输输尿尿管管的的血血供供1 Mucosa2 Muscle coat3 Adventitia4 Mesoureter5 Supplying artery and vein6 Adventitial vascular plexus7 Perforating arteries8 Mucosal vascular plexus第八页，共八十四页。9输输尿尿管管的的分分段段(f fn n d du un n)第九页，共八十四页。输尿管结石输尿管结石(jish)(jish)的治疗方法的治疗方法1.ESWL2.URS3.PCNL(L4以上以上)4.4.开放手术开放手术5.5.腹腔镜手术（腹腔镜手术（LUL）6.6.药物治疗与等待药物治疗与等待(dngdi)(dngdi)观察观察（5mm）10第十页，共八十四页。影响治疗方法影响治疗方法(fngf)(fngf)的因素的因素结石因素结石因素1.部位2.大小3.成分(chng fn)4.梗阻程度11第十一页，共八十四页。影响治疗影响治疗(zhlio)(zhlio)方法的因素方法的因素临床临床因素因素(yn s)(yn s)1.疼痛症状2.是否合并感染3.患者的期望值4.是否孤立肾5.有无解剖异常12第十二页，共八十四页。影响治疗影响治疗(zhlio)(zhlio)方法的因素方法的因素技术因素技术因素(yn s)(yn s)1.现有的设备2.外科技术13第十三页，共八十四页。The use of URS,ESWL and UL from The use of URS,ESWL and UL from 2001 to 20102001 to 201014BJU Int.2014 Mar;113(3):476-83第十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术腹腔镜输尿管切开取石术的定位的定位(dngwi)(dngwi)uESWL和输尿管镜仍是输尿管结石和输尿管镜仍是输尿管结石(jish)(jish)的一线治疗。的一线治疗。u输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于输尿管切开取石术（开放和腹腔镜）主要用于ESWL、URS、percutaneous URS有困难或失败的病人。有困难或失败的病人。u腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替腹腔镜手术适应证与开放手术基本相同，已逐步替代开放手术。代开放手术。设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术设备和技术条件满足，首选腹腔镜手术EAU guidelines on Urolithiasis(2014)EAU guidelines on Urolithiasis(2014)AUA guideline on Ureteral Calculi(AUA guideline on Ureteral Calculi(2007)2007)15第十五页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术历史腹腔镜输尿管切开取石术历史(lsh)(lsh)n1993年，年，Lipsky首次报道首次报道(bodo)(bodo)经腹途径经腹途径LULn1994年，年，Gaur 首次报道经腹膜后途径首次报道经腹膜后途径LUL16第十六页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜输尿管切开取石的开展的开展(kizhn)(kizhn)情况情况1.作为二线治疗，适用于作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜和输尿管镜失败失败或估计有困难的中、上段结石或估计有困难的中、上段结石 Demirci d,et al.Urol Int,2004,73(3):234-7 Gaur DD,etal.Br J Int,2002,89(4):339-432.大大的慢性长期梗阻的慢性长期梗阻(gngz)(gngz)、特别是孤立肾输、特别是孤立肾输尿管结石的一线治疗尿管结石的一线治疗 Gaur DD,etal.Br J Int,2002,89(4):339-4317第十七页，共八十四页。3.可作为大可作为大的的、致密坚固的输尿管上段结石的、致密坚固的输尿管上段结石的一线治疗选择一线治疗选择 Kijvikai K.Int J Urol.2006 Mar;13(3):206-2104.能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经能应用于输尿管上、中、下段切开取石，经腹途径手术腹途径手术时间短于经时间短于经腹膜腹膜(fm)(fm)后途径后途径 Urol J 2007;4:1381415.腹腔镜腹腔镜肾盂和输尿管切开取肾盂和输尿管切开取石大多数情况下石大多数情况下能能替代开放结石手术。