糖尿病肾病经典病例讨论.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/14,#,病 例 讨 论,1,病例介绍,患者：秦某，男性，,44,岁，司机。,主诉：眼睑及下肢浮肿，血压升高,2,月余,于,2008-3-24,入住我科。,2,既往史,有高血压病史,6,年，血压最高,220/130mmHg,，间断服用“北京降压零号”治疗，血压波动在,140/90mmHg,左右。,有,2,型糖尿病史,3,年，间断服用“格列喹酮、格列齐特”治疗，空腹血糖,9-10mmol/L,餐后血糖未监测。,3,家族史,父亲患有高血压病及,2,型糖尿病；,母亲患有高血压病。,4,体格检查,P:96,次,/,分,BP:180/90mmHg BMI:29.4kg/m,2,营养中等，神清语利。眼睑水肿，睑结膜无苍白。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率,96,次,/,分，杂音（,）。腹软，无压痛，肝脾未触及,移动性浊音（,+,），双下肢,度凹陷性水肿。,5,化验检查,（OGTT,试验,）,6,化验检查（,C,肽释放试验）,7,化验检查,2008-3-24,血常规：,Hgb132g/L,尿常规：蛋白,1.0,g/L,；潜血,10ery/ul,。,2008-3-27,24,小时尿蛋白定量：,4.56g,。,2012-3-25,肝功能：,ALT22U/L,ALB19.4g/L,；,空腹血糖：,10.76,mmol/L,；,HbA1c,8.5,%;,肾功能：,BUN,14.57,mmol/L,，,Cr,101.7,umol/L,，,UA399umol/L;,血脂：,TC,11.57,mmol/L,TG,4.0,mmol/L,。,8,化验检查,2008-3-25,免疫全项,IgG 6.07g/L,IgA 1.55g/L,IgM 1.87g/L,IgE 39g/L,C,3,0.93g/L IC,（,-,）,dsDNA,（,-,）,C,4,0.4g/L,抗,Sm,（,-,）,抗,UIRNP,（,-,）,抗,SSA,（,-,）,抗,SSB,（,-,）,抗,JO-1,（,-,）,抗,SCL70,（,-,）抗,Rib,（,-,）,9,化验检查,甲状腺功能：,T,3,1nmol/L T,4,52.33nmol/L,sTSH 4.28uIU/ml rT3 0.21ng/ml,FT,3,4.77pmol/L FT,4,8.54pmol/L,10,化验检查,TGAb,抗甲状腺球蛋白抗体 （,）,TMAb,抗甲状腺微粒体抗体 （,）,TRAb,促甲状腺激素受体抗体（,+,）,TSI:,甲状腺刺激性免疫性球蛋白（,+,）,HTG:,人甲状腺球蛋白,normal,11,彩超检查,肾脏彩超：,双肾体积明显增大，右肾：,13.577.27cm,左肾：,13.88.4cm,，包膜光滑，实质增厚，皮髓质分界欠清，右肾实质厚,2.42cm,，左肾实质厚,2.45cm,。,双眼,B,超：,右眼晶状体混浊，右眼玻璃体出血，左侧无异常。双眼视网膜中央动脉及眼动脉血流速度及阻力正常。,心脏彩超,：,左室肥厚，,EF,：,64%,，左室舒张功能降低，心包少量积液。,12,眼底检查,未见糖尿病视网膜病变改变。,13,病例特点,1.,中年男性,有“糖尿病”史,3,年,;,2.,未规律用药,长期血糖控制较差,;,3.T3,、,T4,下降，,TSH,正常；,TRAb,、,TSI,（,+,）；,4.,具备肾病综合征典型表现,低蛋白血症、大量蛋白尿、水肿、高脂血症。,5.,眼底检查未见糖尿病视网膜病变改变。,14,初步诊断,1.,肾病综合征,糖尿病肾病？,原发性肾小球肾炎？,继发性肾小球肾炎待除外,2.2,型糖尿病,3.,高血压病,3,级（极高危）,4.,甲状腺功能减退症,15,讨论目的,大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？,甲状腺功能异常的原因？,下一步治疗？,16,大量蛋白尿原因？是否需行肾活检？,17,糖尿病出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病（,NKF-KDOQI-2007,）,（,1,）无糖尿病视网膜病变；（）,（,2,）,GFR,迅速降低；,（,3,）急剧增多蛋白尿或肾病综合征；（）,（,4,）顽固性高血压；,（,5,）尿沉渣活动表现（红细胞）；,（,6,）其它系统性疾病的症状或体征；,（,7,）,ACEI,或,ARB,治疗后,2-3,个月内,GFR,下降超过,30%,。