急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(上).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,(,试行,)(,上部分,),中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,急性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染是一个统称，包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体、咽炎、喉炎、会厌炎等。,普通感冒,(,一,),概况,1,本病一般为自限性，通常,3,7,天，个别达,10,天。,2,普通感冒的症状是非特异性的，常只有鼻炎的表现，当并发化脓性中耳炎、鼻窦炎等细菌感染时可使用抗生素，但指征是必须符合这些部位细菌感染的诊断标准,(,下述,),。,普通感冒(二)病原学,90,以上为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占,60,，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。,普通感冒(三)抗生素合理使用原则,1,普通感冒不宜给予抗生素。,2,对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。,3,鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续,7,10,天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、,C,反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位的同时，加用抗生素。,中耳炎(一)概况,1,中耳炎是小儿,URI,使用抗生素的主要指征。,2,区分急性中耳炎,(,AOM),与渗出性中耳炎,(,OME),是合理使用抗生素的关键。,OME,指中耳内有渗液、持续,6,周以上，但无急性感染的症状和体征，患儿多为,1,3,岁。,AOM,诊断标准是，中耳渗出伴有急性全身或局部症状，如发热、易激惹、头痛、耳痛、呕吐、腹泻等，体检发现耳廓牵拉痛、传导性听力减退，鼓膜充血膨出或紧张呈暗红，或可视标志区消失，鼓膜运动减弱、鼓膜后有黄色脓液或鼓膜穿孔。,中耳炎(一)概况,3,复发性急性中耳炎,(,RAOM),指,6,个月内有,3,次或,1,年中有,4,次的典型,AOM,发作。诊断,RAOM,时仍应强调,AOM,的诊断标准，以免与持续性,OME,相混淆。对,RAOM,患儿要注意各种潜在诱因，如被动吸烟、托幼机构集居儿、过敏性鼻炎和各种颅面畸形包括腭裂、,21,三体综合征等。,中耳炎(二)病原学,常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌,(,通常为不定型,),、卡他布兰汉球菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原。,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,1,65,以上,OME,可以自行缓解，故,OME,初始治疗中不使用抗生素。如果,OME,患儿的中耳渗液持续,3,个月以上则应考虑使用抗生素。,2,对难以确诊的早期,AOM,患儿应临床严密观察,1,2,天而暂不使用抗生素。,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,3,国外大量双盲对照资料表明，一旦确诊,AOM,就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般应取中耳渗液作细菌培养与药敏试验。化脓性中耳炎是抗生素使用的绝对指征。,4,抗生素选择：首选青霉素或羟氨苄青霉素或复方磺胺甲基异噁唑,(,SMZco,),，,备选的有羟氨苄青霉素,+,棒酸或头孢克洛。疗程中必要时应根据细菌培养和药敏结果调整抗生素的使用。病原明确为支原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、罗红霉素或阿齐霉素。,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,5,抗生素剂量和疗程,(1),剂量：,青霉素,G,5,10,万,U,(kg,次,),，每,6,小时,1,次肌肉注射或静脉滴注；,青霉素,V 8,12mg,(kg,次,),，每,6,8,小时,1,次口服；,SMZco,(TMP,SMZ),剂量计算,(4,20),mg,(kg,次,),最大,(160,800),mg/,次,，每,12,小时,1,次口服；,羟氨苄青霉素,15,25,mg,(kg,次,),，每,8,12,小时,1,次静脉滴注，或,8,12,mg,(kg,次,),，每,6,8,小时,1,次口服；,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,羟氨苄青霉素,+,棒酸，,(25,5),mg,(kg,次,),最大,(1 000,200),mg,次,，每,8,小时,1,次静脉滴注，或,(25,6,25),(50,12.5),mg,(kg,d),最大,(500,125),mg,次,，分成,3,4,次口服；,头孢克洛，,10,mg/(kg,次,)(,最大,500,mg,次,),，每,8,小时,1,次口服；,红霉素,15,mg,(kg,次,)(,最大,500,mg,次,),，每,8,小时,1,次口服，或每,12,小时,1,次静脉滴注；,罗红霉素,4,mg/(kg,次,)(,最大,150,mg/,次,),每,12,小时,1,次口服；,阿齐霉素,10,mg,(kg,次,)(,最大,500,mg/,次,),，每天,1,次，口服,3,天。