替代开放结石手术。J Endourol 2009;23:1713171818腹腔镜输尿管切开取石腹腔镜输尿管切开取石的开展的开展(kizhn)(kizhn)情况情况第十八页，共八十四页。AUA guideline AUA guideline on Ureteral on Ureteral Calculi(2007)Calculi(2007)u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为ESWL、URS和PCNL失败或难以处理的体积大且致密坚固和/或多发(du f)的输尿管结石。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间及并发症风险，是以不作为一线治疗。19第十九页，共八十四页。EAU guidelines EAU guidelines on on Urolithiasis Urolithiasis（20142014）u开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石；2）需同时手术处理其它合并疾病的病例；3）其它无创和微创结石处理方法失败的病例。uLUL是较开放手术更好的替代方法。u对于输尿管上段结石，LUL较ESWL、URS有更高的结石清除率。u经腹和经腹膜后LUL可应用于输尿管所有部位的结石，但上段、中段结石较下段结石成功率相对较高。u相对于ESWL、URS，LUL更多的有创性、住院时间(shjin)及并发症风险，是以不作为一线治疗。20第二十页，共八十四页。腹腔镜输尿管切开取石术适应腹腔镜输尿管切开取石术适应(shyng)(shyng)证证CUACUA指南指南20142014年版年版1.ESWL、输尿管镜和PCNL取石失败的输尿管结石。2.合并(hbng)输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。3.直径大于1.5cm,需行多次 ESWL或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计ESWL或输尿管镜治疗比较困难。21第二十一页，共八十四页。1.未纠正的全身出血性疾病。服用阿司匹林(s p ln)、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术。3.未控制的糖尿病和高血压。4.合并感染和肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。22腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证腹腔镜输尿管切开取石术禁忌证CUACUA指南指南(zhnn)(zhnn)20142014年版年版第二十二页，共八十四页。术前检查术前检查(jinch)(jinch)u尿细菌培养+药敏uKUBuIVU和CT平扫 或 CTUu其它(qt)术前常规检查23第二十三页，共八十四页。CTUCTU 1.1.全方位显示输尿管全方位显示输尿管,定位结石与定位结石与周围解剖周围解剖(jipu)(jipu)结构结构的关系的关系2.2.可显示结石局部和远端的输尿管情况可显示结石局部和远端的输尿管情况3.3.可显示阴性结石可显示阴性结石24第二十四页，共八十四页。25第二十五页，共八十四页。腹腔镜腹腔镜输尿管切开取石术输尿管切开取石术的的手术手术(shush)(shush)途径途径经腹途径经腹途径(tjng)(tjng)（Transperitoneal）经腹膜后途径（经腹膜后途径（Retroperitoneal）26第二十六页，共八十四页。经腹途径经腹途径(tjng)(tjng)与经腹膜后途径与经腹膜后途径(tjng)(tjng)的比较的比较27经腹途径腹途径经腹膜后途径腹膜后途径操作空间大小套管位置选择多少解剖标志清楚不清楚腹腔干扰较大较小第二十七页，共八十四页。Transperitoneal versus retroperitoneal Transperitoneal versus retroperitoneal u经腹途径学习曲线、手术时间短于经腹膜后途径，建议从经腹途径开始训练(xnlin)，专家级取决个人偏好。J Endourol.2009 Jun;23(6):953-7u经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。J Med Assoc Thai.2010 Jul;93(7):794-8u经腹和经腹膜后途径取石成功率无差异，但前者疼痛(VAS评分)、肠梗阻、住院天数高于后者。J Urol.2013 Mar;189(3):940-528第二十八页，共八十四页。术前准备术前准备(zhnbi)(zhnbi)流质饮食(ynsh)1天严重尿路感染术前需应用抗菌素KUB定位片29第二十九页，共八十四页。