,18,糖尿病出现以下情况时应考虑非糖尿病肾脏病（国内）,（,1,）糖尿病病程较短；（）,（,2,）不伴视网膜病变；（）,（,3,）在短期内肾功能迅速恶化；,（,4,）突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常；（）,（,5,）单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；,（,6,）合并明显的异常管型；,（,7,）显著肾小管功能减退。,中国,2,型糖尿病防治指南（,2010,）,19,糖尿病病程较短（,3,年）,眼底检查不伴视网膜病变,肾病综合征,肾功能正常,肾脏增大，皮质增厚,符合肾活检指征,20,肾脏病理检查,?,（,2008-4-2,）,21,2008-4-2,肾穿活检病理结果,肾小球：肾小球细胞数增多，,100160,个,/,球：系膜细胞增生、局灶节段系膜细胞溶解，弥漫基质增加呈,KW,结节样改变,；毛细血管袢开放，基膜增厚，无袢坏死；球囊壁节段增厚，偶见球囊渗出、球囊粘连，未见新月体。,肾小管：上皮颗粒变性，小管囊性扩张，灶性萎缩，腔内蛋白管型。,肾间质：,病变重,，散在炎细胞浸润，灶性聚集，中等纤维化。,22,肾穿活检病理结果,肾血管：小动脉壁增厚,PAS,Masson,，,PASM,特染：未见特殊,免疫荧光：,IgG+,假线样沉积，,IgM+,，,C3+,点状、小块状节段分布于系膜区，,Fib+,分布于血管袢及节段系膜区，,IgA-,、,C1q-,23,24,诊断：,肾病综合征,糖尿病肾病,期,25,糖尿病合并非糖尿病肾病,发病率最高：,IgA,肾病及膜性肾病,其次：间质性肾炎,高血压肾损害,缺血性肾病,肾淀粉样变性,紫癜性肾炎,26,糖尿病合并非糖尿病肾病,19,例肾脏病理分析,华西医院,1998-2008,糖尿病患者接受肾活检病理类型分析,分类,病理类型,n,比例（,%,）,NDRD,膜性肾病,9,47.4,系膜增生性肾病,4,21.1,高血压肾损害,1,5.3,脂蛋白肾病,1,5.3,IgA,肾病,1,5.3,DN+NDRD,DN+,膜性肾病,1,5.3,DN+,轻微病变性肾病,1,5.3,DN+IgA,肾病,1,5.3,合计,19,100,27,甲状腺功能异常原因？,28,肾病综合征（,NS,）与甲状腺功能低下,正常情况下甲状腺素从甲状腺分泌到血液以后，,99%,以上和血浆蛋白结合，,NS,时大量蛋白尿排出，甲状腺素随结合蛋白被排出。,机体在,NS,时产生的保护性适应机制，通过减少分解代谢减少蛋白消耗，从而使血中甲状腺素浓度下降。,29,肾病综合征（,NS,）与甲状腺功能异常,正常甲状腺病态综合征（,ESS),：机体在严重创伤、疾病或应急时，甲状腺在末梢的转运与代谢、,TSH,分泌的调节发生改变。这些改变单独或共同作用可导致血液甲状腺素浓度发生改变，但并非甲状腺本身病变所致。,表现形式：,3,、,F,3,4,F,4,正常或。,r,3,SH,正常。,30,糖尿病与甲状腺功能异常,流行病学：国外：,T2DM,合并甲状腺功能异常的患病率为,12.5,，较非糖尿病人群高,6.6,；国内：,T2DM,患者甲状腺功能异常者占,40,，其中,16,功能亢进，,23,功能减退；也有报道,T2DM,患者中新诊断的甲状腺功能异常以亚甲减最常见，占甲状腺功能异常的,40,以上。,31,糖尿病与甲状腺功能异常,糖尿病合并甲状腺疾病的可能机制,免疫学机制,尤其是,T1DM,合并,AITD,（共同的易感基因,HLA-),糖尿病对下丘脑一垂体一甲状腺轴影响,血糖胰岛素分泌不足,5,-,脱碘酶活性,TH,水平及活性甲状腺功能减低。,糖尿病治疗药物对甲状腺疾病的影响,亚临床甲低,hsCRP,胰岛素抵抗,32,3,、,F,3,下降；,4,F,4,下降；,SH,正常；,肾病综合征典型表现,正常甲状腺病态综合征,rT3,正常（,）,TSITRAb,（,+,）？,#,应复查甲状腺自身抗体,(TPO-Ab),除外自身免疫性甲状腺炎,33,诊断：,肾病综合征,糖尿病肾病,期,2,型糖尿病,正常甲状腺病态综合征（,ESS),34,下一步治疗？,35,治疗,强化降糖：三餐前诺和灵,R,及睡前甘精胰岛素；,降血压：硝苯地平控释片,60mg Q12h,、酒石酸美托洛尔片,25mg bid,、甲磺酸多沙唑嗪控释片,4mg qd,、氯沙坦钾,100mg qd,；,抗凝：低分子肝素钙,6000u IH QD,；,调脂：氟伐他汀,40mg QN,；,利尿：呋塞米片,20mg BID,；,改善足细胞功能，降尿蛋白：雷公藤多甙片,20mgtid,。