周朝霞、急诊抗感染诊疗思维.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,重视急诊科感染的诊治,感染病人病情复杂，诊断治疗困难,CAI,的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科,真正意义上的严重感染患者,(,跨系统、跨科，伴有,MODS,，常滞留急诊科,急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位,1,3.,郭树彬，张波，陈旭岩，王炜芳，尹明 等,.,世界急危重病医学杂志,.2006;5:1512-1515.,4.,薛晓艳,.,中华急诊医学杂志,.2006;12:1118-1121.,5.Solomkin JS et,al,.Clin Infect Dis.2003;37:997-1005.,1.CAP/HAP/,吸入性肺炎,/AECOPD,2.75,的社区获得性肺炎,(CAP),在急诊科进行初始诊断和治疗,2,3.,复杂性腹腔内感染,(,腹腔中空脏器穿孔,/,损伤,),是外科常见疾病,4.,泌尿系统感染,5.,急性扁桃体炎,6.,脓肿形成,/,腹膜炎,(,原发性,/,继发性,),3,急诊科常见的感染性疾病,急诊科医师面临的挑战,面对大量社区获得性感染：诊断和鉴别诊断,面对大量的医院获得性感染,HAI,：识别严重感染，分级分期，推断耐药菌的可能性,如何合理选择抗感染治疗方案：预防用药的指征和方法，治疗用药的选择,抗感染治疗面临的困惑,诊断,微生物学诊断较困难,缺乏局域药敏资料,特殊致病菌的检测困难,留送标本不当和解读报告困难,认识误区：重症感染医院感染，医院感染耐药菌感染,疾病诊断不清或延迟,1,、,预防用药混乱,2,、忽视社区获得性感染中非典型病原菌、病毒及混合感染问题，滥用抗生素,3,、静脉用药比例过高或从不序贯口服,4,、复杂问题简单化，忽视方案个体化,5,、面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案,抗感染治疗面临的困惑,治疗,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,定 义,社区获得性肺炎,(community acquired pneumonia,CAP),指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,CAP,与,HAP,的区别,CAP,：住院,48,小时以内及住院前出现的肺部,炎症,HAP,：住院,48,小时以后出现的肺部炎症,CAP,与,HAP,的发生率：,7-8,1,CAP,临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰，或原呼吸道疾病加重，有脓痰，或胸痛,发热,肺实变或湿罗音,WBC1010,9,/L,或,50%,2,、,PaO,2,/F,1,O,2,250,3,、,急性肾衰,3,、双侧或多叶肺炎,尿量,2mg/dl,诊断：,2,条次要标准或,1,条主要标准,严重社区获得性肺炎的标准,次要标准,呼吸频率,30,次,/min,PaO2/FiO2 250,多肺段浸润,意识模糊,/,定向障碍,尿毒血症（,BUN20 mg/,dL,）,白细胞减少（白细胞计数,4000,个,/mm3,）,血小板减少（血小板计数,100 000,个,/mm3,）,低体温（深部体温,36,）,低血压，须进行积极的液体复苏,主要标准,有创性机械通气,感染性休克，须使用血管升压类药物,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,CURB 65 index,1,、,Age,65,2,、,R=30,次,/min,（,R,espiratory rate,）,3,、收缩压,90,舒张压,7,（,U,rea nitrogen,）,5,、意识障碍（,C,onsciousness,）,0,个，死亡率,1,1,2,个，,8,；,3,4,个，,30,PSI,评分标准,患者特点,评定分数,人口学因素,年龄,男,岁数,女,岁数,-10,在护理单位住院,+10,合并疾病,肿瘤,+30,肝脏疾病,+20,充血性心衰,+10,脑血管疾病,+10,肾脏疾病,+10,PSI,评分标准,患者特点,评定分数,体检结果,精神状态改变,+20,呼吸频率,30,次,/,分钟,+20,收缩压,90mmHg,+20,体温,40,+15,脉搏,125,次,/,分钟,+10,实验室和,X,线检查,动脉血,pH,值,30mg/dL,+20,钠,250mg/dL,+10,红细胞压积,30%,+10,动脉血氧分压,60 