持针器持针器30第三十页，共八十四页。超声刀超声刀-sonosurgy-sonosurgy31第三十一页，共八十四页。经腹膜经腹膜(fm)(fm)后途径后途径Retroperitoneal Retroperitoneal LUL32第三十二页，共八十四页。手术手术(shush)(shush)步骤步骤 1.体位90度侧卧位 2.建立后腹腔 3.扩展手术空间：Gaur 球囊、自制水囊或气囊 4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管(xugun)、肾下极等 5.寻找输尿管和结石：注意控制结石近端 6.切开输尿管：电刀、尖头刀 7.取石 8.放置双J管 9.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 10.取出结石：指套、标本袋 11.放置引流管33第三十三页，共八十四页。手术体位手术体位(t wi)(t wi)（右侧）（右侧）34第三十四页，共八十四页。后腹腔后腹腔(fqing)(fqing)的建立的建立u球囊扩张u手指分离(fnl)u镜子分离35第三十五页，共八十四页。直视直视(zh sh)(zh sh)下进入后腹腔下进入后腹腔36第三十六页，共八十四页。取石取石37第三十七页，共八十四页。置双置双J J管管38第三十八页，共八十四页。病例病例(bngl)(bngl)一：右侧一：右侧经后经后腹腔腹腔39第三十九页，共八十四页。手术手术(shush)(shush)体位体位左侧左侧40第四十页，共八十四页。病例病例(bngl)(bngl)二：左侧经后二：左侧经后腹腔腹腔41第四十一页，共八十四页。病例病例(bngl)(bngl)三：左侧上段高位三：左侧上段高位42第四十二页，共八十四页。经腹途径经腹途径(tjng)(tjng)Transperitoneal Transperitoneal LUL43第四十三页，共八十四页。手术手术(shush)(shush)步骤步骤 1.体位75度侧卧位 2.建立气腹 3.打开Toldt线至髂血管，推开结肠 4.寻找(xnzho)输尿管：解剖标记-腰大肌、生殖静脉 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9.取出结石 10.放置引流管44第四十四页，共八十四页。45左侧左侧(zu c)(zu c)经腹手术体位经腹手术体位第四十五页，共八十四页。46经腹途径穿刺经腹途径穿刺(chunc)(chunc)点（左侧）点（左侧）第四十六页，共八十四页。VeressVeress针穿刺建立针穿刺建立(jinl)(jinl)气腹气腹47第四十七页，共八十四页。VeressVeress针穿刺建立针穿刺建立(jinl)(jinl)气腹方法气腹方法检查Veress 针及弹簧穿刺时2次弹响声(xing shng)及突破感连接气腹机前，先行注水试验(Palmer test)开始气腹时，测腹压，7d）2-20%Gaur DD,et al.Br J Int,2002,89(4):339-3432.2.输尿管狭窄输尿管狭窄 0-3%3.3.结石结石漂移漂移 2-4%4.4.严重的严重的出血出血(ch xi)(ch xi)及脏器损伤及脏器损伤69双双J管管缝合合尿漏尿漏时间尿漏延尿漏延长7.1d29.2%5.0d0%4.4d16.7%0%第六十九页，共八十四页。TheAUAUreteralStonesClinicalGuidelinesPanelArticles on ureteral calculi published during a 30-year period from 1966 to 1996.The stone-free rates of SWL and ureteroscopy were 72%-84%and 44%-56%,respectively,for stones smaller or larger than 1 cm.The risks of significant complications after SWL and ureteroscopy were 4%and 11%,respectively.Open stone surgery had a median stone-free rate of 97%.70LULLUL与与SWLSWL和和URSURS的比较的比较(bjio)(bjio)第七十页，共八十四页。EAUGuidelinesonUrolithiasisIn 2001,analysis of the relevant literature for the 3 years after the AUA publication semirigid and flexible ureteroscopes provided a 90%to 100%stone-free rate for distal ureteral calculi and a 74%stone-free rate for proximal ureteral calculi.95%of patients could be successfully treated with only one endoscopic procedure71第七十一页，共八十四页。