,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,(2),疗程：,AOM,无并发症者疗程,7-10,天，对鼓膜穿孔者和,2,岁以下年幼儿疗程常需适当延长。抗生素治疗超过,10,天不愈者为持续性中耳炎，需要根据细菌学检查及药敏结果调整用药。,中耳炎,(,三,),抗生素合理使用原则,6,RAOM,有预防使用抗生素的指征，可以选用,SMZco,或羟氨苄青霉素（剂量同前）。抗生素的预防应用疗程不宜超过,2-6,个月；疗程在,1,个月以上的预防性应用，选择,SMZco,为好，因其相对较少促使细菌产生,-,内酰胺酶而致耐药。有时外科治疗对,RAOM,是必需的，例如鼓膜切开术并植入通气管等。,鼻窦炎,(,一,),概况,1,鼻窦炎可由感染或非感染因素,(,变态反应性,),所致，根据病程长短可分为急性,(,30,天,),、亚急性,(,3,个月,),和慢性,(3,个月,),。,2,急性感染性鼻窦炎仅,0.5,5,是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高，这种无并发症的鼻窦炎发病机理类似,OME,，,约有,60,的自愈率。,3,单纯根据鼻分泌物颜色和性状不足以区分病毒性抑或细菌性，两者区分的关键是局部细菌感染征象及其持续,10,14,天以上。,鼻窦炎(一)概况,4,急性细菌性鼻窦炎诊断标准是,非特异性上呼吸道感染症状和体征,(,即流涕、鼻塞伴咳嗽,),持续,10,14,天而无改善者或较严重的上呼吸道感染症状和体征，即发热,39,、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等。外周血象示白细胞增多。,鼻窦炎(一)概况,5,鼻窦部影像学检查的诊断价值,对鼻窦部,X,线平片、,CT,、,MRI,结果在小儿期尤其,1,岁以下小儿的解释要慎重，因为小儿鼻窦发育不完善,(,上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦,5,6,岁才出现,),、结构不清楚，单凭影像学容易造成,“,鼻窦炎,”,过多诊断。,影像学检查宜针对以下的病例：复发性鼻窦炎者、鼻窦炎症状持续而无改善者、症状严重有并发病者以及拟作鼻窦部手术的患儿。,鼻窦炎,(,二,),病原学,病毒病原学参见,普通感冒,节。细菌病原类同急性中耳炎，要注意：,细菌学诊断应取材于鼻窦部穿刺分泌物，鼻分泌物的直接涂片和培养无诊断意义。,鼻窦炎,鼻窦炎(三)抗生素合理使用原则,1,单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。,2,细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素,(,剂量同前,),。疗程：症状、体征改善后,7,天，一般为,10,14,天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,3,复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗,3,天临床无好转者，应选用对,-,内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至,3,4,周。,咽炎和扁桃体咽炎(一)概况,1,扁桃体咽炎包括咽炎、扁桃体炎以及咽和扁桃体同时炎症。,2,病毒仍是咽炎或扁桃体咽炎的主要病原，尤其在,3,岁以下的婴幼儿。,3,A,族链球菌,(,GAS),所致的化脓性扁桃体咽炎可以引起扁桃体周围脓肿、蜂窝织炎、咽后壁脓肿等化脓性并发症，也可能在感染后,2,4,周引起非化脓性并发症，如风湿热、肾小球肾炎等。,C,族、,G,族链球菌,(,GCS,、,GGS),也可引起化脓性扁桃体咽炎，但相对较少。,咽炎和扁桃体咽炎（一）,概况,4,单纯根据临床症状、体征，包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等均不足以区分病毒性或细菌性。鉴别诊断必须早期进行咽拭培养，标本取自扁桃体表面、隐窝或咽后壁，操作时咽拭勿接触悬雍垂和软腭，以免污染。,GAS,的抗原检测特异性强，可结合细菌培养明确病原。应注意当地链球菌健康带菌状况，包括,GCS,、,GGS,。,咽炎和扁桃体咽炎(二)病原学,1,病毒病原有鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒、,EB,病毒、呼吸道合胞病毒和柯萨奇病毒等。一般而言，病毒性扁桃体咽炎的咽外症状明显，例如腺病毒引起咽结膜淋巴结热，,EB,病毒引起传染性单核细胞增多症，柯萨奇病毒引起咽部疱疹、胃肠炎、手足口病等。