高空作业票证样本.doc

XXX有限公司
□ 一级高处作业
编号：
□ 二级高处作业 高处作业安全许可证
□ 特级高处作业
申请部门

申请人

作业地点

作业时间
第一联：存 根
20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止
作业内容

作业高度

作业类别

风险分析和
安全措施

作业人员
（签字）
作业人：
监护人： 作业负责人：
所在部门
审批(一级高处作业)
安全员：
负责人：
二(三)级高处作业审批意见：

安全部门负责人： 年 月 日
三级高处作业审批意见：

公司分管领导： 年 月 日
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
√
1
作业人员身体状况不好
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业

2
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育

3
监护不足
指派专人监护，并监守岗位

4
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备

5
在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号

6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠

7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋

8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服

9
现场噪音大或视线不清等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系

10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下

11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落

12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施

13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品

14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离

15
作业后高处或现场有杂物
清理

补
充
措
施

□ 一级高处作业XXX有限公司

编号：
□ 二级高处作业 高处作业安全许可证
□ 特级高处作业
申请部门

申请人

作业地点

作业时间
第二联：作业人随身携带
20 年 月 日 时 分起，至20 年 月 日 时 分止
作业内容

作业高度

作业类别

风险分析和
安全措施

作业人员
（签字）
作业人：
监护人： 作业负责人：
所在部门
审批(一级高处作业)
安全员：
负责人：
二(三)级高处作业审批意见：

安全部门负责人： 年 月 日
三级高处作业审批意见：

公司分管领导： 年 月 日
注：
1.作业部门审批：
①一级高处作业:2m≤作业高度＜5m；②在坡度大于45°的斜坡上面以及在升降(吊装)口、坑、井、池、沟、洞、等上面或附近及架空管道上方进行的化工工况高处作业。
2.安全部门审批：
①二级高处作业:5m≤作业高度＜15m；②三级高处作业:15m≤作业高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼伤的区域或转动设备附近以及在无平台、无护栏的塔、釜、炉、罐等化工容器、设备上方进行的化工工况高处作业。
3.主管副总经理或总工程师审批：
①特级高处作业:作业高度≥30m；②在塔、釜、炉、罐等设备内进行的化工工况高处作业；③特殊高处作业包括:在无立足点或无牢靠立足点的条件下进行的悬空高处作业；在降雨、降雪、阵风风力≥6级(风速≥10.8m/s)时或夜间进行的高处作业；在高温（工作地点具有生产性热源，气温高于本地区夏季室外通风设计计算温度的气温2℃及以上）或低温（气温低于5℃）环境下进行的异温高处作业；作业人员在电力生产和供、用电设备的维修中采取地(零)电位或等(同)电位作业方式，在接近（距离10 KV以下带电体低于1.7m、距离20KV～35KV带电体低于2.0m）或接触带电体条件下对带电设备和线路进行的带电高处作业。
4.其它选项见《高处作业风险分析和安全措施》（附后）。
5.本证由作业部门到施工地点所在部门办理，一式二份，一份交作业人员，一份由管理部门留存。
高处作业风险分析和安全措施
序号
风险分析
安全措施
选项
√
1
作业人员身体状况不好
对患有职业禁忌证和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业

2
作业人员不清楚现场危险状况
作业前必须进行安全教育

3
监护不足
指派专人监护，并监守岗位

4
不佩戴劳动防护用品
按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备

5
在危险品生产、储存场所或附近有放空管线的位置作业
事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号

6
材料、器具、设备不安全
检查材料、器具、设备，必须安全可靠

7
上下时手中持物（工具、材料、零件等）
上下时必须精神集中，禁止手中持物等危险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋

8
带电高处作业
必须使用绝缘工具或穿均压服

9
现场噪音大或视线不清等
配备必要的联络工具，并指定专人负责联系

10
上下垂直作业
采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下

11
易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上
采取措施防止坠落

12
登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业
必须铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施

13
抛掷物品伤人
不准抛掷物品

14
出现危险品泄漏
立即停止作业，人员撤离

15
作业后高处或现场有杂物
清理

补
充
措
施

幸福，时时刻刻围绕在你身旁。如果你从母亲手中接过饭碗，心存温馨，那就是幸福；如果你在灯下读着朋友来信，品味友情，那就是幸福；如果你独坐一隅，静静听歌，凝神遐思，那就是幸福

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