LULLUL与与SWLSWL和和URSURS的前瞻性临床的前瞻性临床(ln chun)(ln chun)随机对比研究随机对比研究72Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones:extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy.J Urol.2012 Jan;187(1):164-168（注：large 结石(jish)1cm)第七十二页，共八十四页。评价评价(pngji)(pngji)与与 展望展望1.LUL微创、安全、有效，是开放手术的替代。微创、安全、有效，是开放手术的替代。2.2.作为二线治疗，作为二线治疗，LUL是是ESWL与与URS的有效补救措施，的有效补救措施，但结石取净率更高。但结石取净率更高。3.3.对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解对于大的致密的上段结石，特别是孤立肾和伴解剖异常时，剖异常时，LUL可作为一线治疗。可作为一线治疗。4.4.腹腔镜及缝合技术的训练和经验腹腔镜及缝合技术的训练和经验积累，是满意疗积累，是满意疗效效(lioxio)(lioxio)的前提。的前提。5.LUL的地位远未确立。的地位远未确立。73第七十三页，共八十四页。中山医院中山医院(yyun)(yyun)的经验的经验腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理腹腔镜输尿管上段切开取石术的技巧及并发症的处理临床泌尿外科杂志，临床泌尿外科杂志，2012，27（4），），291-293（通讯作者（通讯作者：孙立安）孙立安）摘要：摘要：目的目的：探讨腹腔镜输尿管切开取石术的手术技巧及常见并发症的处理。资料和方法资料和方法：回顾性分析2005-2010年间，在我科行腹腔镜输尿管上段切开取石术的89例患者资料，其中，15例之前行输尿管镜碎石失败，22例行ESWL失败，其他52例结石大于1.5cm，伴有中重度积水，其中3例孤立肾结石平均大小1.7cm。均经腹腔途径，保留D-J管，间断缝合输尿管。结果：结果：无中转开放，86例取出结石，结石清除率96.6%，3例结石漂移，其中一例最终未能处理，2例在输尿管软镜辅助下取出结石。3例尿漏，均保持引流通畅后自愈，一例严重血尿(xu nio)，保守治疗后缓解。结论：结论：腹腔镜输尿管切开取石术是体外震波碎石和输尿管镜碎石术失败后的有效补救术式，也可以作为较大的（1.5cm）、积水显著的嵌顿结石尤其是孤立肾结石的首选术式，结石清除率高，也较为安全。74第七十四页，共八十四页。腹腔镜输尿管腹腔镜输尿管切开取切开取石石在中下段结石在中下段结石(jish)(jish)的应用的应用75第七十五页，共八十四页。手术手术(shush)(shush)步骤步骤76 1.平卧头低脚高位 2.建立气腹 3.髂血管水平打开侧腹膜，左侧需游离乙状结肠 4.寻找并游离输尿管，注意控制结石近端 5.无损伤钳平行输尿管试探定位结石 6.纵行切开输尿管，取石 7.放置双J管 8.缝合(fngh)输尿管：4-0,5-0 vicryl,针距3-4mm 9.取出结石 10.放置引流管第七十六页，共八十四页。经腹途径穿刺经腹途径穿刺(chunc)(chunc)点点（左侧（左侧）77第七十七页，共八十四页。经腹途径经腹途径(tjng)(tjng)穿刺点（右侧）穿刺点（右侧）78第七十八页，共八十四页。病例病例(bngl)(bngl)六：六：右输尿管下段切开取石右输尿管下段切开取石79第七十九页，共八十四页。思思 考考?DJ管管?引流引流?冷刀或电刀冷刀或电刀?缝合输尿管缝合输尿管?下面下面2种情况首选种情况首选(shu xun)(shu xun)什么治疗什么治疗80第八十页，共八十四页。大的、嵌顿上段输尿管结石大的、嵌顿上段输尿管结石(jish)(jish)81第八十一页，共八十四页。ESWLESWL后后82第八十二页，共八十四页。83第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结课程题目：腹腔镜输尿管切开取石术内容提要：腹腔镜输尿管切开取石术适应证 和手术相关(xinggun)问题。1.作为二线治疗，适用于ESWL和输尿管镜失败或估计有困难的中、上段结石。开放或腹腔镜输尿管切开取石适应证为：1）大且致密坚固的输尿管结石。经腹途径与经腹膜后途径的比较。经腹和经腹膜后途径术中出血、手术时间、并发症发生率均无显著差异。4.辨别解剖标志：腰大肌、生殖血管、肾下极等第八十四页，共八十四页。