心功能不全病理生理学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,概述,病因,、,诱因,与分类,发病机制,机体代偿反应,临床表现的病生基础,防治的病生基础,心功能不全,1,概述,心功能不全,(,cardiac insufficiency),心泵功能,(心舒缩功能),完全代偿阶段,(满足机体需要),失代偿阶段,(不能满足需要),心力衰竭,心输出量,2,心力衰竭,心输出量,绝对或相对减少,不能满足,机体代谢需要,病因,心脏收缩,和/或,舒张功能障碍,泵功能,降低,(heart failure),概述,3,病因,、,诱因和分类,*原发性心肌舒缩功能障碍,病因,*心脏负荷过度,4,*,原发性心肌舒缩功能障碍,心肌损害,病因,心肌代谢异常,心肌细胞直接受损所致,最常见,缺血 缺氧 VitB,1,缺乏,心肌炎 心肌中毒 心肌纤维化,5,*心脏负荷过度,-压力负荷,(后负荷),过度,-容量负荷,(前负荷),过度,高血压,、,主A瓣狭窄等,肺A高压,、,肺A瓣狭窄,、,肺栓塞等,主(肺)A,瓣关闭不全二(三)尖瓣关闭不全 严重贫血等,继发性心肌舒缩功能障碍,心肌肥大,病因,6,诱因,全身感染,心律失常,尤快速型,以病因为基础,酸碱平衡及电解质代谢紊乱,酸中毒,高钾血症,与Ca,2+,竞争肌钙蛋白,抑制Ca,2+,内流,抑制肌浆网释Ca,2+,抑肌球蛋白ATP酶活性,使血管扩张,7,妊娠与分娩,诱因,全身感染,心律失常,电解质和酸碱平衡紊乱,其它,(劳累、紧张、激动等）,8,分类,*,按发生速度,*,按心输出量高低,*,按发病部位,*,按病情轻重,*,按舒缩功能障碍,9,概述,病因、诱因与分类,发病机制,机体代偿反应,临床表现的病生基础,防治的病生基础,心功能不全,10,+,病 因,心肌舒缩功能障碍,代偿失调,心力衰竭,发病机制,基本机制,11,发病机制,*,正常心肌舒缩的分子基础,12,I C,T,肌球蛋白,肌动蛋白,肌钙蛋白,向肌球蛋白,横桥,正常肌节结构,Ca,2+,ATP酶,13,I C,T,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,ATP,ADP+Pi,心肌舒缩过程,14,I C,T,Ca,2+,ATP酶,心肌舒缩过程,15,收缩蛋白,调节蛋白,Ca,2+,ATP,*,正常心肌舒缩的分子基础,结构基础,兴奋-收缩耦联的关键,能源,发病机制,16,舒缩三要素,：,1,.完整的结构,2,.足够的能量,3,.正常Ca,2+,转运,(10,-7,mol/L,10,-5,mol/L),心肌舒缩功能障碍,心肌收缩性减弱,心室舒张功能异常,心脏各部舒缩活动不协调,发病机制,17,心肌收缩性减弱,心肌在肌膜动作电位触发下,产生张力和缩短的能力,是决定心输出量的最关键因素,心肌收缩性：,(myocardial contractility),机制,18,心肌收缩性减弱,心肌收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,心肌兴奋-收缩耦联障碍,心肌肥大的不平衡生长,机制,19,收缩相关蛋白破坏,心,肌,细,胞,死,亡,坏死,凋亡,(细胞数,),缺血缺氧中毒,（,急性心梗）,氧化应激,细胞因子作用,钙稳态失衡,线粒体功能异常,心肌收缩性,减弱,机制,20,心肌能量代谢障碍,心肌收缩性,减弱,能量生成,能量储存,能量利用,障碍,障碍,障碍,机制,21,*,能量生成障碍,心肌缺血,、,缺氧,Vit,B,1,缺乏,心肌能量代谢障碍,原因,影响机制,肌丝滑动用能,钙泵用能,钠泵用能,收缩相关蛋白合成,ATP,Ca,2+,转运异常,钙超载,线粒体受损,机制,22,*,能量利用障碍,心肌过度肥大 