哮喘达不到控制原因对策.ppt

哮喘达不到临床控制 的原因及对策 烟台海港医院 急诊科 王功军2024/5/22 周三1哮喘控制标准(治疗目标)o最少或没有症状，包括夜间症状n最少的哮喘发作n没有急诊n最低限度的需要缓解药物n体力活动和运动不受限制n肺功能接近正常oPEF接近正常n最少或没有药物副作用哮喘指南2006哮喘指南2003 o无白天症状o无夜间症状o无日常活动、及运动受限o无需接受缓解药物治疗o无哮喘急性加重o肺功能正常2024/5/22 周三2要达到哮喘控制三者缺一不可三者缺一不可正确的诊断正确的诊断规范的治疗规范的治疗教育管理教育管理2024/5/22 周三3影响哮喘疗效的因素o正确诊断n是否为哮喘n合并其他疾病o程度分级n间歇状态n轻度持续n中度持续n重度持续o有效治疗n性质n剂量n吸入方法和装置n副作用o病人顺应性n用药次数、操作方法o经济方面n费用2024/5/22 周三4哮喘达不到临床控制的原因p诊断 n关于哮喘的观念问题n诊断与鉴别诊断不清n病情严重程度分级不够o治疗 n对吸入激素误解n吸入装置使用存在问题n接触过敏原n对哮喘急性发作治疗方法不当o病人的顺应性 2024/5/22 周三5哮喘达不到临床控制的原因o观念问题o诊断与鉴别诊断不清o病情严重程度分级不够诊 断2024/5/22 周三6o由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病o慢性炎症导致气道高反应性*，通常出现广泛多变的可逆性气流受限o引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis,March 2008,Vol.31,No.3*气道高反应性指呼吸道对各种物理、化学、药物、过敏原等刺激呈过度反应状态哮喘的定义2024/5/22 周三7哮喘的炎症学说o老观念-痉挛学说n反复解痉治疗o新进展-炎症学说n发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎n缓解期：长期抗炎治疗，控制发作2024/5/22 周三8哮喘的本质此“炎”非那“炎”oInflammationn非特异性变态反应炎症o嗜酸性细胞浸润为主n吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗oInfectionn特异性炎症：o红、肿、痛、热o中性粒细胞浸润为主n抗生素抗感染治疗为主2024/5/22 周三9我们现状o在我国1500万3000万哮喘患者中，约有10%患者接受哮喘规范防治知识的教育，大多数患者仍处于平时不防，发作时滴注氨茶碱和地塞米松那种50年前的治疗方法，因而病情越来越重，大多数患者丧失劳动力，增加医疗负担，劳民伤财。2024/5/22 周三10哮喘达不到临床控制的原因p观念问题p诊断与鉴别诊断不清p病情严重程度分级不够诊 断2024/5/22 周三11诊断与鉴别诊断不清p诊断不正确n将哮喘诊断为其他疾病：o哮喘的诊断不足是一个普遍存在的问题，如被诊断为喘息性支气管炎、慢性支气管炎、心源性哮喘、冠心病n将其他疾病误诊为哮喘：o应注意鉴别引起喘息的其他疾病如气管异物、肿瘤、结核、先天性气道发育问题p诊断不完全正确n不是单一的哮喘，有合并症：p合并肺炎、支气管内膜结核、肿瘤、扁桃体及腺样体肥大、鼻窦炎（鼻后滴流综合征上气道咳嗽综合征）、反复呼吸道感染、肥胖p哮喘患者合并其他疾病同时服用阿司匹林、倍他乐克等药物2024/5/22 周三12病例分享-将哮喘诊断为支气管炎o患儿男，3岁。因反复咳嗽喘息2月反复以“喘息性支气管炎”住院3次。每次住院经输液（抗生素）、雾化吸入治疗后咳喘缓解出院后23天再次咳喘入院，已经输液40余天o有湿疹史，o母亲有过敏性鼻炎，外祖母有反复咳喘o查体双肺散在哮鸣音o雾化吸入后双肺哮鸣音明显减少oCRP1mg/Lo带药：舒利迭气雾剂25/125 2揿每日两次，顺尔宁4mg口服每日一次o一周后复诊用药当日未再出现咳喘o提示：反复咳喘患儿，有过敏体质及家族史，一定要考虑哮喘，并且要按照哮喘长期规范治疗，控制哮喘反复发作，不要滥用抗生素2024/5/22 周三13病例分享-将哮喘误诊为冠心病o患者男，68岁，反复发作性胸闷憋气10年。多次急诊，均被诊断为冠心病治疗，出院后仍反复发作o2011年12月到北京阜外医院经冠脉造影正常。o2012年1月来到我科。肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。o给予舒利迭50/500吸入每日两次、顺尔宁10mg每日一次。