一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,查房目标,1.了解,肺栓塞,概念、病因,及临床表现,2.熟悉,肺栓塞,治疗标准,3.掌握,肺栓塞,护理,重点,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,2/66,目录,1.病史汇报,2.护理体检,3.护理诊疗及护理办法,4.疾病相关知识,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,3/66,病史汇报,普通资料,：,患者：顾杰，男，,35,岁，长丰县人，,-11-05 15:00,入院。,既往史：高血压病,10,余年，正规服用降压药。,个人史：吸烟饮酒习惯。,入院病因,：患者约,10,天前出现左前臂，左上臂肌肉酸胀痛，后约,7,天前出现左侧肩关节、左侧上胸部、左侧肩胛骨区疼痛，无发烧咳嗽咳痰，活动耐量如常。今日中午出现,胸闷气促咳嗽咯血,，遂就诊我院抢救室，,外院胸部,CT,示：降主动脉夹层可能，予相关检验，,多学科会诊，于,16:40HR,：,123,次,/,分,R,：,22,次,/,分,BP,：,175/95mmHg SpO2,：,88%,，予镇痛,、利尿、扩管处理后于,17:00,入我室行深入监护治疗。,入院初步诊疗,：肺部感染；肺栓塞可能；心肌炎；呼吸衰竭（型）；红细胞增多症（原因不明）,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,4/66,病史汇报,入院时情况,体格检验,：患者神志清楚，对答切题，双肺呼吸音粗，未闻及显著干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音；,生命体征：,T,：,36,HR,：,127,次,/,分,R,：,28,次,/,分,BP,：,133/75mmHg SpO2,：,95%,（无创呼吸机）；,Braden,评分,14,分，管道滑脱评分,2,分。,辅助检验,：,NT-proBNP,：,1100pg,ml Mb,定量：,690.3ug,L,急诊心功效四项（,U,L,）：,AST,：,65.5 LDH,：,411 CK-MB,：,74 CK,：,572,。,17:45,携氧外出行,CTA,检验，,18:15,安返。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,5/66,病史汇报,入院时处理,护理上：特级护理，流质，心电血压氧饱和监护，无创呼吸机辅助通气，,Q2h,记尿量。,治疗上：抗感染、保护心肌、改进心功效、抗凝、利尿，维持内环境稳定等对症处理。,主要用药：头孢西丁、加立信、硝酸甘油、肝素、磷酸肌酸钠、甲强龙、泽通、耐信、极化液等。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,6/66,病史汇报,入院后病程进展,-11-06,患者呈端坐位，无创呼吸机连续中,并主诉胸闷胸痛，,Q2h,尿量,50-100ml,。,2:30,患者呕吐咖啡色液体约,300ml,，医嘱予肝素,DC,，予耐信护胃；,7:00,入室后入量：,2120ml,出量：,170ml,（尿）；,16:00,医嘱予,去甲肾,8mg2ml,h,泵，维持,140,90mmHg,左右,；,19:00,小计入量,2350ml,，出量,680ml,（尿）医嘱行,放血,治疗（,250ml,）；,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,7/66,22:30,患者,SpO2,：,80%,，,R,：,40,次分，医嘱予床边行紧急气管插管，距门齿,24cm,，患者烦躁，,HR,：,150,次分，经气道内吸出大量粉红色泡沫样痰，医嘱：力月西,5mg,，得普利麻,5ml,吗啡,3mg2,次,(iv),，并予力月西,50mg,，得普利麻,0.5g,各以,10ml,h,泵；,23:00,医嘱予舒芬太尼,50ug6ml,h,泵，调力月西,8ml,h,泵，,HR,：,130,次分，镇静评分,4,分，速尿,200mg5ml,h,泵，并予床边行导尿术，顺利，引出黄色尿液；,11-07,7:00,统计入量,4665ml,，出量,1485ml,（尿）；,7:45,BP109,70mmHg,，医嘱予去甲肾,20mg8ml,h,泵。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,8/66,-11-07,患者连续镇静镇痛中，镇静评分,4-5,分，双瞳孔等大等圆直径,1mm,，光反射消失，,Q2h,尿量,200-400ml,，连续机械通气，气道内可吸出大量粉红泡沫痰。