鼻咽癌的靶区勾画.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,鼻咽癌放疗靶区勾画,鼻咽癌放疗的发展,放疗前准备及靶区设置,鼻咽癌的,精细局部解剖,CTV靶区提示,计划评估-ICRU83,Case+经验,鼻咽癌放疗-从传统-3D-IMRT-,IMRT的物理优点,适形,对特定,区域给予非均匀性剂量,解剖,生物学,功能影像,减少正常组织剂量,提高肿瘤剂量,剂量分布,IMRT适用于,鼻咽癌,对放射线较敏感-生物适用,器官移动度小，固定-技术适用,危及器官多-解剖适用,靶区不规则,常规高剂量区很难与靶区适形,正常组织限制,M相对低，LC的重要性-剂量效应,生存期长，生活质量要求高,放疗前准备,放疗前准备,影像检查,固定装置,定位CT,放疗前准备,诊断-分期,MRI CT PET 其他功能影像,患者及医师的沟通,评估患者可能受益的情况（,循证/NCCN,）,靶区设计,确定本中心系统误差及摆位误差的范围及平均值,定义危及器官的限制剂量/体积,放疗前准备-影像学,CT 平扫+增强,头顶-锁骨头下3cm,3mm层厚,颈肩膜固定（张口含口塞）,CT/MRI融合,骨性标志/感兴趣区平面,颈部可按CT勾画,现代IMRT靶区,GTV 医学上诊断水平趋于多元化,物理/解剖靶区 CT MRI,功能影像靶区 DWI MRS PET,分子靶区（MTV）/生物靶区（BTV）,CTV 超过手术局控理念，解剖,肿瘤放射生物学,侵犯行为,分子转归,靶区挑战是亚临床病灶,CTV,靶区名称及定义,GTVnx 影像/纤维镜,GTV-LN 影像/触诊,CTV1 高危亚临床靶区,CTV2 低危亚临床靶区,CTV-LN 淋巴结预防靶区,PTV 计划靶区,鼻咽精细解剖,鼻咽位于颅底与软腭之间。垂直及横径3-4cm，前后径2-3cm。,顶后壁：自后鼻孔上缘向上至软腭。蝶窦底，枕骨体及C1-2。,侧壁：腭帆张/提肌，圆枕，咽鼓管咽肌及软骨构成，咽隐窝。,前壁：鼻后孔/鼻中隔后缘,底壁：软腭背面。,颊间隙,脂肪垫,咀嚼肌间隙,翼外肌,翼内肌,咽后间隙,颈血管,咽旁间隙,鼻咽黏膜,椎前间隙,头长肌,头长提肌,中层，颈深筋膜,深层，颈深筋膜,腭提肌,腭帆张肌,鼻咽癌常见浸润途径,上：,颅底，蝶窦，颅内,下：,口咽，软腭,前：,鼻腔，上颌窦,后：,咽后间隙，斜坡，颈椎,两侧：,咽侧间隙,鼻咽与颅底解剖,颈动脉管,棘孔,卵圆孔,岩碟裂,破裂孔,翼突,颅底内面观,III,IV,V1,VI,颅底解剖-,颅前窝,大脑额叶,筛板位于中央，筛孔，嗅神经根丝,鼻腔及眼眶,颅底解剖-,颅中窝,两侧部容纳大脑半球的颞叶,蝶鞍、垂体窝、脑下垂体、视神经交叉沟、视神经孔,海绵窦,孔、裂、压迹,视神经孔,眶上裂（,眶上裂综合征）,动眼，滑车，外展，眼神经损伤,同侧眼球完全固定、上睑下垂，瞳孔散大,额部皮肤感觉和角膜反射消失,圆孔,卵圆孔棘孔,三叉神经压迹,破裂孔,颅底解剖-海绵窦,脑垂体,动眼,滑车,展,三叉眼支,三叉上颌支,颈内A,颅底解剖-海绵窦,海绵窦,硬脑膜二层间的腔,隙构成的,窦，位于蝶鞍和垂体的两侧。窦内有许多结缔组织小梁，将窦腔分隔成为许多互相交通的小腔隙,前达眶上裂内侧部，后至颞骨岩部的尖端,神经外科重要结构,海绵窦外壁,/Parkinson三角区是海绵窦外侧壁中比较薄弱之处，,上为滑车神经上缘，下为眼神经上缘，后为鞍背，斜坡的硬脑膜,决定肿瘤从硬脑膜突破而进入不同窦腔及脑组织,海绵窦综合征,眼睑下垂、瞳孔散大、全眼瘫痪,额感觉减退或消失,角膜反射消失,海绵窦前及中央部层面,海绵窦前部/圆孔/上颌支,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,棘孔,破裂孔,颅底解剖-,翼腭窝,上颌骨体、蝶骨翼突和腭骨之间的狭窄间隙,内容物：上颌动脉终末支及伴行小静脉、上颌神经和翼腭神经节,翼腭窝的交通,向后-圆孔-颅中窝,向后下-翼管-破裂孔,向下-腭大孔-口腔,向外-翼上颌裂-颞下窝,向内-蝶腭孔-蝶筛隐窝、鼻腔,向前上-眶下裂-眼眶,海绵窦中后部/卵圆孔/下颌支,颅底解剖-,颅后窝,前界 颞骨岩部和枕骨斜坡,后界 枕骨和颞骨乳突部,枕骨大孔,舌下神经管,颈静脉孔,9-12,颅底解剖-,颅神经,视N,动眼N,三叉N,展N,面听N,滑车N,舌咽迷走N,CTV靶区提示,解剖学提示,咽部筋膜与间隙,鼻咽腔周围被上至颅底下至咽缩肌筋膜分隔。