mmHg,+10,胸腔积液,+10,危险分级,评 分,验证队例,患 者 死亡率（,%,）,推荐治疗地点,51,3034,0.1,门 诊,130,9333,29.2,住 院,根据,PSI,积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,ATS,对,CAP,诊断的分层,（,2001,）,组别,判定因素,门诊患者，无心肺疾病，无修正因子,门诊患者，有心肺疾病（充血性心衰或,COPD,）,和,/,或其它修正因子（,DRSP,和革兰阴性杆菌感染危险因素）,住院未入,ICU,，,伴下列情况：,a.,有心肺疾病和,/,或其他修正因子（包括来自敬老院）,b.,无心肺疾病和,/,或其他修正因子,ICU,患者，伴下列情况,a.,无铜绿假单胞菌感染的危险因素,b.,有铜绿假单胞菌感染的危险因素,我国对,CAP,诊断的分层,组 青壮年、无基础疾病患者,组 老年人或有基础疾病患者,组 需要住院患者,组 重症患者,（中华医学会呼吸病学分会,.,中华结核和呼吸杂志,.1999,22:199,）,病例,男性，,53,岁，发热,10,余天，伴咳嗽咳痰,3,天，较晚慢支,入院查体体温,38.8,，脉搏,136,次,/,分，呼吸,39,次,/,分，血压,90/50,mmHg,，急性热病容，精神差，,右下肺可闻及管状呼吸音及少许湿罗音，,单位卫生所查,血常规,WBC 14.1*109/L,，,NEUT 0.732,，拍,胸部正位片,提示双侧肺炎。,血气分析：,PH 7.39,，,PCO,2,4.0,kPa,，,PO,2,5.7kPa,，,st.HCO,3,19.50mmol/L,cHCO,3,17.8mmol/L,O,2,sat 79.1%,BE-5.6mmol/L,肾功,BUN8.7mmol/L,，,血常规：,WBC 2.45*109/L,，,NEUT 0.821,初步诊断,重症肺炎,型呼衰（,CURB65 3,分，死亡率,30%,，,PSI,评分,133,分，,级,）,慢性支气管炎（稳定期）,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,检测手段,特 点,培养,(,包括痰培养、血培养,),痰培养是目前最常用的诊断方法,总体效果低且对临床积极影响少；只有在获得高质量的痰标本时，方可进行治疗前的痰革兰染色和培养,经纤维支气管镜检测,更适用于病原体复杂的重症肺部感染的诊断,应用免疫抑制的,CAP,患者或治疗失败的,CAP,患者可应用支气管镜支气管肺泡灌洗、保护性毛刷或经胸针吸肺活检,血清学检测,用于诊断非典型病原体,血清特异性抗体检测已成为目前应用最广泛的诊断方法,抗原检测,对非典型病原体早期诊断具有重要意义,对重症患者的尿抗原检测可检测肺炎链球菌和嗜肺军团菌血清型,I,型,PCR,检测,用于检测患者急性期痰中军团菌的所有血清型,目前,CAP,常用检测手段,关于病原体及诊断检查,1,、,肺链,是最常见病原体，即使,常规方法未,能发现病原体者,2,、,尽管,DRP,在增加，但其对病死率的不利,影响在,MIC4mg/L,才见到，低耐的意义,尚不肯定。,关于病原体及诊断检查,3,、,所有,CAP,均有可能感染,“,非典型病原体,”,。或单独感染，或作为混合感染病原体之一，因此治疗均需考虑到这种可能性。,4,、入住,ICU,的,CAP,患者其主要病原体为,肺球,，,非典型病原体（特别是军团菌）和肠道,GNB,。,铜绿假单胞菌在某些重症,CAP,被发现，但仅在有明确性危险因素时才考虑它的临床意义（,长期居住,ICU,；长期应用糖皮质激素；先期抗生素滥用、支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期,AIDS,）,关于病原体及诊断检查,5,、,所有病人都应该进行,X,线,检查,6,、所有,门诊,病人都应该认真,评价病情严重性,，而痰培养和革兰染色是不需要的。,7,、所有,住院,病人都应该评价,血气分析,，常规血液,生化,检查和,血培养,（两个部位采血）,关于病原体及诊断检查,8,、,倘若怀疑,耐药菌,或存在经验性治疗,未覆盖,的细菌，则应进行,痰培养,，,革兰染色,镜检,不能,指导最初经验性治疗，但当考虑应用通常经验性治疗以外的广谱抗生素治疗方案时可以参考痰涂片。,9,、,不推荐常规血清学检测，但在,重症,CAP,应该测,尿军团菌抗原,，尽力明确,病原学诊断,，包括在选择性收集患者纤维支气管镜标本。