,11:00,医嘱予床边置胃管，顺利，予胃肠减压引出少许黄色液体，治疗上加用阿司匹林,qd po,；,19:00,小计入量,2270ml,，出量,2300ml,；,19:40,速尿,DC,，医嘱予调力月西,5ml,h,，得普利麻,6ml,h,泵；,22:00,患者躁动，镇静评分,1,分，医嘱予乐维伽,5ml,h,入；,24h,体温：,37.3-38.4,，,HR,：,117-140,次分。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,9/66,-11-08,7:00,统计入量,3830ml,，出量,3450ml(,尿,),；,镇静镇痛中，镇静评分,4-5,分，,Q2h,尿量,100-300ml,，连续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，高热。,7:10,SpO2,：,86%,，两肺听诊,广泛干湿啰音,予速尿、氨茶碱应用；,12:30,回抽胃管无异常，医嘱予百普力,300ml+KCL30ml,，,30ml,h,鼻饲；,23:00,后,HR150,次分，医嘱予西地兰,0.2mg,迟缓,(iv),予可达龙,300mg6-10ml,h,泵；,24h,体温：,38.5-40.2,，医嘱予冰块降温、冰盐水鼻饲、消炎痛栓纳肛、,DXM(iv),、冬眠合剂,6-10ml,h,泵。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,10/66,-11-09,7:00,统计入量,3810ml,，出量,2880ml(,尿,),；,镇静中，镇静评分,4-5,分，,Q2h,尿量,100-250ml,，胃肠减压（黑褐色，,OB,+,），连续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰。,9:00,HR168,次分，,SpO2,：,90%,，,T39.2,，医嘱予吗啡,3mg,，耐信,40mg(iv),，冰毯降温，抗生素改用益保世灵；,10:30,HR158,次分，,SpO2,：,93%,予吗啡,10mg3ml,h,泵；,15:00,T37.5,，冬眠合剂,DC,，,HR140,次分。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,11/66,-11-10,7:00,统计入量,2350ml,，出量,1980ml(,尿,),；,镇静中，镇静评分,4-5,分，双瞳孔等大等圆直径,1.5mm,，光反消失，胃肠减压（黑褐色），连续机械通气，气道可吸出大量鲜红色泡沫痰，冰毯连续应用。,8:00,SpO2,：,91%,，调整呼吸机参数,(,氧浓度,85%),；左侧胸廓饱满，两肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿啰音；会诊；,16:45,Q2h,尿量,100ml,h,，予速尿,200mg,、多巴胺均以,200mg5ml,h,泵；,17:30,米力农,20mg3ml,h,泵，吗啡,3mg(iv),；,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,12/66,18:00,BP100,61mmHg,，多巴胺,DC,；,21:00,入量,1900ml,，出量,3230ml(,尿,),，医嘱予钾,3g5,ml,h,泵，调速尿,1.5ml,h,泵；,24h,体温,36.5-38.6,，,HR,：,117-137,次分,。,11-11,1:00,复查血钾,4.45mmol,L,，调钾,3ml,h,泵；,3:00,Q2,尿量,300-400ml,，速尿,DC,；,7:00,统计入量,2496ml,，出量,4450ml(,尿,),；,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,13/66,-11-11,镇静中，镇静评分,4-5,分，胃肠减压无异常，连续机械通气，气道可吸出大量稀薄淡血性痰液，冰毯连续应用，,Q2,尿量,200-300ml,。,18:30,医嘱予调力月西及乐维伽均以,5ml,h,泵；,双瞳孔等大等圆直径,1.5-2mm,，光反迟钝灵敏；,24h,体温,37-39.2,，,HR,：,110-130,次分,。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,14/66,-11-12,7:00,统计入量,2067ml,，出量,2290ml(,尿,),；,7:30,医嘱予力月西、乐维伽,DC,，调得普利麻,5,ml,h,、去甲肾,1ml,h,泵，双瞳孔等大等圆直径,3mm,，光反灵敏，镇静评分,4,分；,气道可吸出大量稀薄淡血性痰液，,Q2,尿量,200-300ml,，冰毯连续应用；,12:00,BP145/90mmHg,上下，医嘱予去甲肾,DC,；,16:30,患者躁动，,HR150,次分，镇静评分,1-2,分，医嘱加用力月西,50mg3ml,h,泵；,24h,体温,36.7-38.7,，,BP127-143/75-92mmHg,。