酸中毒,横桥头部,ATP,酶,活性降低,同工酶,活性,：,V,1,V,2,V,3,(,)(,)(,),(,V,3,型,),原因,影响机制,心肌能量代谢障碍,机制,23,心肌兴奋-收缩耦联障碍,关键：,Ca,2+,转运失常,心肌收缩性,减弱,机制,24,静息,兴奋-收缩,(去极化),舒张,(复极化),10,-7,mol/L,正常兴奋-收缩耦联,10,-5,mol/L,10,-7,mol/L,+,-,-,+,+,+,+,+,+,-,-,-,Ca,2+,25,心肌兴奋-收缩耦联障碍,关键：,Ca,2+,转运失常,*肌浆网,Ca,2+,处理功能障碍,*胞外,Ca,2+,内流障碍,*肌钙蛋白与,Ca,2+,结合障碍,心肌收缩性,减弱,机制,26,*,肌浆网Ca,2+,处理功能障碍,缺血缺氧,ATP,钙泵活性,Ca,2+,摄取能力,心肌损伤,钙泵蛋白,机制,27,钙泵,ATP,复极化时,+,-,PLN,P,Ca,2+,10,-7,mol/L,NE,-R,心肌舒张不充分,机制,28,线粒体摄Ca,2+,Ca,2+,储存量,储,90%的,胞内,Ca,2+,肌浆网摄Ca,2+,*,肌浆网Ca,2+,处理功能障碍,Na,+,/Ca,2+,交换外排Ca,2+,Ca,2+,储存量,心肌收缩期释,Ca,2+,机制,29,酸中毒,收缩期肌浆网释,Ca,2+,心肌收缩力减弱,Ca,2+,释放量,Ry-R(钙通道)数量,网Ca,2+,储量,Ca,2+,与,钙储蛋白结合紧,*,肌浆网Ca,2+,处理功能障碍,机制,(ryanodin receptor),30,心肌兴奋-,收缩耦联障碍,关键：,Ca,2+,转运失常,心肌收缩性,减弱,*肌浆网,Ca,2+,处理功能障碍,*胞外,Ca,2+,内流障碍,*肌钙蛋白与,Ca,2+,结合障碍,机制,31,*,Ca,2+,内流障碍,Ca,2+,内流,途径：,胞膜,钙通道,胞膜,钠钙交换体,作用：,升高胞内,Ca,2+,浓度,诱发肌浆网释,Ca,2+,机制,32,-,+,Ca,2+,内流途径,-,-,膜“电压依赖 性”钙通道,“受体操纵性”钙通道,Na,+,/,Ca,2+,交换体,NE,Ca,2+,33,*,Ca,2+,内流障碍,肥大心肌,NE,受体,“受体操纵性”,钙通道开放,酸中毒,Ca,2+,内流,高血钾,机制,34,*,肌钙蛋白,与,Ca,2+,结合障碍,酸中毒,胞内,Ca,2+,浓度达收缩阈值,肌钙蛋白与,Ca,2+,结合活性正常,不够,下降,H,+,与 Ca,2+,竞争,结合肌钙蛋白,机制,35,心肌收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,心肌收缩性,减弱,心肌兴奋-收缩耦联障碍,心肌肥大的不平衡生长,机制,36,心肌肥大的不平衡生长,心肌重量增加与心功能增强不成比例,是肥大心肌发生衰竭的基础,心肌不平衡生长：,机制,37,心肌肥大的不平衡生长,交感神经分布,线粒体数量,毛细血管数量,肌球蛋白ATP酶活性,肌浆网Ca,2+,处理功能,胞外Ca,2+,内流,负荷过度,心肌肥大,不平衡生长,收缩性,心力衰竭,机制,38,心肌肥大的不平衡生长,收缩相关蛋白破坏,心肌细胞凋亡,心肌细胞坏死,心肌能量,代谢障碍,