,痰细菌性检查标本,1,、,采集,：抗菌治疗前，指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰或粘液性痰,2,、,送检,：,2h,；或保留,4,、,24h,，（,肺炎链球菌不可保留）,3,、,实验室处理,：镜检筛选合格标本：,SEC25/LPF,4,、,接种两种培养基,：血琼脂、巧克力半定量培养,检测结果（细菌、非典型病原体）判定,确定：,血或胸液,培养到病原菌,纤支镜或人工气道吸引标本：,细菌,10,5,cfu/ml(2+),BALF:,细菌,10,4,cfu,/ml,（,1,2,）,PSB,、,PBALF,：,细菌,10,5,cfu,/ml,（,1,）,肺炎衣原体抗体滴度升高,4,倍,军团菌直接荧光抗体阳性抗体滴度升高,检测结果判定,有意义：,合格痰标本培养细菌,3,细菌少量生长，但,与镜检结果一致,（肺球、流感、卡他莫拉菌）,入院,3,天内多次培养到,相同细菌,血清肺炎,衣原体抗体升高,1,：,32,军团菌,抗体升高,1,：,320,（,ELISA),或间接荧光抗体,1,：,512,检测结果判定,无意义：,痰培养到,上呼吸道正常菌,（草链、表葡、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）,多种病原菌少量生长,不符上述“确定”和“有意义”条款,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,IDSA/ATS2007,指南,CAP,常见病原体,注意：,来源于最近一些研究的数据总和。,ICU,：重症监护病房,a,：流感病毒,A,和,B,、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,门诊患者,住院患者,（非,ICU,）,住院患者,（,ICU,）,病,原,肺炎链球菌,肺炎支原体,流感嗜血杆菌,肺炎衣原体,呼吸道病毒,a,肺炎链球菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,军团菌属,口咽部定植菌,呼吸道病毒,a,肺炎链球菌,金黄色葡萄球菌,军团菌属,革兰阴性菌,流感嗜血杆菌,发生频率依次降低,Mandell,LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S27,72,.,CAP,病因中非典型病原菌的,构成,比例,欧洲一项荟萃分析,致病菌 门诊 住院,ICU,肺炎链球菌,19.3%25.9%21.7%,肺炎支原体,11.1%7.5%2.0%,肺炎衣原体,8.0%7.0%,流感嗜血杆菌,3.3%4.0%5.1%,军团菌,1.9%4.9%7.9%,不明,49.8%43.8%41.5%,*Woodhead M.Eur Resp J 2002;20:Suppl.36,20-27,我国,CAP,流调情况,何礼贤等,2003,年,11,月,2005,年,3,月,595,例,22,个城市，,33,家医院,刘又宁，陈民钧等,2003,年,12,月,-2004,年,11,月，,665,例*，,7,个城市，,12,个中心,*,共入组,665,例病人，其中共完成非典型致病原检测,610,例，故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算,He,Lixian,Hu,Bijie,et al.2005.Unpublished data,我国,CAP,流调,何礼贤等,4.,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志,2006;(29)1:3-8,我国,CAP,流调,刘又宁，陈民钧等（一）,（*共入组,665,例病人，其中完成非典型致病原检测的为,610,例，故,CAP,致病原谱分析在,610,例样本中计算）,刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志,2006,年,1,月第,29,卷第,I,期，,3-8,细菌合并非典型病原体,最常见,10.2%,我国,CAP,流调,刘又宁，陈民钧等（二）,流调和指南的启示,1,、,肺炎链球菌,非典型病原体,为,首位致病原,2,、细菌与非典型病原体引起的,混合感染常见,3,、,CAP,早期,仍以,经验性抗生素,治疗为主,4,、,联合抗生素,治疗越来越普遍,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,初始经验治疗的考虑,一旦怀疑存在,严重感染,，,立即,应用,广谱,抗生素进行经验性治疗,选择的抗生素要,确保覆盖所有可能的致病菌,不要保留广谱抗生素为最后选择,16.Kollef