o一周后复诊症状明显缓解o一月后复诊肺功能有所改善o现在仍然使用舒利迭50/500吸入每日两次治疗o提示：成人的胸闷憋气要考虑哮喘，做肺功能检查，不能只做心电图、胸片2024/5/22 周三1415喘息病人治疗一个月效果不佳，经过发现检查气管内占位提示：治疗前检查一定要全面，不要漏诊。有时需要强制病人进行检查病例分享：支气管内膜肿瘤误以哮喘治疗一个月2024/5/22 周三1516气管性支气管伴支气管狭窄2024/5/22 周三16病例分享-支气管异物o患儿，男，3岁。咳喘2天o既往无咳喘史o双肺有哮鸣音，高声调o追问病史患儿咳喘始于口含花生摔倒后o胸透示支气管异物o转耳鼻喉科o提示：幼儿没有过敏性疾病史，突然发生的咳喘，要警惕气道异物2024/5/22 周三17病例分享-支气管内膜结核o患者女21岁。反复咳喘胸闷憋气1月o幼年有反复咳喘史oCRP 5mg/Lo胸片提示右肺炎症o给予舒利迭、顺尔宁，嘱一周复诊o去外地上大学未复诊o约6个月回来诉已经在当地诊断为支气管内膜结核治疗o教训：一定要做PPD试验，有炎症表现的先不急于使用吸入激素治疗，抗感染治疗3天后，PPD结果出来后再治疗2024/5/22 周三18病例分享-慢阻肺治疗中咳喘胸闷憋气加重o患者女78岁o反复咳喘30余年o有吸烟史50余年o以慢阻肺在我科使用舒利迭、思力华治疗后症状已经明显缓解一年余，再次咳喘胸闷加重o肺部CT示：中心型肺癌o提示：在规范治疗后病情发生变化要复查胸部CT，中老年人要警惕胸部肿瘤。2024/5/22 周三19病例分享-哮喘并发支气管肺炎患儿靳x女，12岁咳喘发热3天于2012.4.2就诊 自10岁开始有反复咳喘史，经常鼻塞流涕打喷嚏 查体：双肺少许哮鸣音、痰鸣音 CRP 13mg/L 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显下降，支气管舒张试验阳性。口服希舒美、舒利迭50/250、顺尔宁 查体液免疫功能、IgE、过敏原初筛（吸入+食物）2012.4.3仍然发热、咳嗽，喘息减轻 查体：双肺可闻及干湿性罗音 CRP 93mg/L 胸片：双肺纹理增粗，下野可见片状阴影 IgE 683 d1100 d2 100 治疗加上阿莫西林克拉维酸钾静滴2012.4.8无发热，咳嗽症状 查体：无异常发现 CRP 1mg/L，胸片：双肺炎症吸收 肺功能示阻塞性肺通气功能障碍，小气道通气功能明显改善 继续使用舒利迭50/250、顺尔宁，建议定期复诊，择期脱敏治疗提示：在肺炎的患者中，如果有反复咳喘史、过敏体质表现，一定要注意是否存在未治疗的哮喘 2024/5/22 周三20病例分享-哮喘合并鼻-鼻窦炎o患儿高xx，4岁。反复咳嗽流涕打鼾3个月就诊。已在当地给予抗生素，辅舒酮、万托林气雾剂、顺尔宁治疗一月余o有湿疹史，有咳喘史o查体:鼻腔内有浓涕，咽后壁鹅卵石样，有浓涕附着，双扁桃体肿大，双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo鼻窦CT示全组副鼻窦炎o继续使用辅舒酮、顺尔宁o加用吉诺通、苍耳子鼻炎滴丸o鼻腔冲洗一个月 1周后症状缓解，2月后鼻窦CT正常提示：哮喘并发鼻-鼻窦炎很常见，鼻-鼻窦炎不治疗，哮喘难以控制2024/5/22 周三21病例分享-哮喘合并反复呼吸道感染o患儿，女2岁反复咳喘6个月，时有发热，诊断婴幼儿哮喘。给予雾化吸入，带药舒利迭气雾剂、顺尔宁治疗后当日症状消失，第三天又出现咳嗽流涕，咳嗽逐渐加重o查体：咽部充血，双肺未闻及罗音oCRP 1mg/Lo继用舒利迭、顺尔宁，加用小儿清热中药制剂症状好转o查体液免疫功能IgA 0.21，IgE 162o继续使用舒利迭，加用玉屏风颗粒一个月后出汗少，一直用3个月，舒利迭开始减量o提示：反复咳喘的婴幼儿，应查免疫功能，除了坚持ICS控制哮喘，适当给以中药补气固表治疗，预防反复感染，会取得更好的效果，另外，黄芪有免疫调节作用，在有些患者会使IgE降低2024/5/22 周三22病例分享-阿司匹林哮喘o患者，男，40岁o因反复鼻塞在耳鼻喉科进行第二次鼻息肉手术治疗o口服阿司匹林等解热镇痛药可以诱发哮喘o吃橘子等黄色的食物诱发哮喘o已经按照哮喘规范使用吸入激素、白三烯受体拮抗剂治疗o肺功能正常o提示：当哮喘患者伴有典型的有阿司匹林诱发的呼吸道症状；伴有慢性鼻炎、鼻窦炎；反复出现的鼻息肉应考虑是否为阿司匹林哮喘。应该在规范哮喘治疗的同时注意一定避免服用解热镇痛药。还可以阿司匹林脱敏治疗。白三烯拮抗剂可作为ICS辅助治疗长期使用o阿司匹林哮喘应称为阿司匹林不耐受。