危重症患者的观察和护理内容.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危重症患者的观察和护,(Hu),理,第一页，共三十五页。,危重症患者,(Zhe),的概念,危重患者是指那些病情严重，随时都可能发生生命危险的患者。,危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因,(Yin),此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗。,危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。,第二页，共三十五页。,危,(Wei),重患者的特点,病情重、身体虚弱。,病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。,多有不同程度的意识障碍。,一般都是卧床病人。,一般都有体温、脉搏、呼吸,(Xi),或血压的变化。,多有食欲不振或不能进食。,第三页，共三十五页。,病情,(Qing),观察,病情观察对护士的要求：,1,、广博的医学知识,2,、严谨的工作作风,3,、高度的责任心,4,、训练有素的观察能力,5,、做到五,(Wu),勤,勤观察,勤巡视,勤记录,勤询问,勤思考,五勤,第四页，共三十五页。,特级,(Ji),护理,安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。,制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。,备好,(Hao),急救所需药品和用物。,做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。,第五页，共三十五页。,危重症,(Zheng),患者的主要表现,中枢神经系统,循环系统,呼吸系统,消化系统,肾功能的,(De),监测,体温监测,第六页，共三十五页。,中枢,(Shu),神经系统,意识状态的观察,意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产,(Chan),生的有意义的应答能力。,能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。,第七页，共三十五页。,中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有,(You),意义的应答能力的减弱或消失,就是不同程度的意识障碍。,神志包括两个方面内容,1.,觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；,2.,意识内容：发生障碍表现为意识模糊和谵妄，精神情感异常等,第八页，共三十五页。,以觉醒程度改变为主的意识障碍,1,嗜睡：是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度延长，但,(Dan),能被叫醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。,2,昏睡：是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。,3,昏迷：是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：,第九页，共三十五页。,1,）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少的无意识自发动作。对周,(Zhou),围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。,2,）中度昏迷：对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。,3,）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。,第十页，共三十五页。,以意识内容改变为主的意识障碍,(Ai),意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,第十一页，共三十五页。,谵妄：是一种急性的脑高级功能,(Neng),障碍，患者对周围环境的认识及反应能,(Neng),力均有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功能,(Neng),受损，思维推理迟钝，语言功能,(Neng),障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为紧张，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其他系统疾病也可引起，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。,第十二页，共三十五页。,瞳孔的观察,A.,形状,B.,大小,C.,对称程度,(Du),D.,对光反应,(1),正常瞳孔,:,呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，对光反应灵敏，调节反射两侧相等。在自然光线下，直径为,2-5mm,。,第十三页，共三十五页。,(2),异常瞳孔,）,瞳孔缩小：,瞳孔直径,2mm,称为瞳孔缩小，,1mm,为针尖样瞳孔。,）瞳孔散大：,瞳孔直径,5mm,称为瞳孔散大,双侧瞳孔缩小：,常见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等药物中毒,单侧瞳孔缩小：,常提示同侧小脑,(Nao),幕裂孔疝早期,双侧瞳孔散大：,常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病狗狗的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态,单侧瞳孔扩大固定：,常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤,第十四页，共三十五页。,2,、对光反应,1,）正常,(Chang),：正常,(Chang),瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。,2,）,异常,：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病,第十五页，共三十五页。,循环,(Huan),系统,心律,失常：（,cardiacarrhythmia,）指心律起源部位,(Wei),、,心搏频率,与节律以及冲动传导等任一项异常。“,心律紊乱,”或“,心律不齐,”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括,频率,的异常，更为确切和恰当。正常心律起源于,窦房结,，频率,60,次,100,次,/min,（成人），比较规则。,血压监测,第十六页，共三十五页。,呼吸,(Xi),系统,慢性阻塞性肺疾病,(COPD),是一种以气流受限为特征的疾病，这种气流受限通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒或,(Huo),有毒气体的异常炎症反应有关,无创机械通气,第十七页，共三十五页。,呼吸,(Xi),衰竭,呼吸衰竭（,respiratory failure,）是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能,(Neng),严重障碍，以致不能,(Neng),进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能,(Neng),和代谢紊乱的临床综合征，它是一种功能,(Neng),障碍状态而不是一种疾病，可因肺部疾病引起，也可能,(Neng),是各种疾病的并发症。