二级妇幼保健院评审标准评价结果表.docx

二级妇幼保健院评审标准评价结果表
（宜宾市南溪区妇幼保健院）

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 3
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 3
二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 3
三、承担政府指令性任务 3
第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 3
一、管理组织 3
二、管理质量与持续改进 4
三、妇幼健康服务网络管理 4
四、妇幼健康信息管理 4
五、妇幼健康教育与健康促进 4
六、妇幼公共卫生服务项目管理 4
七、群体筛查服务质量管理 4
八、母子健康手册使用与管理 5
九、托幼机构卫生保健管理 5
第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 5
一、质量管理组织 5
二、质量管理与持续改进 5
三、医疗保健技术管理 5
四、住院诊疗管理 6
五、患者安全管理 6
六、婚前保健管理 7
七、孕前保健管理 7
八、孕期保健管理 7
九、产前筛查与产前诊断技术管理 7
十一、分娩管理 8
十二、促进自然分娩 8
十三、促进母乳喂养 8
十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 9
十五、儿童保健管理 9
十六、高危儿童管理 9
十七、妇女保健管理 9
十八、计划生育技术服务管理 9
十九、妇女儿童营养保健管理 10
二十、妇女儿童心理保健管理 10
二十一、妇女儿童康复治疗管理 10
二十二、妇女儿童中医服务管理 10
二十三、手术治疗管理 10
二十四、麻醉管理 12
二十五、医院感染管理 12
二十六、感染性疾病管理 12
二十七、医技质量安全管理 13
二十八、病历（案）管理 14
二十九、护理管理 15
第四章服务流程管理 16
一、预约诊疗服务管理 16
二、门诊服务管理 16
三、急诊服务及绿色通道管理 16
四、住院、转诊、转科、转介流程管理 16
五、基本医疗保障服务管理 16
六、维护服务对象合法权益 17
七、投诉管理 17
八、就诊环境管理 17
第五章机构管理 17
一、依法执业 17
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 17
三、人力资源与科教管理 18
四、信息与图书管理 18
五、财务与价格管理 18
六、医德医风管理 18
七、后勤管理 19
八、医学装备管理 19
九、应急管理 19
十、院务公开 20
十一、社会评价 20
第六章日常统计学评价指标 21
第一节辖区保健管理指标 21
第二节机构运行基本监测指标 23
第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标 24
第四节特定（单）病种质量监测指标 27
第五节合理用药监测指标 27
第六节医院感染控制质量监测指标 28

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向
评审结果
C
B
A
备注
1.1.1.1

1.1.2.1（★）

1.1.2.2

—

1.1.3.1（★）

1.1.4.1

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划
评审结果
C
B
A
备注
1.2.1.1

—

1.2.2.1

1.2.2.2

1.2.2.3

1.2.2.4

1.2.3.1

1.2.3.2

1.2.3.3

1.2.4.1

1.2.5.1

1.2.6.1

1.2.6.2

三、承担政府指令性任务
评审结果
C
B
A
备注
1.3.1.1

1.3.2.1

1.3.3.1

1.3.4.1

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进
一、管理组织
评审结果
C
B
A
备注
2.1.1.1

2.1.2.1

2.1.3.1

二、管理质量与持续改进
评审结果
C
B
A
备注
2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2（★）

2.2.4.1

2.2.4.2

2.2.5.1

三、妇幼健康服务网络管理
评审结果
C
B
A
备注
2.3.1.1

2.3.2.1

2.3.2.2（★）

2.3.3.1

四、妇幼健康信息管理
评审结果
C
B
A
备注
2.4.1.1

2.4.1.2

2.4.2.1

2.4.3.1（★）

五、妇幼健康教育与健康促进
评审结果
C
B
A
备注
2.5.1.1

2.5.2.1

2.5.3.1

2.5.3.2（★）

2.5.3.3

2.5.4.1

2.5.5.1

六、妇幼公共卫生服务项目管理
评审结果
C
B
A
备注
2.6.1.1

2.6.2.1

2.6.3.1

七、群体筛查服务质量管理
评审结果
C
B
A
备注
2.7.1.1

2.7.2.1

2.7.3.1

八、母子健康手册使用与管理
评审结果
C
B
A
备注
2.8.1.1

2.8.2.1

2.8.3.1

九、托幼机构卫生保健管理
评审结果
C
B
A
备注
2.9.1.1

2.9.1.2

2.9.2.1

2.9.3.1

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进
一、质量管理组织
评审结果
C
B
A
备注
3.1.1.1