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,15/66,-11-13,7:00,统计入量,ml,，出量,2270ml(,尿,),；,7:40,速尿,20mg(iv),，医嘱予力月西,DC,，丙泊酚,3-8ml,h,泵，镇静评分,3,分，,Q2h,尿量,200ml,h,；,痰培养：洋葱伯克霍尔德氏菌，抗生素改用泰能；,10:20,超声引导下行气管切开术，顺利；,19:30,丙泊酚,DC,；神志逐步转清,24h,体温,36.5-37.6,，生命体征稳定，大便失禁，呈黄褐色稀水便，予肛门袋应用。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,16/66,-11-14,7:00,统计入量,1835ml,，出量,2500ml(,尿,),；,神志清楚，机械通气中，气道内血性痰量较前降低，气切口少许渗血，,Q2,记尿量,150ml,h,，体温：,37.6,；,9:00,躁动显著，予力月西,8ml,h,泵；,11-15,1:00 BP,：,83,45mmHg,，医嘱予去甲肾,10mg3ml,h,泵,6:00 BP,：,110,65mmHg,左右，去甲肾,DC,；,大便失禁，黄褐色稀水样便，予肛门袋应用。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,17/66,-11-15,7:00,统计入量,3127ml,（鼻饲,500ml,），出量,1880ml(,尿,),；,镇静中，力月西,5ml,h,，镇静评分,4,分，机械通气中，气道内大量稀薄痰，淡血性，冰毯连续应用中，,Q2,记尿量,150ml,h,；,11:00,力文,250ml15ml,h,，百普力,500ml+KCL20ml,鼻饲；体温：,38.6,；,15:00 BP,：,96,56mmHg,医嘱予去甲肾,1ml,h,泵。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,18/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,19/66,病史汇报,-,主要化验及检验结果,项目,日期,WBC,109,/L,4.010.0,NEU%,50.075.0,RBC,10,12,/L,4.095.74,HGB,g/L,120160.0,PLT,109/L,100300,D-Dmg,/L,0.01-0.55,11-06,29.5,92.3,6.56,201,156,2.29,11-07,30.28,81.4,5.59,169,160,11-08,19.83,84.1,4.89,145,145,1.21,11-09,15.05,90.0,4.71,141,125,1.41,11-10,16.68,82.7,5.06,152,146,11-11,12.96,77.6,4.37,130,162,11-12,15.53,82.4,4.24,126,196,11-13,19.37,88.2,4.,14,126,208,8.49,11-14,21.3,89.0,4.40,133,265,11-15,17.35,82.5,3.9,115,273,3.45,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,20/66,项目,日期,K mmol/l,(3.5-5.5),Ag g/L,(35-52),BUN,mmol/L,2.768.07,Cr,umol/L,62106,11-06,4.9,37.4,17.6,200,11-07,3.8,29.8,22.2,257,11-08,4.46,28.5,18.1,190,11-09,5.37,26.6,14.5,171,11-10,5.29,28.4,14.1,158,11-11,4.61,28.0,16.4,163,11-12,4.19,28.3,16.8,115,11-13,4.12,21.8,13.8,100,11-14,3.84,32.6,16.3,108,11-15,3.85,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,21/66,项目,日期,AST,0-40,IU/L,LDH,135-225,IU/L,CK-MB,0-25,IU/L,CK,39-308,IU/L,Mb,28-72ug,/L,NT-proBNP,0-125pg,/L,11-05,65.5,411,74,572,690.3,1100,11-06,80.2,463,102,655,5229,11-07,29.6,395,19,180,11-08,20.8,362,19,121,54.7,11-10,17.0,425,24,98,2171,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,22/66,11-05,、,06,床边心电图示：窦性心动过速；,11-05,肺,CTA,示：双肺沿血管分布区肺泡渗出影，肺静脉血栓可能；,11-06 B,超示：双侧下肢动脉及深静脉以及下腔静脉血流通畅，未见显著血栓形成；,11-08,、,10,胸片,示：两肺炎症，不排除肺水肿；,11-10,超声心动图示：二尖瓣中重度返流（提醒后叶小腱索断裂伴瓣体脱垂）；主动脉瓣返流（少许）；肺动脉高压（轻度）伴三尖瓣返流（少许）；全心轻度增大（左室显著），左室壁厚度上限。