,第十八页，共三十五页。,呼吸,(Xi),道护理,1.,保持呼吸道通畅,（,1,）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。,（,2,）危重患者每,2,3h,翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化吸。,（,3,）神志清醒者可每日,2,3,次做超声雾化，喷雾吸入，每次,10,20min.,2.,根,(Gen),据血气分析或血氧饱和度和临床情况合理给氧。,3.,危重患者或使用机械通气患者应做好特护记录单。,第十九页，共三十五页。,消,(Xiao),化系统,应激性溃疡是各种危重症病人常见的并发症之一。据有关资料报导，危重症及重度损伤病人采用内,(Nei),窥镜检查，,80%,的病人都有发生应激性溃疡，但属亚临床期，多数不发展为出血。所以对于防止已有的黏膜病变使病情不再进一步恶化尤为重要，对病人的观察、护理不容忽视。,第二十页，共三十五页。,预防性,(Xing),治疗及护理,预防的重点在于积极控制、消除致病因素，积极有效地治疗原发病，控制感染及其它并发症。在治疗原发病时，应注意减少胃内酸度，增加胃黏膜,(Mo),屏障，如抗酸药氢氧化铝凝胶、甲氰米胍等。,第二十一页，共三十五页。,应激性溃疡出血,(Xue),的护理,1,、药物止血 去甲肾上腺素,20mg,加入生理盐水,500ml,中，遵医嘱口服；或凝血酶,1000,2000u,溶于凉开水中口服；或垂体后叶素,10,200ml,静点；或洛赛克静点。,2,、胃内降温止血 给病人插入胃管，通过胃管以,10,14,的冷盐水反复冲洗胃腔，通过冷却使胃内血管收缩,(Suo),，血流减少，并可使出血部位的纤维蛋白酶活力减弱，从而达到止血的目的。,第二十二页，共三十五页。,3,补充血流量，病人出,(Chu),血时，应迅速建立两条静脉通道，及时补充新鲜血（全血），并根据出,(Chu),血量的多少补充液体量。,4,绝对卧床休息，头偏向一侧，避免呕血时造成窒息，双下肢抬高,10,15,度，以增加回心血量，防止脑缺血。,第二十三页，共三十五页。,胃管的护,(Hu),理,应根据病情需要留置胃,(Wei),管。留置胃,(Wei),管的病人，要做好胃,(Wei),管的护理。留置胃,(Wei),管的目的：（,1,）可以观察出血是否停止；（,2,）及时抽取胃内容物，以减轻胃内压力，及时抽吸存在胃内的血液，减少吸收热和氮质血症的发生；（,3,）抽取胃液，降低胃内酸度值，防止凝血块被消化，有利于止血；（,4,）可以通过胃管直接给药。,第二十四页，共三十五页。,饮食护,(Hu),理,饮食护理是治疗溃疡及出血的一个重要环节。饮食合理有利于溃疡愈合，有利于止血，促进病人病变康复，否则可诱发出血，加重病情。病情严重时，应禁食,24,小时以上，待病情稳定中出血停止后，逐渐给予流食，但应注意限制钠盐的摄入，不要用高蛋白食物，且要少量多餐。忌食有刺激性的、粗,(Cu),纤维的食物，忌酸、硬、生、冷等食物。,第二十五页，共三十五页。,肾,(Shen),功能的监测,1,、尿量,(Liang),、尿比重测量,(Liang),和镜下检查,2,、生化监测,尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。,少尿,定义为尿量,400ml,d,，,100ml,d,时称作,无尿,。,第二十六页，共三十五页。,导尿管,(Guan),的护理,1.,保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。,2.,防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日用,0.1%,新洁尔灭溶液清洁尿道口,2,次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿管,1,次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于,(Yu),耻骨联合，切忌尿液逆流。,3.,鼓励病人多饮水，常更换卧位，若发现尿液混浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。每周查尿常规,1,次。,4.,训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充盈、排空、促进膀胱功能的恢复。,5.,病人离床活动或作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。,第二十七页，共三十五页。,体温监,(Jian),测,人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行,(Xing),体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。,第二十八页，共三十五页。,1.,正常体温,2.,测温方法,直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间,(Jian),接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。,第二十九页，共三十五页。,降低体温对发热危重患者全身和器官氧代谢的影,(Ying),响,降温对危重患者预后的影响尚有争论,降温导致危重患者氧输送指数,(DO2I),、氧耗指数,(VO2I),、计算心指数,(CI),、降低的同时，氧摄取率,(O2ext),并无明显改变，但明显改善胃肠道的灌注，改善胃肠道缺血。对心脏氧代,(Dai),谢无明显影响。能够明显改善组织缺氧。对于发热患者，降低体温是纠正组织缺氧的有效手段。对保护脑组织有不可忽视的意义。,第三十页，共三十五页。,一般,(Ban),护理,加强临床的基础护理,1,、保持患者良好的个人卫生，如经常更换被褥等，,保持床单位平整、干燥,。,2,、保持口腔清洁，定时做好口腔护理，一般每日,2,3,次。,3,、皮肤护理（臀部护理及会阴护理，每次便后用温 水擦洗，必要时涂软膏于肛门周围）。,4,、维持排泄,(Xie),功能。,5,、做好呼吸咳嗽训练。,6,、注意患者安全。,7,、保持导管通畅。,第三十一页，共三十五页。,8,、保持病室整洁、通风，每日,2,次。,9,、正确留取各项标本。,10,、严格控制陪护和家属探望。,11,、鼓励患者多进高蛋白、高维生素,(Su),食物（安置胃管患者应按胃管护理要求）。,第三十二页，共三十五页。,危重患者的,(De),心理护理,1,、态度,(Du),和蔼、宽容、富有同情心。,2,、操作前后解释到位。,3,、保证与患者或家属有效地沟通。,4,、鼓励患者参与自我护理活动。,5,、尽可能多地采取“治疗性触摸”。,6,、鼓励家属与亲友探视。,第三十三页，共三十五页。,谢谢大,(Da),家,第三十四页，共三十五页。,内,(Nei),容总结,危重症患者的观察和护理。危重患者是指那些病情严重，随时都可能发生生命危险的患者。危重病人的病情严重随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。意识：意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。2.意识内容：发生障碍表现为意识模糊,(Hu),和谵妄，精神情感异常等。以意识内容改变为主的意识障碍。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。（2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。3.危重患者或使用机械通气患者应做好特护记录单。所以对于防止已有的黏膜病变使病情不再进一步恶化尤为重要，对病人的观察、护理不容忽视。尿量是肾滤过率的直接反映，因此少尿是急性肾功能衰竭最明显的临床表现。谢谢大家,第三十五页，共三十五页。,