咽/颊颅底筋膜。蝶骨至舟状窝翼内外板，筋膜内包咽鼓管，外包腭帆张提肌附于颅底，形成,咽隐窝顶外侧壁，与破裂孔相距1cm。,咽旁间隙：咽侧，翼内肌和腮腺深叶，上至颅底下至舌骨平面。,茎突前间隙前内上方与咽隐窝相邻，顶端为卵圆孔破裂孔,前外侧。茎突后间隙为颈内动静脉/淋巴/9-12颅神经/交感神经节。,咽后间隙：颊颅底筋膜与椎前筋膜之间。,咽后间隙直达舌骨上缘。,咽后外淋巴引流区-咽旁、茎突前后、颈动脉。咽后下可达C3水平(3-15%)。,Rouvier。,椎前间隙,间隙,(,神经,/,动静脉,/,脂肪,/,淋巴,),：颊间隙与翼颌间隙、咬肌间隙、眶下间隙、颞下间隙及颞间隙相通,咽旁间隙与咽后间隙相通,间隙密切与肿瘤走行及毗邻相关、鼻咽癌颅底与翼腭及翼颌、颅底筋膜等相关,咽后间隙密切与淋巴转移相关,椎前间隙与肌群受浸导致颈深间隙及骨,颅底及海绵窦斜坡岩尖位于鼻咽顶壁,/,顶侧壁，并有孔道。,间隙易弥漫受侵，硬性结构如骨为天然屏障。软,/,硬组织外侵能力不一致。个体化。非均匀性外扩。正常组织受益。,颅底孔道。,CTV靶区提示,病理学提示,头颈病理研究：GTV周围肿瘤细胞向外周扩展时密度逐渐减小，,通常0.5-1cm,。,头颈病理研究：多点活检对侧壁受侵18%。,鼻咽黏膜下具有丰富毛细血管网,，易沿黏膜下扩散，即使GTV仅位于一侧壁，对侧壁仍有一定受侵几率。,头颈病理研究：腭帆张提肌-翼内肌-翼外肌-咀嚼肌受侵逐渐递减。,肌肉也可为天然屏障,CTV靶区提示,CTV1：,整个鼻咽腔黏膜及黏膜下0.5cm,/肿瘤极易侵犯的范围,咽旁间隙受侵：翼内肌，卵圆孔破裂孔，舟状窝(翼内外板),咽后淋巴结转移：咽旁，翼内肌，舟状窝，颈动脉鞘,椎前肌/头长肌受侵而骨未受侵，CTV1只包骨皮质。屏障。,仅有鼻咽黏膜受侵，CTV1不包骨皮质。,CTV2：包括CTV1,仅有鼻咽黏膜受侵，CTV2包骨皮质,头长肌受侵而骨未受侵，CTV2包骨髓腔,根据侵犯途径，考虑以下部位：,鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁，颅底，斜坡，岩骨尖，椎体,前：鼻腔后部/,上颌窦后壁前5mm,上：部分后组筛窦，,颅底（蝶窦底/卵圆孔破裂孔）,下：,C2中份,侧：翼突/咽旁，颅底病变层面需包卵圆孔外侧，颈动脉管及对海绵窦侵犯潜在-棘孔,基于精细解剖的鼻咽癌海绵窦受侵规律的初步分析,纳入我科2009-2011年经病理学确诊的初治鼻咽癌60例。,受侵常表现为,3个壁同时受侵（89.47%），1-2个壁受侵者仅为10.53%。后壁（94.74%）和下壁（89.47%）为最常见受侵部位，其次为外侧壁和内侧壁（均为71.05%），前壁受侵相对较少（34.21%）。,前壁受侵与翼腭窝、圆孔受侵相关（OR=10.454、13.034，P均0.05），下壁受侵与破裂孔、蝶鞍基底部、斜坡、颞骨岩尖受侵相关（OR=7.325、8.426、3.570、2.584，P均0.05），外侧壁受侵与卵圆孔受侵相关(OR=5.901，P0.05),2366例,CTVLN靶区,颈部淋巴结引流区,颈深上中下淋巴结,二腹肌淋巴结,锁骨上淋巴结,颈后淋巴结,咽后淋巴结,颌下/颏下淋巴结,EORTC/RTOG/GORTEC,V.Gregoire et al./Radiotherapy and Oncology 69(2003)227236,咽后淋巴结,内侧组 C1-2，临近中线,外侧组 C1-3 咽壁外测临近A/V,常见咽后淋巴结转移部位,部位 例数%,C2椎体 68 63,C2-3椎间盘 20 19,C3椎体 6 6,淋巴结阳性的判断,最短径1cm,伴坏死（不论大小）,多个融合,包膜侵犯,咽后淋巴结阳性的判断,任何内侧组,外侧组0.5cm,坏死,B区照射,原则上不作为常规CTV,B区阳性/该区阳性淋巴结切除术后,A区阳性3cm或包膜外受侵,同侧全颈多区淋巴结受侵4,侵犯鼻腔后1/3，软硬腭,齿槽等,基于解剖/影像的淋巴结引流区勾画,乳突尖出现平面，二腹肌出现，区出现（颈静脉出颅处）-,蝶形,约舌骨平面，咽后LN消失，引流区左右分开向后至胸锁乳突肌后缘，,区出现-,八字形,若照射B区则应包括颌下腺,如分野照射，环状软骨/,甲状腺出现平面,13个研究，411篇原始文章，2920例,目前有关淋巴结的研究,选择性淋巴结区域照射,N0：97例，中位随访7.5年。