脑炎患者的个案护理问题及措施.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑炎患者的个案护,(Hu),理,第一页，共三十页。,主要,(Yao),内容,二,(Er),三,四,五,病例介绍,一,概述,护理诊断,护理措施,护理评价,六,讨论,第二页，共三十页。,概,(Gai),述,抗,N-,甲基,-D-,门冬氨酸受体脑炎（抗,NMDA,受体脑炎），是从,2007,年首次报道后被认识的一种自身免疫性脑炎，可伴或不伴卵巢畸胎瘤,，多见于儿童、青,(Qing),少年及女性患者。,抗,N-,甲基,-D-,门冬氨酸受体,是一种,分布于海马、前额皮质离子型谷氨酸受体，属于突触后膜的阳离子通道，与学习、记忆和精神行为密切相关。,第三页，共三十页。,NMDA,受,(Shou),体,额,(E),叶,海马,离子型谷氨酸受体,分布于海马、前额皮质,被,NMDA,激活,与学习、记忆和精神行为密切相关,概述,第四页，共三十页。,抗,NMDA,受体脑,(Nao),炎,自身免疫性,(Xing),脑炎,临床症状,流感样症状（发热、头疼、疲劳）,严重的精神行为异常,意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状,昏迷、癫痫持续状态、低通气等,辅助检查,头部,MRI,改变不显著,脑电图（,EEG,）常提示高度异常,脑脊液呈轻度淋巴细胞性炎症,NMDA,受体抗体（,+,）,-,血、脑脊液,第五页，共三十页。,基,(Ji),本资料,病室：22病室22床 姓名：,*,性别：男性 年龄：29岁 职业：司机,婚姻状况：已婚,家庭情况：育有2子 医保：农村合作医疗,病例,(Li),介绍,第六页，共三十页。,临床特点：,精神行为异常,意识模糊,四肢强直,可疑痫性发作,不自主,(Zhu),运动,自主神经功能紊乱,低通气综合征,病,(Bing),例介绍,第七页，共三十页。,2016,年,1,月,13,日,(Ri),开始出现重复语言，无故发笑，视物模糊,16,日,天后开车,(Che),撞了垃圾桶，未受伤 但,言语混乱，幻觉、妄想,27,日天后出现发热，发作性四肢强直，意识模糊，口吐白沫，挤眉弄眼,送至湘雅附二就诊无好转,2016,年,2,月,12,日来我科就诊,病例介绍,现病史,第八页，共三十页。,病例介,(Jie),绍,既,(Ji),往史,既往体健，有车祸病史，只有皮外伤,否认高血压、糖尿病史,否认肝炎、结核、伤寒、猩红热等传染病史,否认手术、外伤史,否认食物药物过敏史,第九页，共三十页。,病例介,(Jie),绍,神经系统查,(Cha),体,一般情况：意识模糊，表情淡漠，反应迟钝,颅神经：双侧瞳孔等大约,3mm,，对光反射（,+,），查体欠合作,肌容积：未见肌萎缩,肌力、肌张力：不配合,共济运动：不配合,步态及姿势：不配合,病理反射：阴性,脑膜刺激征：阴性,第十页，共三十页。,辅助,(Zhu),检查（,2016.2.1-2016.2.21,）,脑脊,(Ji),液抗谷氨酸受体（NMDA）抗 体：阳性（+）,血清抗谷氨酸受体（NMDA）抗体:,阳性（+）,钠离子：,158.1 mmol/L,氯化物：,114.4mmol/L,肌酐：,108.6umol/L,诊断依据,第十一页，共三十页。,辅助检,(Jian),查（,2016.2.1-2016.2.21,）,高度异常,(Chang),脑电图,第十二页，共三十页。,辅助检,(Jian),查（,2016.2.1-2016.2.21,）,颅脑,MRI,平扫及,DWI,未见明显异,(Yi),常,第十三页，共三十页。