3.1.1.2

—

3.1.2.1

3.1.3.1

二、质量管理与持续改进
评审结果
C
B
A
备注
3.2.1.1

3.2.1.2

—

3.2.2.1

3.2.2.2

3.2.3.1

3.2.4.1

3.2.4.2

3.2.5.1

三、医疗保健技术管理
评审结果
C
B
A
备注
3.3.1.1

3.3.1.2

3.3.2.1（★）

3.3.2.2（★）

3.3.3.1

—

3.3.3.2

3.3.4.1

3.3.5.1（★）

四、住院诊疗管理
评审结果
C
B
A
备注
3.4.1.1

3.4.2.1

3.4.2.2

3.4.2.3

3.4.2.4

3.4.2.5

3.4.2.6

3.4.3.1

3.4.3.2（★）

3.4.3.3

3.4.4.1

—

3.4.4.2

3.4.5.1

3.4.6.1

3.4.6.2

—

3.4.6.3

3.4.6.4

3.4.6.5

五、患者安全管理
评审结果
C
B
A
备注
3.5.1.1

—

3.5.1.2（★）

—

3.5.1.3

3.5.1.4

3.5.2.1

—

3.5.2.2

—
—

3.5.3.1

3.5.3.2

—

3.5.3.3（★）

3.5.4.1

3.5.4.2

3.5.5.1

3.5.5.2

3.5.5.3

3.5.5.4

3.5.6.1

3.5.6.2（★）

3.5.7.1

—

3.5.7.2

3.5.8.1

—

3.5.8.2

3.5.9.1

—

3.5.9.2

3.5.10.1

—

3.5.10.2

六、婚前保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.6.1.1

3.6.2.1

3.6.2.2

3.6.2.3

3.6.3.1

七、孕前保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.7.1.1

3.7.2.1

3.7.2.2

3.7.2.3

3.7.3.1

八、孕期保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.8.1.1

3.8.2.1

—

3.8.2.2

3.8.2.3

3.8.3.1

九、产前筛查与产前诊断技术管理
评审结果
C
B
A
备注
3.9.1.1

—

3.9.1.2

—

3.9.1.3

3.9.2.1

3.9.3.1

3.9.4.1

3.9.4.2

3.9.5.1

3.9.5.2

3.9.5.3

—

3.9.5.4

—

3.9.5.5

3.9.5.6

3.9.6.1

3.9.6.2

评审结果
C
B
A
备注
3.10.1.1

3.10.2.1（★）

3.10.3.1

3.10.3.2

十、高危孕产妇管理
十一、分娩管理
评审结果
C
B
A
备注
3.11.1.1

3.11.2.1

3.11.2.2

3.11.3.1

3.11.3.2

3.11.4.1

3.11.4.2

3.11.5.1

3.11.5.2

3.11.5.3

3.11.5.4（★）

3.11.6.1

3.11.6.2

3.11.7.1

3.11.8.1

3.11.8.2

3.11.8.3

3.11.9.1

—
—

3.11.9.2

十二、促进自然分娩
评审结果
C
B
A
备注
3.12.1.1

—

3.12.2.1

3.12.3.1

十三、促进母乳喂养
评审结果
C
B
A
备注
3.13.1.1

3.13.1.2

—
—

3.13.2.1

3.13.2.2

3.13.2.3

3.13.3.1

3.13.4.1

十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理
评审结果
C
B
A
备注
3.14.1.1

—

3.14.1.2

—

3.14.2.1

—

3.14.2.2

3.14.3.1

3.14.4.1

3.14.5.1

十五、儿童保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.15.1.1

3.15.1.2

—

3.15.2.1

—
—

3.15.2.2

3.15.2.3

—

3.15.3.1

十六、高危儿童管理
评审结果
C
B
A
备注
3.16.1.1

—

3.16.2.1

3.16.2.2（★）

3.16.3.1

—

十七、妇女保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.17.1.1

3.17.2.1

—

3.17.2.2

3.17.2.3

3.17.3.1

十八、计划生育技术服务管理
评审结果
C
B
A
备注
3.18.1.1

3.18.1.2

—
—

3.18.2.1（★）

—

3.18.2.2

3.18.3.1

3.18.3.2

3.18.4.1

十九、妇女儿童营养保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.19.1.1