,36,治疗效果,2008.4.3,尿常规：蛋白,-,潜血,50ery/ul,2008.4.17 24,小时尿蛋白,2.29g,2008.4.21,血白蛋白,16.4g/L,肾功能：,BUN11.97mmol/L,，,Cr88.3umol/L,，,UA361.5umol/L,血脂：,TC9.93mmol/L TG1.38mmol/L,2008.4.23,出院,37,治疗前后尿蛋白定量（,g,）比较,38,治疗前后血,BUN,（,mmol/L,）比较,39,治疗前后血,Cr,（,umol/L,）比较,40,治疗前后血,UA,（,umol/L,）比较,41,2012-8-26,尿常规：蛋白,1.0g/L,潜血,10ery/ul,24,小时尿蛋白：,3.2g,血白蛋白：,27.8g/L,肾功能：,BUN7.45mmol/L,Cr97umol/L,UA279umol/L,血脂：,TC5.11mmol/L,TG1.75mmol/L,血常规：,Hgb110g/L,开始换用门冬胰岛素,30,早晚注射以控制血糖,患者自行停用雷公藤,42,2008-11-3,尿常规：蛋白,5.0,g/L,，潜血,50ery/ul,；,血白蛋白：,27.7g/L,；,肾功能：,BUN5.26mmol/L,Cr75umol/L,UA192.1umol/L,血常规：,Hgb118g/L,。,43,2009-9-16,尿常规：蛋白,5.0,g/L,，潜血,50ery/ul,；,血白蛋白,27.3,g/L,；,肾功能：,BUN8.97mmol/L,Cr,108,umol/L,UA521umol/L,；,血脂：,TC7.20mmol/L,，,TG4.33mmol/L,；,血常规：,Hgb167g/L,；,开始服用包醛氧淀粉胶囊治疗慢性肾功能不全。,44,2012,年第,2,次住院概况,主诉：双下肢水肿,4,年余，乏力,1,年,于,2012-11-9,入住我科。,45,体格检查,BP180/90mmHg,，,BMI29.1kg/m,2,神清。眼睑水肿。睑结膜略苍白，巩膜无黄染。双肺呼吸音清，无啰音。心界不大，心音有力，心律齐，心率,90,次,/,分，杂音阴性。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢,度凹陷性水肿。,46,2012-11-9,肾功能：,BUN37.63mmol/L,Cr1392umol/L,UA363umol/L,；,电解质：,K6.1mmol/L,Na133mmol/L,CL107mmol/L P3.85mmol/L,Ca1.49mmol/L,；,血白蛋白：,22.2g/L,；,24,小时尿蛋白：,5.07g,空腹血糖：,7-8mmol/L,，餐后血糖,12-14mmol/L,；,血脂：,TC6.31mmol/L,TG41.80mmol/L,；,iPTH,：,262pg/ml,；,血常规：,Hgb78g/L,。,47,2008-2012,主要指标趋势图,（,2008-3-24,2008-4-21,2008-8-26,2008-11-3,2009-9-16,2012-12-7,）,48,2008-2012,主要指标趋势图,49,2008-2012,主要指标趋势图,50,彩超检查,肾脏彩超：右肾,11.9cm,*,7.2cm,，左肾,11.4,*,7.5cm,，包膜欠光滑，皮质回声增强，结构欠清，可见多个小囊状无回声团，右侧最大,1.5cm,，左侧最大,1.1cm,。,CDFI,示肾小叶间动脉,RI,：,0.85,。,双眼,B,彩超：右眼晶状体置换术后，玻璃体轻度混浊，左眼晶状体轻度混浊，双眼视网膜未见脱离，眼底血管未见明显异常。,心脏彩超：左房大，左室壁轻度增厚，左室舒张功能降低，二尖瓣及三尖瓣轻度反流。,51,诊断：,1.,慢性肾功能不全,-,尿毒症期（,CKD5,期）,肾性贫血,肾性骨营养不良,肾性高血压,继发性肾囊肿,2.2,型糖尿病,糖尿病肾病,期,3.,高血压病,3,级（极高危）,52,2012-11-9,急诊股静脉插管，血液透析治疗，,逐渐过渡到每周,3,次血液透析；,静脉共补充白蛋白,70g,，,ALB,升高到,29.4g/L,于,2012-12-2,行动静脉内瘘成形手术。,治疗,53,治疗体会,糖尿病肾病早期诊断对于预后的改善十分关键，应更加重视,“,亚临床期,”,DKD,更早期诊断的研究。,GFR,肾体积,间歇性蛋白尿,肾小管早期损害（视黄醇蛋白、,1,球蛋白、,NAG,等小分子蛋白质）,视网膜病变？,动态血压检测,尿中其他分子标志物,54,治疗体会,糖尿病肾病,目前无特效药物，应立足多途径、多靶点综合治疗。包括生活方式、健康指导和降低危险因素的治疗，如血糖强化治疗、血压控制（,ACEI,或,ARB,目前仍是首选）、血脂调节、阿司匹林预防心血管疾病、补充维生素和矿物质等。,自我管理策略是多途径干预治疗的关键部分之一，包括监测血糖、血压、营养治疗、戒烟、运动、坚持治疗。,55,Thanks for Your Attention,56,