,诊,(Zhen),断,抗,(Kang),NMDA,抗体脑炎,高钠高氯血症,肾功能异常,第十四页，共三十页。,主要诊,(Zhen),疗经过（,2016.2.1-2016.2.21,）,重症监护,免疫治疗,抗惊,(Jing),厥,抗病毒,促醒,抗精神行为异常营养神经,对症治疗,言语减少、淡漠、不语,间断出现以口周和四肢为主的不自主运动,自主神经功能紊乱（发热、汗多）,通气不足,神志模糊,四肢强直,第十五页，共三十页。,护理,(Li),问题,体温过高 与自主神经功能紊乱有关,有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关,躯体移动障碍 与四肢屈曲强直、违拗有关,意识障碍 与大脑皮层受损致功能下降有关,营养失调 低于机体需要量 与摄入不足,(Zu),有关,潜在并发症 癫痫、肺部感染、低通气综合征,焦虑 与疾病恢复慢、住院时间长及费用高有关,第十六页，共三十页。,护理目,(Mu),标,患者体温维持正常,精神行为异常明显改善,意识障碍改善,无受伤及皮肤破损的发生,患者的躯体活动能力增强,患者营养状况良好,患者树立信心、主动配合治疗,无继发感染、四肢抽搐、大,(Da),小便失禁的发生,第十七页，共三十页。,护理,(Li),措施,精神行为异常的护理,情绪低落、反应淡漠时的护理：防撞伤，咬伤，备纱布包裹的压舌板，保护性约束。,易激怒、躁狂、情绪激动时的护理：床边加床栏，四肢保护性约束，如患者仍躁动不安、时常坐起，可加肩带约束，同时保护患者的膝关节、肘关节，以防关节脱臼。,遵,(Zun),医嘱给予安定、氟哌啶醇等镇静药物。,第十八页，共三十页。,护理,(Li),措施,惊厥的护理,床旁要备压舌板、吸痰、吸氧装置。,24,小时陪人陪伴。,癫痫发作时，护士应尽快,(Kuai),将压舌板或毛巾置于患者上下,臼齿间以防舌头咬伤，同时保护患者的膝关节、肘关节，,以防关节脱臼。,遵医嘱给予安定,10mg,肌注或静脉推注。,抽搐缓解后检查患者口腔，是否有牙齿脱落或咬伤舌头。,做好床头交接班。,第十九页，共三十页。,护理,(Li),措施,呼吸道的,(De),护理,优化病房环境，减少探视。,鼻饲流质时床头抬高,30,，鼻饲完后保持体位至少,30,分钟不变，,避免吸入加重肺部感染。,密切观察病情变化，尤其是呼吸情况，必要时给予气管切开及,使用呼吸机辅助呼吸。,及时吸痰保持呼吸道通畅。,第二十页，共三十页。,护理,(Li),措施,发热的护理,每,天至少测量体温6次，以便及时发现患者的病情变化。,对躁动不合作的患者，护士要有方法，保证体温测量准确。,若患者出现高热，应及时通知医生，遵医嘱给予对症处理，同,时为患者行物,(Wu),理降温：温水擦浴、冰敷大动脉处或头置冰帽，持,续高热不退者给予冰毯物理降温。,给予患者适量温开水，出汗多者及时擦干汗水，更换衣服床单,等，保持床单位清洁干燥。,注意保暖，防止受凉使病情加重。,第二十一页，共三十页。,护理,(Li),措施,皮肤的护理,勤翻,(Fan),身、拍背,保持床单位皮肤清洁干燥,上气垫床,增强营养,做好管道护理,第二十二页，共三十页。,护理,(Li),措施,特殊用药的护理,阿昔洛韦：根据患者年龄体重取阿昔洛韦0.5g或0.25g溶解后,注入250ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射中，使药物浓度不超,过,(Guo),7g/L，输液时间1小时以上，否则易引起静脉炎，配制后的溶液,应在12小时内使用。