上颈（II,III,VA）50-56Gy/25-28 f/5-5.6 w.下颈（IV,VB)：5例颈淋巴结复发：4例II区，1例 IA+原位鼻咽复发。,N1：52例，中位随访29月。双侧上颈高危（II,III,VA）：60Gy，同侧下颈锁骨上（IV,VB)：54-60Gy，对侧下颈锁骨上：1例颈淋巴结复发：3年OS，PFS，LFS，NFS，DMFS，92.2%,94.1%,94.3%,98%，94.1%，单多因素T分期和年龄，,选择性淋巴结照射不是影响预后的因素,剂量分割照射方式,2013版NCCN：,T1N0M0：根治性RT+,选择性颈部RT,T1N1-3；T2-4，any N：同步RT+CT-CT,同步RT+CT,新辅助/诱导CT+同步RT,单RT：66-70Gy,中及低危（怀疑亚临床)：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy),44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting),同步：高危：70Gy,中及低危（怀疑亚临床）：44Gy(2Gy)-60Gy(1.6Gy),44-54Gy(3D),54-60Gy(IMRT,Dose painting),靶区总结与提示,解剖认识决定靶区勾画,精细局解决定对肿瘤侵犯行为,(卵圆孔,棘孔,与海绵窦),从手术术式获取靶区勾画经验,颌面外科 神经外科 头颈外科,部位认识,病理认识,肿瘤行为的综合观,分子认识,放射剂量及分割,靶区勾画的第二关,(Dose painting),PTV,单次剂量,（,Gy）,总处方剂量,(Gy),PGTVnx,2.1-2.3,66-7,4,PGTV-lnR/L,2.0-2.2,66-70,PCTV1,1.8-2.0,60-66,PCTV2,1.8-2.0,54-56,PCTVln,1.8-2.0,50-55,临床剂量学分析,颞叶剂量比较,自适应放疗,的左右颞叶剂量（D05/D 1cc/D01）均低于单程计划，有统计学差异,（p0.05）。,颞叶损伤的相关预后因素,分割剂量,2Gy,时放射性颞叶损伤发病率为,6.4%,（,21/190,）明显低于分割剂量,2Gy/F,颞叶损伤发生率（,12.6%,）,(PO,01),；,年龄,50,岁,时患者颞叶损伤率为,14.1%,，显著高于,50,岁患者颞叶损伤率（,7.6%,）,(PO,01),。,TP,和,PF,化疗方案对放射性颞叶损伤发生率无明显（,P,0.05,）。,与单程调强放疗相比，自适应放疗可以显著降低局部晚期鼻咽癌患者颞叶损伤发生率，年龄和分割剂量是重要的影响因素。,治疗中靶区体积缩小造成的剂量偏差？修改计划的必要性,ART,Study of The Necessity of Multiple Replanning During The Course of Intensity-modulated Radiotherapy for Patients With Locally Advanced Nasopharyngeal Carcinoma,ASTRO Poster Number:2721,治疗评估,临床第一,正常组织的评估,(生存质量与肿瘤妥协),多级高危器官的,分级,(不同情况的辨证观),高危器官与功能器官(安全第一、,动态,管理),医学知识的综合(多疾病状态的健康评估),物理设计的评估,(治疗计划设计的目标),肿瘤靶区的目标(治疗方法/,多手段,的灵活),DVH与剂量分布(,去除DVH盲目性,),评估效率与治疗方法(容积剂量的选择、,留出余地,),！,