,11:13,胸腹主动脉,CTA,示：腹主动脉下段混合斑块，两肺改变，考虑炎性病变伴双侧胸腔积液。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,23/66,治疗标准：维持呼吸循环稳定；,主动抗感染治疗；,抗凝、强心、利尿、扩管、镇静镇痛、保护脏器功效，维持内环境稳定。,主要用药：益保世灵、乐灵、泰能、阿司匹林、速尿、力月西、丙泊酚、乐维伽、耐信、凯时、血必净、参麦、参附、磷酸肌酸钠等。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,24/66,护理体检,神志、瞳孔,生命体征,头面部,躯干,四肢,各管道,心理社会情况,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,25/66,主要护理诊疗及办法,一.低效型呼吸形态,-,与胸痛及气管插管致呼吸受限及呼吸形态改变相关（,11.5,、,6,）,目标：在机械通气下，患者未发生缺氧或发生能及时纠正,办法：,1,.床头抬高3045,室温,22-24,相对湿度,60%,；,2,.使用呼吸机辅助通气，合理设置呼吸机参数；,3,.保持气道通畅，及时清理呼吸道分泌物并听诊肺部情况,做好口腔护理；,4.,遵医嘱适当镇静镇痛,及时评定效果；,5.,遵医嘱维持体液平衡,适当补液；,评价：机械通气下，患者,SpO2,基本在9,5,%以上（,11.8,），血气,PO2 88.6mmHg,（,11.6,）。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,26/66,二.清理呼吸道无效,-,与镇静及人工气道建立不能自行咳出相关（1,1.6,、,13,）,目标：气道通畅，未发生痰液堵塞情况,办法：1.做好气道湿化、温化；,2.遵医嘱应用化痰平喘药品；,3.合理镇静，及时评价效果；,4.,遵医嘱严格控制液体入量；,5,.评定痰液颜色、量、性质，按需吸尽气道内分泌物；,评价：患者气道通畅，未发生痰堵，,SpO2,90%,（1,1.8,）。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,27/66,三.体液过多,-,与心脏损伤，循环负荷加重相关（1,1.6,）,目标：患者住院期间出入量基本维持平衡,办法：,1,.床头抬高3045，减轻心脏负担；,2,.遵医嘱合理应用镇静镇痛，减轻机体消耗；,3.遵医嘱严格控制补液速度及量；,4.遵医嘱应用利尿剂，准确统计,24h,出入量，,Q2h,记尿量；,5.,护理操作集中，动作轻柔，降低刺激；,评价：出入量基本平衡,(11.8,医嘱负平衡,),。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,28/66,四.体温过高,-,与感染相关,目标：经过物理或者药品降温后，患者体温维持在正常水平,办法：1.病室温湿度适宜，遵医嘱予物理降温（冰块、冰毯）；,2.遵医嘱合理使用抗生素（头孢西丁、益保世灵、乐灵）；,3.亲密动态监测患者体温及生命体征；,4.注意血常规检验结果；,5.做好气管插管护理，严格执行无菌操作制度；,6.保持全身皮损处清洁干燥，防止感染；,7.加强营养支持，增加机体抵抗力；,评价：患者体温,38.5-40.2,（,11.8,），,11.10,体温高峰下降,38.6,。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,29/66,五.舒适改变,-,与胸痛、约束及人工气道建立相关（1,1.6,、,13,）,目标：患者不适感减轻或者消退,办法：,1,.床头抬高3045；,2,.遵医嘱合理应用镇静镇痛药品，据评价效果适当约束；,3.做好各管道安全护理；,4.,Q2h,翻身，保持患者及床单位清洁平整干燥；,5.,护理操作集中，动作轻柔，降低刺激；,6.,确保病室声、光、温湿度适宜，确保患者有充分睡眠；,评价：患者连续镇静状态,(4-5,分,),，,11.12,镇静减量后偶有烦躁。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,30/66,六.水电解质酸碱平衡紊乱,(,营养失调,)-,与体液丢失、疾病消耗及禁食应用利尿剂相关(1,1.7,),目标：住院期间能满足基本代谢需求,办法：1.