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辩证施护个案护理病历模板

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辩证施护个案护理病历

科别 姓名
年 月 日

入院评估表
科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号
职业 民族 文化程度 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有
过敏史：无 有 发病节气
入院时间 年 月 日 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他
入院诊断：中医 证型 西医
主诉
主要病情

既往史
一、生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP / Hg 体重 kg
二、四诊内容
（一）望诊：1. 神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他
2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他
3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他
4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、其他
5. 舌象：舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他
舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他
（二）闻诊：1. 语言：清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他
2. 呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他
3. 咳嗽： 无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、）；其他
4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、其他
（三）问诊：1. 饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他
2. 口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他
3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他
4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他
5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药 其他
6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他
7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他
8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他
（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他
2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他
三、心理社会评估
1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他
2. 对疾病：了解、部分了解、不了解 3. 家庭关系：和睦、紧张、其他
4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他 5. 自理能力：自理、需协助、不能自理
6. 生活起居：合住、独居、其他

主管护士签名 上级护士或护士长签名 时间 年 月 日

护理诊断/问题项目表
科别 姓名 性别 年龄 床号 住院号
日期
时间
护理诊断/问题（相关因素）
签名
日期
评价
签名

评价：A. 已解决，稳定。
B. 基本解决，有明显改善。
C 变化不明显，稍有缓解。
D. 无进展，未解决。
E. 恶化。

护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导

出院评估表
科别 姓名 床号 住院号
入院日期 手术日期
出院日期 手术名称
出院诊断：中医 西医
疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。
一、 出院评估
1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。
2. 心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。
3. 自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。
4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。
5. 宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。
6. 宣教方式：讲解、示范、宣传单。
7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。
8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。
二、 出院指导
（一）用药指导
1. 按医嘱服药
2. 特殊用药指导
（二）养生指导
1. 生活起居
2. 情志调节
3. 饮食调理
4. 日常活动
5. 功能锻炼
（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）

主管护士 护士长或上级护士 日期 年 月 日
护理体会（小结）：

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