能量生成障碍,能量利用障碍,兴奋,-,收缩偶联障碍,胞外,Ca,2+,内流障碍,肌钙蛋白与,Ca,2+,结合障碍,肌浆网,Ca,2+,处,理功能障碍,心肌收缩性减弱,小结,39,基本机制：,心肌舒缩功能障碍,心肌收缩性减弱,心室舒张功能异常,心脏各部舒缩活动不协调,发病机制,40,静息,兴奋-收缩,(去极化),舒张,(复极化),10,-7,mol/L,正常兴奋-收缩耦联,10,-5,mol/L,10,-7,mol/L,+,-,-,+,+,+,+,+,+,-,-,-,Ca,2+,41,*,钙离子复位延缓,心室舒张功能异常,*,肌球肌动蛋白复合体解离障碍,*,心室舒张势能减少,*,心室顺应性降低,机制,42,*,钙离子复位延缓,心室舒张功能异常,胞膜钙泵,胞浆Ca,2,+,10,-7,mol/L,Ca,2,+,与,肌钙蛋白解离难,肌浆网钙泵,Na,+,/,Ca,2+,交换体,出胞,入网,出胞,与钙亲和力,ATP,NE,心衰,机制,43,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,I C,T,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,Ca,2+,ATP,ADP+Pi,机制,44,I C,T,肌球蛋白,肌动蛋白,向肌球蛋白,横桥,*肌球肌动蛋白复合体解离障碍,ATP,机制,ATP,45,*心室,舒张势能,减少,心肌收缩性,几何构型改变小,冠脉灌流,促舒张作用小,冠脉硬化狭窄,冠脉血栓形成,室壁张力过大,机制,46,*,心室顺应性,降低,(,ventricular compliance,),心室顺应性,(dv/dp),心室僵硬度,(dp/dv),正常,降低,升高,P-V曲线,舒,张,末,压,舒张末容积,见于：,心肌肥厚,心肌炎症,水肿纤维化,间质增生,机制,47,*,心室顺应性,降低,心室顺应性,心室舒张,心室充盈,心输出量,左室舒张末压,肺循环压力,肺淤血水肿,心力衰竭,机制,48,*,钙离子复位延缓,心室舒张功能异常,*,肌球肌动蛋白复合体解离障碍,*,心室舒张势能减少,*,心室顺应性降低,小结,49,心肌收缩性减弱,心室舒张功能异常,心脏各部舒缩活动不协调,基本机制：,心肌舒缩功能障碍,发病机制,50,房-室间舒缩不协调,左-右心间舒缩不协调,同室各区域间舒缩不协调,心脏各部舒缩活动不协调,*,表现形式,*,原因,心肌各部受损不同,引起心律失常,机制,51,各部心肌电活动及舒缩性能不同,舒缩活动在空间和时间上的不协调性,泵血量,减 少,*,机制,各型心律失常,心肌各部受损不同,机制,心脏各部舒缩活动不协调,52,心,力,衰,竭,心肌收缩,性减弱,心脏各部,舒缩不协调,心肌各部受损不同,引,起的心律失常,收缩相关蛋白破坏,心肌能量代谢障碍,兴奋-收缩耦联障碍,心肌肥大不平衡生长,Ca,2+,复位延缓,肌球动,Pr,解离障碍,心室舒张势能减少,心室顺应性降低,心室舒张,功能异常,机制总结,53,概述,病因、诱因与分类,发病机制,机体代偿反应,临床表现的病生基础,防治的病生基础,心功能不全,54,心衰时机体代偿反应,病因,满足正常,活动需要,轻度心衰,明显心衰,机体代偿,完全代偿,不完全代偿,代偿失调,满足安静,状态需要,不能,满足,安静需要,无心衰,泵功能,55,心衰时机体代偿反应,心脏代偿反应,心外代偿反应,56,*心率加快,心脏代偿反应,*心脏扩张,*心肌肥大,57,特点,发动快,见效速,有限度,不经济,*心率加快,机制,意义,有利：,提高心输出量,(一定范围内),不利：,增加氧耗 