亲密监测体温改变，高热时及时对症处理；,2.,遵医嘱适当镇静镇痛，降低机体代谢；,3,.遵医嘱补液，控制液体入量，应用利尿剂准确统计,24h,出入量，,Q2h,记尿量；,4,.监测生命体征，注意患者心电图改变及性质；,5,.亲密监测生化指标动态改变，以及时调整改疗方案；,6,.胃肠功效允许时及时经消化道供给营养，同时给予适当静脉营养支持,(11.8),；,评价：,11.10,血钾得到及时纠正，血清,Ag32.6g,L,上升趋势(,11.14,)。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,31/66,七.有皮肤完整性受损危险,-,与镇静卧床、高热、疾病本身及消耗相关,目标：患者住院期间未出现压疮,办法：1.,Q2h,翻身，气垫床应用，保持床单位整齐干燥；,2.Qd,进行压疮评分，动态评定皮肤情况；,3,.患者发烧时及时更换潮湿衣物；,4,.物理降温时加强观察，防止皮肤冻伤；,5.,及时清理患者分泌物及排泄物，大便失禁时给予预防性保护贴膜或肛门应用肛门袋；,6,.加强营养支持，增强机体抵抗力；,评价：患者未发生压疮。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,32/66,八.自理能力丧失,-,与镇静、使用机械通气相关（1,1.6,）,目标：患者基本生理需求得到满足,办法：,1,.床头抬高3045，Q2h翻身；,2,.及时清理患者分泌物排泄物，保持患者及床单位清洁洁净；,3,.口腔护理Q8h，会阴擦洗Bid，擦浴qd，洗头prn；,4.主动与患者家眷沟通，帮助做好患者生活护理；,评价：患者生理需求基本得到满足。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,33/66,九,.,潜在并发症：感染、心衰、感染性心内膜炎、一过性脑缺血和栓塞、,DVT,、心梗、心律失常及猝死,办法：,1,.床头抬高3045，亲密监测生命体征神志及心电改变；,2.,合理控制补液速度及量，准确统计,24h,出入量；,2,.遵医嘱合理应用镇静镇痛药品，评价药效；,3.,护理操作集中，降低刺激，动作轻柔，严格恪守无菌标准；,4,.合理使用抗生素，监测体温改变，定时观察血象，指导用药；,5.,遵医嘱应用抗凝剂，观察有没有出血倾向，如大便颜色、是否有血尿、胃肠减压、气道痰液情况，监测凝血功效；,6.,帮助床位医生临床诊疗，发觉异常及时与医生沟通，控制疾病发展方向。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,34/66,肺栓塞,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,35/66,一,.,概述,肺栓塞,：,是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。,肺梗死,:,肺栓塞发生出血或坏死者,.,常见栓子是血栓，其余为少见新生物细胞，脂肪滴、气泡、静脉输入药品颗粒甚至导管头端引发肺血管阻断，因为肺组织受支气管动脉和肺动脉,双重血供,，而且肺组织和肺泡间也可直接进行气体交换，所以大多数,肺栓塞,不一定引发,肺梗塞,。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,36/66,分类,大块肺栓塞,栓塞两个肺叶或以上者，或小于两个肺叶伴血压下降者（,40mmHg/15min,以上,),次大块肺栓塞,右室运动机能减弱者,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,37/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,38/66,二,.,流行病学特点,肺栓塞发病率逐步增高，美国每年发病约6,3,万人，,20,万人死亡，约,70%,未能及时确诊，,10%,在发病一小时内猝死。本病多见于50岁以上，男性多于女性，三分之一死亡，占人类死因第三位，仅次于肿瘤、心肌梗死。,中国流行病学资料有限，但有医院汇报900例心肺血管疾病资料中，肺段以上大血栓堵塞者达100例（11%），占风心病29%，心肌病26%，肺心病19%，,说明心肺血管疾病常并发肺栓塞,。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,39/66,流行病学特点,肺栓塞发病率高,肺栓塞误诊率高,肺栓塞死亡率高,医疗纠纷多,包括学科多,肺栓塞是能够治疗,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,40/66,三,.,病因及诱因、病理生理改变,(,一,),病因,：,栓子起源：,最常见肺栓子为血栓,。