,甲泼尼龙：实施大剂量甲泼尼龙冲击疗法，即0.9%氯化钠注,射液500ml加入甲泼尼龙注射液1.0g静脉滴注，3-4h滴完，1次/d，,连用3-5d为一疗程，然后改口服泼尼松1mg/(kg.d)，4-6周逐渐减,量至停药。,第二十三页，共三十页。,护理,(Li),措施,特殊用药的护理,免疫球蛋白：输注丙种球蛋白时应建立单独的静脉通道，避免,与任何药物同时输注，输注后用生理盐水冲管。开,(Kai),始输注滴速20,gtt/min，若无不良反应，15min后可调至60gtt/min。输注过程中,观察病情一般状况及生命体征，无头痛、心悸、恶心等不适，如,果有可将滴速调慢或暂停输入。,第二十四页，共三十页。,护理措,(Cuo),施,饮食及生活的护理,给予高蛋白、高维生素、高热量易消化的饮食。,拒食者或吞咽困难的患者可遵医嘱给予鼻饲管,注食营养丰富的流质饮食。,协助,(Zhu),患者完成生活护理，勤翻身拍背保持床单位,衣被清洁干燥，防止压疮的发生。,医护人员严格执行手卫生及减少病房人员流动，,保持室内空气流通，每日至少通风2小时，预防肺,部感染、尿路感染。,第二十五页，共三十页。,护理措,(Cuo),施,心理护理,住院时间长，费用高，病情恢复缓慢，患者易,出现焦虑、自卑等心理。,密切观察病人各项功能恢复及程度，主动关心病人，,及时听取患者的意见和要求。,与患者建立良好的护患关系。,注意观察病人有无烦燥不安，冲动和行为失控，睡眠,过度或睡眠颠倒等情况，加强心理护理及健康宣教。,让,(Rang),病人及家属了解疾病的预后，树立战胜疾病的信心。,第二十六页，共三十页。,护理评,(Ping),价,静脉用丙种球蛋白（,1,个疗程）,激素甲泼尼龙（,1,个疗程）,抗病,(Bing),毒,对症支持,意识清楚,口唇及四肢不自主运动减少,体温基本正常,视频脑电图：弥漫性慢波,脑脊液：压力基本正常,能自行进食，大小便可控制,能简单说话，短距离行走,第二十七页，共三十页。,总,(Zong),结,近年来，这种严重但可逆的脑炎越来越多的得到医学界的重视，目前尚无系统性免疫治,(Zhi),疗方案。病情可迅速恶化，出现重度精神障碍和中枢性通气不足，甚至可导致死亡，但同时积极治,(Zhi),疗也是有效的。对发现畸胎瘤的患者给予肿瘤切除并及时免疫抑制治,(Zhi),疗，患者可以在,2,3,个月后完全恢复，但有的需要,1,年甚至更长时间。,第二十八页，共三十页。,讨,(Tao),论,以精神症状为首发的抗NMDA受体脑炎患者，易误诊为 功能性精神病或病毒性脑炎，应及早行脑脊液和血清抗NMDAR抗体检测。,患者精神症状发作时，护理难度比较大：一体现在护理人力不够；二威胁到其他,(Ta),病人的安全。,第二十九页，共三十页。,内容总,(Zong),结,脑炎患者的个案护理。流感样症状（发热、头疼、疲劳）。昏迷、癫痫持续状态、低通气等。颅神经：双侧瞳孔等大约3mm，对光反射（+），查体欠合作。辅助检查（2016.2.1-2016.2.21）。主要诊疗经过（2016.2.1-2016.2.21）。有受伤的危险 与惊厥发作及精神行为异常有关。无继发感染、四肢抽搐、大小便失禁的发生。鼻饲流质时床头抬高30，鼻饲完后保持体位至少30分钟不变，。密切观察病情变化，尤其是呼,(Hu),吸情况，必要时给予气管切开及。对躁动不合作的患者，护士要有方法，保证体温测量准确。给予患者适量温开水，出汗多者及时擦干汗水，更换衣服床单。阿昔洛韦：根据患者年龄体重取阿昔洛韦0.5g或0.25g溶解后。甲泼尼龙：实施大剂量甲泼尼龙冲击疗法，即0.9%氯化钠注,第三十页，共三十页。,