MH et al.,Chest,1999;115:462-474.,早期使用抗生素对预后的影响,17.Houck PM et al.,Arch Intern Med,2004;164:637-44.,变量,所有患者,4,小时内使用抗菌素,4,小时后使用抗菌素,已校正的,OR,p,值,30,天死亡率,12.0,11.6,12.7,0.85,.005,住院死亡率,7.0,6.8,7.4,0.85,.03,LOS5,天的患者,43.3,42.1,45.1,0.90,.003,30,天再入院率,13.4,13.1,13.9,0.95,.34,严重感染患者,不恰当的初始治疗,增加了死亡率*,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Harbarth,2003,Rello,1997,Alvarez-,Lerma,1996,恰当的初始治疗,不恰当的初始治疗,Mortality*,Valles,2003,*,指感染相关的死亡率,19.Alvarez-Lerma F et al.,Intensive Care Med,1996;22:387-394.,20.Rello J et al.,Am J,Respir,Crit,Care Med,1997;156:196-200;,Harbarth,S et al.,Am J Med,2003;115:529-535.,21.Kollef MH et al.,Chest,1998;113:412-420;,Ibrahim EH at al.,Chest,2000;118:146-155.,22.Luna CM et al.,Chest,1997;111:676-685;,Valles,J et al.,Chest,2003;123:1615-1624.,正确选择初始经验感染治疗方案,遵循指南,充分掌握抗菌药物特性,抗菌谱、体外活性、组织穿透性,内酰胺药物的选择,/,必须联合大环内酯？,氟喹诺酮类？,抗菌药物用法和剂量,评估抗菌药物安全性,其它,抗菌药物,作用机制,常见药物,抗菌谱,G,菌,G,菌,厌氧菌,非典型病原体,青霉素类,头孢菌素类,碳氢霉烯类,抑制细菌细胞壁聚肽糖合成,/,引起细菌溶解,阿莫西林,头孢呋辛,厄他培南,O,O,O,O,O,O,氟喹诺酮类,抑制,DNA,螺旋酶，阻碍,DNA,合成,左氧氟沙星,莫西沙星,O,大环内酯类,与细菌核糖体,50S,亚单位结合，影响细菌蛋白合成,阿奇霉素,O,O,常见抗菌药物抗菌机制与抗菌谱,“,”,对多数菌敏感；“,O,”,对多数菌临床无效或不敏感；“,”,尚无资料。,概 要,1,、重视急诊抗感染治疗,2,、,CAP,的概念和临床诊断,3,、重症肺炎的临床诊断,4,、,CAP,严重度评分和分层,5,、,CAP,病原学诊断的方法和意义,6,、,CAP,的细菌流行病学和耐药形势,7,、急诊抗感染初始经验治疗,8,、治疗效果的评价和处理,疗效评价,1,、体温，,WBC,，痰，胸片,2,、意识，氧合，气道阻力，肺顺应性,3,、一般情况,免疫状况,重要脏器功能,营养情况,咳痰能力,治疗评价：,1,，,2,，,3,，,7 days,1,、接受了起始,正确,抗生素治疗的患者，临,床参数的改善在,第一周,最为明显,2,、超过,7,天的抗生素治疗后，在体温、,WBC,、氧合等方面极少有进一步的改善,3,、,前,3,天,的改善与住院,生存率,相关,4,、缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡,率的增加,国外指南对氟喹诺酮的推荐,常用指南介绍,患者情况,推荐意见,IDSA/ATS 2007 CAP,门诊患者*,单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星,750mg,，吉米沙星,）,或,-,内酰胺类,+,大环内酯,住院非,ICU,患者,呼吸氟喹诺酮,或,-,内酰胺类,+,大环内酯,ICU,住院患者,呼吸氟喹喏酮,或,-,内酰胺类,+,阿齐霉素,如合并铜绿假单胞菌感染,联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星、左氧氟沙星,750mg,）,IDSA/ATS 2005 HAP,早发,HAP,莫西沙星，环丙沙星,，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林,/,舒巴坦,合并铜绿假单胞菌感染迟发,HAP,联合抗绿脓活性的喹喏酮,(,环丙沙星、左氧氟沙星,),Gold 