血栓栓子最经常来自下肢和盆腔静脉系统，约70%95%是因为深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支，以原发部位以下肢深静脉为主。,其它体静脉系统,右心房室,原发性凝血和纤溶机制障碍,除血栓栓子外，其它栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引发。,Virchow,三要素,-,血流停滞、血液高凝状态及血管壁损伤,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,41/66,（二）诱因,常见诱因有：下肢和盆腔静脉血栓形成、长久卧床或制动、手术、创伤、骨折、冠脉造影和介入术后、静脉插管、恶性肿瘤、肥胖症、糖尿病、血液病、妊娠、口服避孕药等。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,42/66,病理生理改变,心肺功效改变程度决定于肺栓塞范围、速度、原心肺功效状态及肺血管内皮纤溶活性等,（一）血流动力学：机械性堵塞、反射性血管痉挛及体液因子等造成肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功效障碍，心排量下降，血压下降，甚至休克。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,43/66,（二）呼吸功效：肺泡表面活性物质降低，肺泡萎陷，支气管痉挛，气道阻力增加，肺通气和弥散功效下降，通气,/,灌注百分比失衡，死腔增大，肺内分流多，右房压增高，等致氧运输量下降、低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒。,（三）深静脉血栓形成：高凝、瘀滞、损伤、静脉瓣、静脉压升高、体位改变、栓子脱落；侧枝循环形成。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,44/66,四、临床类型和表现,肺栓塞临床表现各种多样，临床谱广，主要决定于栓塞血管多少，范围，速度，及心肺功效状态，可从栓塞一到二个肺段无任何症状到十六七个肺段发生猝死不等,一，常见临床类型有,猝死型，,休克型,急性肺源性心脏病型,不能解释呼吸困难型，最常见,肺梗死型,慢性栓塞性肺动脉高压型,还可分为急性，亚急性，慢性,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,45/66,临床表现,一、,症状,：,1.,呼吸苦难（,82%,）尤其是突发劳力性呼吸困难,2.,胸痛（,49%,）有两种性质，多数为胸膜痛，少数为,“,心绞痛样痛,”,，也有表现为腰痛、背痛、腹痛者,3.,咯血（,7%,）提醒有肺梗死存在，多在梗死后,24h,内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,46/66,4.,咳嗽（,20%,）多为干咳，少痰，可伴哮鸣音,5.,晕厥（,14%,）急慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引发一过性脑缺血引发，可为首发症状,6.,无症状者,6.9%,尤其强调：临床有经典肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）患者不足三分之一,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,47/66,二,、,体征,：,体征无特异性，除心肺体征外，特需注意颈静脉和下肢静脉,1.,普通情况,:,体温可正常或升高，呼吸,20,次,/,分有诊疗意义,脉搏通常,90,次,/,分,血压下降通常提醒大块肺栓塞,紫绀不多见,.,2.,肺部可无任何异常体征,3.,心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭系列体征,4.,颈静脉充盈和异常搏动,5.,下肢有深静脉血栓,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,48/66,五,.,辅助检验,1.,心电图,肺栓塞心电图虽无特异性,但如与病情结合,对诊疗帮助很大,常见心电图改变有,:S,加深,电轴右移或右偏,Q,和,T,倒置,T V1V4,倒置,并呈对称性,冠状,T,样图形,ST,段压低或抬高,右束支传导阻滞,肺型,P,涉及各种心律失常,(,窦速、室上速、房扑、房颤）等,2.,胸片 常见征象是肺纹理稀疏、降低，透过分增加和肺血流分布不均,3.CT,特异性,90%,以上，常见征象是直接有半月形或环形充盈缺损，完全堵塞，轨道征；间接为肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，马赛克征，肺梗死炤，胸膜改变。