阿司匹林抑制花生四烯酸转化成前列腺素（PG）中限速酶-环氧合酶的作用，使花生四烯酸不能转化为前列腺素，但其在5-脂氧合酶作用下生成白三烯（LT），其中LTC4、LTD和LTE为慢反应物质，可引起支气管平滑肌持久收缩2024/5/22 周三23哮喘达不到临床控制的原因p观念问题p诊断与鉴别诊断不清p病情严重程度分级不够诊 断2024/5/22 周三24哮喘严重度分级p目的：分级诊断，规范治疗用药p分级治疗：指导用药p分级标准：症状，肺功能，目前用药情况p分级指南：GINA，China2024/5/22 周三25 病情严重程度的分级o病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据严重程度严重程度（5 5岁）岁）日间症状日间症状夜间症状夜间症状/憋醒憋醒应急缓解应急缓解药的使用药的使用活动活动受限受限肺功能肺功能(5(5岁适用岁适用)急性发作急性发作(需使用全身需使用全身激素治疗激素治疗)间歇状态间歇状态(第第1 1级级)2 d/2 d/周，周，发作间歇无发作间歇无症状症状2 2 次次/月月2 d/2 d/周周无无FEV1FEV1或或PEF PEF 正常预计正常预计值的值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变变异率异率20%2 d/2 d/周，周，但非每天有但非每天有症状症状3-4 3-4 次次/月月2 d/2 d/周，周，但非每天但非每天使用使用轻微轻微受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 正常预计正常预计值的值的80%80%，PEFPEF或或FEV1FEV1变变异率异率20%-30%20%-30%22次次/年，根年，根据发作的频率据发作的频率和严重度确定和严重度确定分级分级中度持续中度持续(第第3 3级级)每天有症状每天有症状1 1 次次/周，但周，但非每晚有症状非每晚有症状每天使用每天使用部分部分受限受限FEV1FEV1或或PEFPEF达正常预计值达正常预计值的的60%-79%60%-79%，PEFPEF或或FEV1FEV1变异率变异率30%30%重度持续重度持续(第第4 4级级)每天持续有每天持续有症状症状经常出现，通经常出现，通常每晚均有症常每晚均有症状状每天多次每天多次使用使用严重严重受限受限FEV1FEV1或或PEF PEF 30%30%注：（1）评估过去2-4周日间症状、夜间症状/憋醒，应急缓解药使用和活动受限情况；（2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.2024/5/22 周三26哮喘长期管理严重度分级白天症状白天症状夜间症状夜间症状PEF四级四级严重持续严重持续连续有症状连续有症状体力活动受限体力活动受限频繁频繁 预计值预计值60%变异率变异率30%三级三级中度持续中度持续每日有症状每日有症状每日应用每日应用2激动剂激动剂发作时影响活动发作时影响活动1次次/周周预计值的预计值的60%30%二级二级轻度持续轻度持续 1次次/周周但但2次次/月月 预计值的预计值的80%变异率变异率20-30%一级一级间歇发作间歇发作1次次/周周间歇发作间歇发作 2次次/月月无症状无症状 预计值的预计值的80%PEF正常正常变异率变异率 2次次/周周任何任何1周周内内 3项项的部分控的部分控制特征制特征活动或运动受限活动或运动受限无无有有夜间症状夜间症状/憋醒憋醒无无有有需要急救需要急救/“缓解缓解”治疗治疗无无(2次次/周周)2次次/周周肺功能肺功能（PEF或或FEV1）正常或接近正常正常或接近正常80%预计值或个人最预计值或个人最好值好值急性加重急性加重无无1次次/年年任何任何1周周内有内有1次次哮喘控制水平分级中华医学会呼吸病学分会哮喘学组，支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2006.2024/5/22 周三29p白天症状；夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗p一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗p询问病人使用短效B2激动剂的次数可帮助医生正确分级p肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的几个问题2024/5/22 周三30p许多医生以病人目前接受的治疗而不是以病人应需要的治疗来分级p许多“轻度哮喘”实际比医生及病人认识的更严重p病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度分级2024/5/22 