3.19.1.2

3.19.2.1

—

3.19.3.1

3.19.3.2

—

二十、妇女儿童心理保健管理
评审结果
C
B
A
备注
3.20.1.1

3.20.1.2

3.20.2.1

3.20.3.1

3.20.3.2

二十一、妇女儿童康复治疗管理
评审结果
C
B
A
备注
3.21.1.1

3.21.1.2

3.21.2.1

3.21.2.2

3.21.3.1

3.21.3.2

二十二、妇女儿童中医服务管理
评审结果
C
B
A
备注
3.22.1.1

—

3.22.2.1

3.22.2.2

—

二十三、手术治疗管理
评审结果
C
B
A
备注
3.23.1.1

3.23.2.1

3.23.2.2（★）

3.23.3.1

3.23.4.1

—
—

3.23.4.2

—

3.23.5.1

3.23.5.2

—

3.23.6.1

3.23.6.2

3.23.7.1（★）

二十四、麻醉管理
评审结果
C
B
A
备注
3.24.1.1

3.24.1.2

3.24.1.3

3.24.1.4

3.24.2.1

—

3.24.2.2

3.24.3.1

—
—

3.24.4.1

3.24.4.2

3.24.4.3

3.24.5.1

—

3.24.5.2

—
—

3.24.6.1

—

3.24.7.1

3.24.8.1

3.24.8.2

3.24.8.3

二十五、医院感染管理
评审结果
C
B
A
备注
3.25.1.1

3.25.1.2

—

3.25.2.1（★）

3.25.2.2

3.25.2.3

3.25.3.1

3.25.4.1

3.25.5.1

3.25.6.1

3.25.6.2

—

3.25.6.3

3.25.7.1

3.25.8.1

二十六、感染性疾病管理
评审结果
C
B
A
备注
3.26.1.1

—
—

3.26.2.1

—

3.26.3.1

3.26.4.1

—
—

3.26.5.1

—

二十七、医技质量安全管理
评审结果
C
B
A
备注
3.27.1.1

3.27.2.1

3.27.2.2

3.27.2.3

3.27.2.4

3.27.2.5

3.27.2.6（可选）

3.27.2.7

3.27.2.8。

3.27.2.9

3.27.2.10

3.27.3.1

3.27.3.2

3.27.3.3（★）

3.27.3.4（★）

3.27.3.5（★）

3.27.4.1

3.27.4.2

—

3.27.4.3

—

3.27.4.4

3.27.4.5

3.27.4.6

3.27.5.1

3.27.5.2

3.27.6.1

3.27.6.2

3.27.6.3

3.27.6.4

3.27.6.5

—

3.27.6.6

3.27.6.7

—

3.27.6.8

3.27.6.9

3.27.6.10

3.27.6.11

3.27.6.12（★）

3.27.6.13

3.27.6.14

3.27.6.15

—
—

3.27.6.16

—

3.27.6.17

3.27.6.18

3.27.6.19

—

3.27.6.20

3.27.6.21

3.27.7.1

3.27.7.2

—
—

3.27.7.3

—

3.27.7.4

3.27.7.5

3.27.7.6

3.27.7.7

3.27.7.8

3.27.7.9（可选）

—
—

3.27.7.10（可选）

3.27.7.11（可选）

3.27.7.12（可选）

3.27.7.13（可选）

—

3.27.7.14

—

3.27.7.15

3.27.7.16

3.27.7.17

3.27.7.18

—

3.27.7.19

—

3.27.8.1

3.27.8.2

3.27.8.3

3.27.8.4

3.27.8.5

3.27.8.6

3.27.8.7

3.27.8.8

—

3.27.8.9

3.27.8.10

—

3.27.9.1

3.27.9.2

3.27.10.1

3.27.10.2

3.27.10.3（可选）

—
—

3.27.10.4

—

3.27.10.5

3.27.10.6

3.27.10.7

3.27.10.8

3.27.10.9

3.27.10.10（可选）

—

3.27.10.11

3.27.10.12（可选）

3.27.10.13

3.27.10.14

3.27.10.15

3.27.10.16

—

3.27.10.17

二十八、病历（案）管理
评审结果
C
B
A
备注
3.28.1.1

3.28.1.2

3.28.2.1

3.28.2.2

3.28.2.3

3.28.2.4

3.28.2.5

—

3.28.2.6

3.28.2.7

3.28.2.8

—

3.28.2.9

3.28.2.10

3.28.3.1（★）

3.28.3.2

3.28.3.3

二十九、护理管理
评审结果
C
B
A
备注
3.29.1.1

3.29.1.2