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,49/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,50/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,51/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,52/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,53/66,4.,磁共振成像 特异性及敏感性均较高，但对亚肺段栓塞诊疗受限,5.,肺动脉造影 是诊疗肺栓塞金标准，最有价值征象是：,动脉血管充盈缺损、肺动脉分支完全堵塞、肺野无血流灌注、肺动脉分支和排空延迟,6.,其它包含放射性核素肺显影、超声心动图、动脉血气分析、,D-D,DVT,诊疗,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,54/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,55/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,56/66,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,57/66,六、急性肺栓塞治疗,（一）治疗目标,1.,度过危险期,2.,缩小或消除肺内和静脉内血栓,3.,缓解血栓引发心肺功效紊乱,4.,预防复发（,DVT,处理）,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,58/66,（,二）急性肺栓塞普通处理,1.,严密监测,2.,平静，绝对卧床休息,23,周，或有效抗凝,23,天,3.,吸氧,4.,止痛,5.,抗生素应用（预防肺栓塞合并感染，治疗下肢静脉炎）,6.,纠正心律失常,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,59/66,7.,抗休克,多巴胺,510ug/kg/min,多巴酚丁胺,3.5,10ug/kg/min,去甲肾,0.22.0,ug/kg/min,维持平均动脉压,80mmHg,心脏指数,2.5L/min/m,2,尿量,50ml/h,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,60/66,（三）溶栓,适应症,1.,大块肺栓塞,2.,栓塞伴休克,3.,原有心肺疾病次大块栓塞引发循环衰竭者,4.,肺栓塞血压正常而右心功效不全者,5.,发病后（或者复发后）不超出两周新鲜血栓,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,61/66,禁忌症,绝对禁忌症,1.,近期活动性消化道大出血,2.,两个月内脑血管意外，颅脑有损伤或外科手术,3.,活动性颅内病变,相对禁忌症,1.6,个月内内脏大出血,2.,未控制高血压,180/100 3.,出血性疾病,4.,近期大小创伤,5.,十天内外科手术,妊娠,6.,动脉瘤等,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,62/66,(,四,),抗凝,1.,目标：预防血栓发展和复发,2.,适应症：较小栓塞且血流动力学稳定者、适合用于溶栓或溶栓无效者、溶栓后抗凝,3.,禁忌症,:,同溶栓,4.,抗凝药品：肝素（普通肝素、低分子肝素）、华法林,5.,详细实施：普通肝素应用,57,天后,12,天开始用华法林，最少维持,6,个月，并发肺动脉高压者需终生抗凝。,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,63/66,（五）介入治疗,1.,心导管血栓切除术,目标：破碎或吸出肺动脉内新鲜血栓,适应症：,1,）致死性肺栓塞,2,）急性肺栓塞并发进行性低血压者,3,）溶栓禁忌或无效,4,）开胸禁忌或术后复发，或不愿手术者,5,）高龄且既往有心肺疾病者,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,64/66,下腔静脉滤器置入术,1.,目标 阻断下肢脱落血栓堵塞肺动脉，降低肺栓塞复发和死亡,2.,适应症：,1,）肺栓塞抗凝、溶栓禁忌,2,）抗凝溶栓失败,3,）外科手术,4,）肺动脉高压、肺心病,5),高危患者预防,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,65/66,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR,一例真红细胞增多症患者的医疗护理查房,66/66,