周三31哮喘的诊断不足是一个普遍问题o全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题（是哮喘没有被诊断；诊断哮喘没有被规范治疗）o在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当GINA20022024/5/22 周三32哮喘达不到临床控制的原因p诊断 n诊断与鉴别诊断不清n病情严重程度分级不够p治疗 n对吸入激素误解n吸入装置使用存在问题n密切接触过敏原n对哮喘急性发作治疗方法不当p病人的顺应性2024/5/22 周三33哮喘达不到临床控制的原因p对吸入激素的误解，担心激素副作用p对吸入方法掌握不好p给病人选用的吸入装置不对，病人吸不进药p没有避免接触过敏原p脱敏治疗时停药吸入药物治 疗2024/5/22 周三34哮喘达不到临床控制的原因p对吸入激素的误解，担心激素副作用n吸入激素亲脂性强局部作用强，首过代谢失活率高全身副作用小o部分患者及医务人员对此认识不够n吸入激素剂量不足n吸入激素疗程不够，急于减量或停药n只在有症状时用药 n有的病人单用沙丁胺醇气雾剂，病情越来越难以控制治 疗2024/5/22 周三35全身循环全身性全身性副作用微小副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生全身生全身生物活性物活性物活性80-90%80-90%储雾罐、口咽部储雾罐、口咽部漱口后咽下极少漱口后咽下极少10-20%10-20%在肺部沉积在肺部沉积胃肠胃肠吸收吸收经经“首过效应首过效应”失活失活失活比例分别为失活比例分别为BDP BDP 7 70%0%、BUD 89%BUD 89%、FP 99%FP 99%吸入皮质激素的代谢途径2024/5/22 周三36糖皮质激素的抗炎活性与首过代谢失活率抗炎活性抗炎活性（作用强度）（作用强度）首过代谢失活率首过代谢失活率（安全性）（安全性）地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松1 1丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松丙酸倍氯米松600600倍倍70%70%布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德980980倍倍89%89%氟替卡松氟替卡松氟替卡松氟替卡松12001200倍倍99%99%糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松糠酸莫米松18001800倍倍99.99%99.99%2024/5/22 周三37GINA 2009推荐的阶梯式治疗方案治疗级别控制治疗方案低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS白三烯调节剂增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上选择1种选择1种?按需使用速效2受体激动剂?1 13 35 52 24 4哮喘教育环境控制白三烯调节剂抗IgE治疗中等剂量或高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素?（最低剂量）中等剂量或高剂量ICS 长效2激动剂低剂量ICS长效2激动剂低剂量ICS推荐所有哮喘患者按需使用短效2肾上腺素受体激动剂快速缓解哮喘症状，有效改善肺功能?Global Initiative for Asthma(GINA),Global Strategy for Asthma Management and Prevention.Revised 2009 www.ginasthma.org2024/5/22 周三38GINA推荐的治疗方案按 需 使 用 速 效 2受 体 激 动 剂ICS+LABA吸入激素吸入激素快速缓解用药长期控长期控制用药制用药中度持续中度持续400400800800ugug轻度持续轻度持续200200400400ugug轻度间歇轻度间歇100100200200ugug重度持续重度持续50050010001000ugug控制满意的巩固36个月下一个台阶控制不满意的则需要上一个台阶2024/5/22 