3.29.1.3

3.29.2.1

3.29.3.1

3.29.3.2

3.29.3.3

3.29.4.1

3.29.5.1

—

3.29.5.2

3.29.6.1

3.29.6.2

3.29.6.3

3.29.6.4

—

3.29.7.1

—

3.29.8.1（★）

3.29.8.2（★）

3.29.9.1

—

3.29.10.1

3.29.10.2

3.29.10.3

3.29.10.4

3.29.10.5

3.29.10.6

3.29.10.7

—

3.29.10.8

3.29.10.9

3.29.10.10

—

3.29.10.11

3.29.11.1

3.29.11.2

—

3.29.11.3

3.29.12.1

—

第四章服务流程管理
一、预约诊疗服务管理
评审结果
C
B
A
备注
4.1.1.1

4.1.2.1

4.1.3.1

二、门诊服务管理
评审结果
C
B
A
备注
4.2.1.1

4.2.1.2

—

4.2.2.1

4.2.3.1

—

4.2.3.2

三、急诊服务及绿色通道管理
评审结果
C
B
A
备注
4.3.1.1

4.3.1.2

—

4.3.1.3

—

4.3.1.4

—

4.3.2.1

4.3.2.2

4.3.3.1（★）

4.3.3.2（★）

4.3.3.3

四、住院、转诊、转科、转介流程管理
评审结果
C
B
A
备注
4.4.1.1

4.4.1.2

—

4.4.2.1

—
—

4.4.2.2

—
—

4.4.3.1

—

4.4.3.2

4.4.4.1

—

五、基本医疗保障服务管理
评审结果
C
B
A
备注
4.5.1.1

—

4.5.2.1

—

4.5.3.1

—
—

六、维护服务对象合法权益
评审结果
C
B
A
备注
4.6.1.1（★）

4.6.2.1

—

4.6.3.1

—

4.6.4.1

4.6.5.1

—

七、投诉管理
评审结果
C
B
A
备注
4.7.1.1（★）

4.7.2.1

—

4.7.3.1

4.7.4.1

八、就诊环境管理
评审结果
C
B
A
备注
4.8.1.1

—

4.8.2.1

4.8.3.1

—
—

4.8.4.1

—

第五章机构管理
一、依法执业
评审结果
C
B
A
备注
5.1.1.1

—

5.1.1.2

5.1.2.1（★）

5.1.2.2

5.1.3.1（★）

5.1.4.1

5.1.5.1

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审结果
C
B
A
备注
5.2.1.1

5.2.1.2（★）

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.3.1

三、人力资源与科教管理
评审结果
C
B
A
备注
5.3.1.1

5.3.1.2

5.3.2.1

5.3.2.2

5.3.3.1

5.3.3.2

5.3.3.3

5.3.4.1

5.3.5.1

5.3.6.1

5.3.7.1

5.3.8.1

四、信息与图书管理
评审结果
C
B
A
备注
5.4.1.1

5.4.2.1

5.4.2.2

5.4.3.1

5.4.3.2

5.4.4.1

五、财务与价格管理
评审结果
C
B
A
备注
5.5.1.1

5.5.1.2

5.5.2.1

5.5.3.1

5.5.3.2

5.5.4.1

5.5.4.2

7.5.5.1

5.5.6.1

5.5.6.2

5.5.7.1

六、医德医风管理
评审结果
C
B
A
备注
5.6.1.1

5.6.2.1

5.6.3.1

5.6.3.2

—

七、后勤管理
评审结果
C
B
A
备注
5.7.1.1

5.7.2.1（★）

5.7.2.2

5.7.3.1

5.7.3.2

5.7.3.3

5.7.4.1

5.7.4.2

5.7.4.3

5.7.5.1

5.7.5.2

5.7.6.1

5.7.6.2

5.7.7.1（★）

5.7.7.2

5.7.7.3

5.7.8.1

5.7.9.1

5.7.10.1

八、医学装备管理
评审结果
C
B
A
备注
5.8.1.1

5.8.2.1

5.8.2.2

5.8.3.1

5.8.3.2

5.8.3.3

5.8.4.1（★）

5.8.5.1

九、应急管理
评审结果
C
B
A
备注
5.9.1.1

5.9.2.1

5.9.3.1

5.9.4.1 (★)

5.9.5.1

5.9.6.1

十、院务公开
评审结果
C
B
A
备注
5.10.1.1

5.10.1.2

5.10.2.1

十一、社会评价
评审结果
C
B
A
备注
5.11.1.1

5.11.2.1

第六章日常统计学评价指标
一、住院患者
住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数。
(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。
(三)麻醉指标。
(四)手术后并发症与患者安全指标。