,2,细菌病原有,GAS,、,GCS,、,GGS,、,卡他布兰汉球菌、白喉棒状杆菌等。,3,肺炎支原体、肺炎衣原体也可以引起扁桃体咽炎，其特征是常常合并气管支气管炎。,咽炎和扁桃体咽炎(三)抗生素合理使用原则,1,病毒性扁桃体咽炎无使用抗生素指征。,2,对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素，经验治疗往往是盲目而无效的，有条件应进行病原学检查。,咽炎和扁桃体咽炎,(,三,),抗生素合理使用原则,3,明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症,(,风湿病、肾小球肾炎等,),者，为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对,-,内酰胺类抗生素耐药的,GAS,，,故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素；羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。,青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素，包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素,(,剂量同前,),。,咽炎和扁桃体咽炎,(,三,),抗生素合理使用原则,4,疗程：无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程,5,7,天；风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎,10,14,天；一旦出现严重化脓性并发症者，抗生素疗程应视病情而延长，并注意有无扁桃体周围脓肿，必要时须及时作外科脓肿切开引流术等。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,喉炎(一)概况,1,感染性喉炎大部分由病毒所致，常常是急性上呼吸道感染的一部分。病毒也可以同时侵犯上、下呼吸道，造成急性喉,-,气管支气管,-,肺炎。,2,原发性细菌感染性喉炎不多见。,3,小儿喉腔狭小、粘膜柔嫩、血管淋巴管丰富、粘膜下组织疏松、喉软骨发育不完善，加上咳嗽反射的排痰能力差，故小儿远比成人容易发生喉梗阻，且常常在夜间发生。,喉炎(二)病原学,1,常见病毒有副流感病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。,2,常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。,喉炎(三)抗生素合理使用原则,1,无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，,5,7,天可自行缓解，但必须加强对症治疗，并注意急性喉梗阻的防治，必要时加用糖皮质激素。,2,细菌性喉炎首选青霉素,G,、,苯唑青霉素、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,(,MRSA),，,应选用万古霉素；如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌，可以选用羟氨苄青霉素,+,棒酸或二、三代头孢菌素类。,喉炎(三)抗生素合理使用原则,3,抗生素剂量和疗程：青霉素,G,、,羟氨苄青霉素、羟氨苄青霉素,+,棒酸、头孢克洛，剂量同前述,(,详见,“,中耳炎,”,节,),。苯唑青霉素,50,mg,(kg,次,),，每,6,小时,1,次静脉滴注；万古霉素,10,15,mg,(kg,次,),，每,6,8,小时,1,次静脉滴注；头孢噻肟,50,mg,(kg,次,)(,最大,2,g,次,),，每,8,小时,1,次静脉滴注；头孢曲松,50,mg,(kg,次,)(,最大,2,g,次,),每天,1,次静脉滴注。抗生素疗程一般均为,5,7,天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,急性会厌炎(一)概况,1,急性会厌炎是一种声门上喉炎，进展迅速，易出现严重喉梗阻征象，但多无声音嘶哑，极少咳嗽，患儿常取前倾坐位。,2,学龄前儿童、婴幼儿是发病机率较高的年龄段。,3,虽然咽部体检就可以确诊本病，但这种普通检查可能引发气道梗阻，故必须备好气管插管后方可进行。,急性会厌炎,(,二,),病原学,细菌是主要病原，尤其是,b,型流感嗜血杆菌,(,Hib,),，,其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。,急性会厌炎(三)抗生素合理使用原则,Hib,对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故氨苄青霉素已不宜作为首选抗生素。可首选三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松，剂量同,细菌性喉炎,”,节。疗程通常为,5,7,天。疗程中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。,摘自中华儿科杂志,2001,年第,39,卷第,3,期,180,182,页,谢谢,