周三39哮喘达不到临床控制的原因p对吸入方法掌握不好p医生给病人选择的吸入装置不当n吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果治 疗2024/5/22 周三4041常用的吸入装置p定量压力气雾吸入器-pMDIp定量压力气雾吸入器加储雾罐（pMDI+spacer）p干粉吸入器(DPI)n都保（普米克、信必可）n准纳器（舒利迭）p雾化吸入器2024/5/22 周三41使用气雾剂+储雾罐常存在的问题o不开盖o不充分摇匀o不同步o不屏气o忘漱口o吸入空药o吸力不足p气雾剂位置上下不正p短而快的吸呼气p使用粗糙干布擦洗罐体p清洗储雾罐后未晾干p储雾罐损坏p储雾罐皮垫未放平整p按压时未压到底p喷药时说话直接吸气雾剂气雾剂+储雾罐2024/5/22 周三4243p多剂量型（准纳器）规格：50/100ug/吸 50/250ug/吸 50/500ug/吸p储存剂量型（都保）规格：6.4/80ug/吸 6.4/160ug/吸干粉吸入器（DPI）2024/5/22 周三4344oPEF太低，低于120吸不动，低于150吸不好；o口含的太小，药被牙或舌头挡住；o没打开药囊；o吸药时用力不均匀或吸气过猛；o吸药时低着头，药物不容易进入气道；o吸气时间太短，没屏气等。o打开药后，口含处离嘴1cm就吸药 使用准纳器时常存在的问题2024/5/22 周三4445o旋转时不垂直，取药剂量不准确；o含吸嘴时间过长，药物潮湿，形成硬结，以后的药吸不出；o吸气流速要求高，急性发作的病人PEF太低（180），吸不动；o吸气时间太短，没屏气等o口含的太小。使用都保时常存在的问题2024/5/22 周三4546雾化吸入器p优点：n不需要病人刻意配合给药，治疗时病人平静呼吸即可n不含刺激物n药雾沉积时间长药物在肺部的分布较均衡，疗效较佳。n适用于婴幼儿、成人急性发作较重PEF 低于150 的病人p缺点：n价格昂贵 2024/5/22 周三4647使用雾化器时常存在问题o配置溶液过少，药物在510分钟内吸完o吸药罐拿的不垂直o使用氧气做动力流量不足6升/分，不出雾o成人2激动剂用的过多2024/5/22 周三47哮喘达不到临床控制的原因p对吸入方法掌握不好p医生给病人选择的吸入装置不当n吸入装置的不正确使用将直接影响哮喘的治疗效果治 疗2024/5/22 周三48病人吸入方法掌握不好解决方法o针对每一位病人的情况选用适合的装置并教会使用方法o对每一位就诊病人要检查吸入方法和吸入装置o对不会使用的要反复练习o换一种可以使用的装置2024/5/22 周三49哮喘达不到临床控制的原因p密切接触过敏原p脱敏治疗时停药吸入激素治 疗2024/5/22 周三5051密切接触过敏原p常见的过敏原 n n食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；食入性：牛奶、鱼虾、鸡蛋等；n n吸入性：尘螨、花粉（包括树木）、宠物皮毛、真菌等；吸入性：尘螨、花粉（包括树木）、宠物皮毛、真菌等；n n接触性：油漆、清洁剂、乳胶等。接触性：油漆、清洁剂、乳胶等。其中尘螨是是诱诱发发过过敏敏性性哮哮喘喘、鼻鼻炎炎最最重重要要的的过过敏敏原原；50%-95%的的哮哮喘喘患患者者对对尘螨过过敏敏。其其他他我我们们常常见见的的有有霉霉菌菌、动物毛（猫狗等）、动物毛（猫狗等）、枕头问题（荞麦皮、菊花）荞麦皮、菊花）2024/5/22 周三51哮喘达不到临床控制的原因o脱敏治疗n是一个机体逐渐增加接受过敏原的过程n脱敏治疗的同时一定要用药物控制上下气道的过敏性炎症，按GINA方案达到哮喘控制后36个月降级治疗o我们的经验：在规范吸入治疗的同时接受脱敏治疗的患者哮喘和鼻炎控制的好，降级治疗快治 疗2024/5/22 周三52哮喘达不到临床控制的原因o病人是否接受吸入治疗o是否能够长期坚持治疗o用药方法是否正确o是否按方案减量o是否上下气道同时治疗患者依从性2024/5/22 周三53pTold,but not heardpHeard,but not understoodpUnderstood,but not acceptedpAccepted,but not practicedpPracticed,but for how long?一个丹麦的儿科专家谈关于哮喘的管理这段话给我们的提示：对于哮喘这样一个慢性疾病，教育意味着要改变病人一种生活方式。包括让病人长期用药来控制疾病，用工具来长期监测病情，用客观测量的结果来给医生提供评估病情的依据，如此程序化的工作反复进行，且要成为一种自然行为，是需要进行教育的，且任重道远。要切实实施的这个过程是实属不易的。542024/5/22 周三542024/5/22 周三55