二、特定（单）病种质量
质量指标是以“剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播、社区获得性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征”六个特定（单）病种。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标适用的对象是二级妇幼保健院，重点是二级甲等妇幼保健院，属妇产专业四个特定（单）病种，属儿内科专业二个特定（单）病种。
三、合理使用抗菌药物的监测指标
是妇幼保健院抗菌药物使用的结果指标。
四、医院感染控制的监测指标
是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

第一节辖区保健管理指标
一、辖区业务管理工作指标
1.婚前医学检查率
2.产妇建卡率
3.产前筛查率（产前筛查率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）
4.孕产妇系统管理率
5.高危产妇管理率
6.孕产妇艾滋病病毒检测率
7.孕产妇梅毒检测率
8.孕产妇乙肝表面抗原检测率
9.住院分娩率
10.剖宫产率
11.《出生医学证明》首次签发率
12.新生儿疾病筛查率：
（1）新生儿苯丙酮尿症筛查率
（2）新生儿甲状腺功能减低症筛查率
13.新生儿听力筛查率
14.新生儿访视率
15.6个月内婴儿纯母乳喂养率
16.3岁以下儿童系统管理率
17.妇女常见病筛查率
18.某项计划生育手术服务百分比
19.计划生育手术并发症发生率
二、辖区妇幼健康指标
1.孕产期中重度贫血患病率（孕产期中重度贫血患病率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）
2.高危产妇占总产妇数的百分比
3.孕产妇死亡率
4.新生儿死亡率
5.婴儿死亡率
6.5岁以下儿童死亡率
7.某种出生缺陷发生率
8.低出生体重儿百分比
9.5岁以下儿童生长迟缓率
10.5岁以下儿童低体重患病率
11.5岁以下儿童中重度贫血患病率
12.5岁以下儿童肥胖率
13.妇女常见病患病率
第二节机构运行基本监测指标
二、监测指标
（一）资源配置。
1.实际开放床位、待产与产床数量。
2.本院员工总数
卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。
3.本院医疗保健业务用房建筑面积。
4.医疗保健科室设置比例。
（二）工作数量。
1.年门诊人次。
2.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。
4.年分娩产妇数、活产数。
5.科室间转介人次。
6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数。
7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。
8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。
9.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。
10.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）。
11.年制作并发放宣传品种数。
12.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数。
（三）医疗质量。
1.住院患者死亡与自动出院例数。
2.住院手术例数、死亡例数。
3.住院危重抢救例数、死亡例数。
4.新生儿患者住院死亡率。
5.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。
6.新生儿窒息人数及复苏成功例数。
7.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数。
8.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。
9.西医妇科、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。
10.中医病房中医治疗率。
（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。
1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）就诊者负担（数据引自医院财务报表）。
1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。
1.流动比率、速动比率。
2.医疗保健收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.人员经费支出/百元业务收入。
5.资产负债率。
6.固定资产总值。
7.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。

第三节住院患者医疗保健质量与安全监