2007,AECOPD,急性加重患者,-,内酰胺酶抑制剂、,氟喹诺酮类,、第二、三代头孢菌素类、,2003,年,IDSA,腹腔内感染治疗指南,复杂性腹腔感染患者,联合方案：,氟喹诺酮类甲硝唑,*,既往,3,月使用过抗菌药物,我国指南对氟喹诺酮的推荐,常用指南介绍,患者情况,推荐意见,社区获得性肺炎指南,(2006,年,),青壮年、无基础疾病患者；年龄,65,岁，存在基础疾病的患者；住院患者*,单用呼吸喹诺酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）,医院获得性指南草案,(1999),患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院,48 h,后在医院发生肺炎的患者,轻、中症,HAP:,氟喹喏酮类（如莫西沙星、左氧氟沙星）,围手术期抗菌药物治疗指南,(2006),泌尿外科手术患者,环丙沙星,*,其中住院,ICU,患者推荐联合用药,常见抗感染药物主要不良反应,抗菌药,常见,少见,备注,青霉素类,过敏反应,;,皮疹,(,氨苄西林,.,阿莫西林尤为常见,):,腹泻,(,氨苄西林尤为常见,),胃肠道反应,(,口服制剂,):,药物热,:,Coombs,试验阳性,:,静脉炎及肌注处硬结,:,赫氏反应,(,用于梅毒及其他螺旋体感染时,),可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作,头孢菌素,静脉炎,;,腹泻,(,头孢哌酮,.,头孢克肟尤为常见,);,肌注时臀部疼痛,过敏反应,(,过敏性休克少见,):,腹泻及艰难梭菌肠炎,;,低凝血酶原血症而致出血,(,头孢孟多,.,头孢哌酮,.,拉氧头孢,),部分病人（,5%,7%,）应用头孢,菌素类与青霉素类有交叉过敏,亚胺培南,消化道反应,;,恶心,;,呕吐,(,快速滴注时多见,),过敏反应,;,肝毒性,(,一过性,);,癫痫发作,(,见于大剂量快速滴注,.,肾功能不全,.,老年人,.,有癫癎史,),有癫癎史及肾功能不全者慎用,氨基糖苷类,肾功能损害,;,与合用肾毒性药及脱水等有关,听力及前庭功能损害,;,与其他耳毒性药物合用时易发生,有神经肌肉接头阻滞者慎用,阿奇霉素,胃肠道反应,胃肠道反应,(4%),低于红霉素,;,腹泻、恶心、腹痛,;,阴道炎,腹泻,.,恶心,.,腹痛,;,阴道炎可发生可逆性听力丧失,.,多形红斑,;,艰难梭菌性肠炎,;,肝酶增高,氟喹诺酮类,胃肠道反应,;,中枢神经系统反应,;,过敏反应,;,腹泻,;,光敏反应,(,司氟及洛美沙星多见,);,肝酶增高,;QT,延长,偶可发生癫痫,;,不推荐用于小于,18,岁以下儿童及孕妇,31.,汪复 等,.,实用抗感染治疗学,.2004(1).,ATS/IDSA 2007 CAP,治疗,门诊病人,既往健康，无多重耐药链球菌（,DRSP,）感染危险因素,的：,阿奇霉素：,强烈推荐，,1,级证据,门诊病人,有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物或有其他,DRSP,感染的危险因素,呼吸喹诺酮,：,强烈推荐，,1,级证据,-,内酰胺类联合阿齐霉素,：,强烈推荐，,1,级证据,ATS/IDSA 2007 CAP,治疗,住院病人,-,普通病房,呼吸氟喹诺酮类,;,（推荐度强；,1,级证据）,内酰胺类联合阿齐霉素,（推荐度强；,1,级证据）,(,特定病人可厄他培南）,以上,2,种方案的主要区分：,考虑病人前,3,个月内抗生素使用情况,IDSA/ATS 2007 CAP,治疗,住院病人,ICU,病房,内酰胺类*联合大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮,（推荐度强）,假单胞菌感染：,内酰胺类*联合氨基糖苷和大环内酯类,内酰胺类*联合环丙或左氧,内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟,喹诺酮,CA-MRSA,感染：,加用万古霉素或利奈唑胺,*,头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林,/,舒巴坦,*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南,File et al.,Inf,Dis,Clinics NA,.Dec 004;IDSA/ATS CAP Guidelines 2007 pending,