缩短舒张期,心脏代偿,减压反射,容量感受器,交感神经兴奋,58,快速代偿 但有一定限度,特点,机制,心脏代偿,*心脏扩张,增加肌节初长度,收缩力,59,最适初长度：,2.2,m,正常时:,1.72.1,m,增加肌节初长度,收缩力,肌节过度拉长：,心脏代偿,收缩力,*心脏扩张,60,心脏代偿,*心脏扩张,紧张源性扩张,-心肌拉长,不伴,收缩力增强,代偿,失代偿,肌源性扩张,-心脏扩大,伴,收缩力增强,表现,61,*心肌肥大,指心肌细胞体积增大 重量增加,特点,慢性代偿 经济 持久 有效,但也有一定限度,分类,心脏代偿,向心性肥大,(,concentric hypertrophy),离心性肥大,(,eccentric hypertrophy),62,并联性,增生,串联性,增生,室壁增厚,室壁似正常,向心性,离心性,压力,负荷过度,容量,负荷过度,心腔无扩大,心腔明显扩大,心脏代偿,两种心肌肥大比较,63,机械刺激,化学刺激,心肌肥大,蛋白,合成,机制,意义,*心肌肥大,代偿,：,提高心肌总收缩力,降低室壁张力,失代偿：,心脏代偿,心肌肥大的不平衡生长,64,*心肌肥大,心肌重构,(myocardial remodelling),-心脏负荷增加时,，,心肌及心肌间质,在细胞结构,、,功能,、,数量及遗传表型,方面所出现的适应性,、,增生性变化,心脏代偿,65,*血容量增加,*血液重新分配,*组织利用氧能力增强,*红细胞增多,心外代偿,慢性心衰重要代偿机制由,钠水潴留,所致,注意,:这些代偿也有一定限度,代偿反应,66,代偿反应,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,交感-肾上腺髓质系统,内皮素,抗利尿激素,心钠素,神经-体液的代偿反应,67,概述,病因、诱因与分类,发病机制,机体代偿反应,临床表现的病生基础,防治的病生基础,心功能不全,68,临床表现的病生基础,心力衰竭,心输出量不足,肺循环充血,静脉回流障碍,体循环淤血,69,*呼吸困难,肺循环充血,左心衰,临床表现,*肺水肿,70,左心衰最早症状,*呼吸困难,肺循环充血,劳力性呼吸困难,exertional dyspnea,活动时,耗氧,加重缺,氧,回心量,加重肺淤血,心率,左室充盈,左心衰,临床表现,71,肺循环充血,*呼吸困难,端坐呼吸,orthopnea,安静时即出现,体位,对回心血量和肺活量的影响,临床表现,左心衰,72,夜间阵发性呼吸困难,paroxysmal nocturnal dyspnea,-左心衰典型表现,睡眠时神经反应性改变,(PaO,2,),临床表现,*呼吸困难,肺循环充血,左心衰,73,*肺水肿,机制,肺毛细血管压,急性左心衰最严重表现,肺毛细血管通透性,肺泡表面活性物质破坏,临床表现,肺循环充血,左心衰,74,*静脉淤血和静脉压升高,体循环淤血,全心衰或右心衰,*水肿,*肝肿大压痛和肝功能异常,临床表现,75,*皮肤苍白或发绀,心输出量不足,外周血液灌注不足,*疲乏无力、失眠、嗜睡,*尿量减少,*心源性休克,临床表现,76,概述,病因、诱因与分类,发病机制,机体代偿反应,临床表现的病生基础,防治的病生基础,心功能不全,77,防治心衰的病生基础,防治病因 消除诱因,改善心脏舒缩功能,减轻心脏前、后负荷,控制水肿,强心药 钙拮抗剂等,调整前负荷 降低后负荷,利尿等,78,再见,79,