重视疼痛评估及规范化治疗.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,生命的另类定义,生命是一种死亡率,100%,的性传播疾病。,我们能够做的只有：减轻痛苦，减缓衰老，推迟死亡，提高生活质量。现代医学为实现这些目标做出了很多努力。,墨西哥传奇女画家弗瑞达,卡罗,麻醉学科起源于疼痛治疗,对疼痛的认识,除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。,S.W.Mitchell,1872,中国人对疼痛的认识,疼痛要忍受,忍痛是美德,-关公刮骨疗毒成为千古佳话,对疼痛的认识,有很多时候我们对疼痛是漠然的。这在非癌痛中非常常见（如：生孩子、做手术），一个健康人突然说自己很痛，就连其最亲近的人也未必相信。,疼痛常常被低估。,疼痛永远是恶性的，需要治疗，癌痛更是如此。,疼痛病人药物治疗严重不足！,86受调查医生表示：,“大多数病人未能得到足够的,药物镇痛治疗,！”,Von Roenn JH,Cleeland CS,Gonin R,et al.,Ann Intern Med,1993,疼痛的含义（,Pain,）,疼痛可能是无时、无尽、毫无意义的,带给病人一种孤独和绝望的感觉！,Chronic pain can be timeless,endless,meaningless,bringing a sense of isolation and despair.(1969),Cicely Saunders,St.Christophers Hospice,Founder of the first modern hospice(1967),消除疼痛是基本的人权！,Pain relief is a basic human right,！,疼痛是第五生命体征！,Pain is the fifth vital sign!,“,By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”,Liebeskind JC&Melzack R 1987,理念的共识：“疼痛,-,第五生命体征”,疼痛管理新标准：,疼痛评价、治疗在临床具有优先地位；,疼痛,-,第五生命体征，,与,体温、呼吸、脉搏、血压,同样重要；,病人有权利要求重视其疼痛的诊治。,美国医疗机构评审联合委员会,James Campell,美国疼痛协会主席,疼痛的评估,1.相信患者的,主诉,：,疼痛是一种主观感受,病人自我评估为主,“患者说痛，就是痛;,患者说有多痛，就有多痛”,慢性疼痛是一种疾病！,应该象治疗高血压、糖尿病一样治疗慢性疼痛！,提倡及时治疗疼痛,疼痛若不能及时治疗，可由急性疼痛变成慢性疼痛，性质有感受伤害性疼痛变成神经病理性疼痛，使问题复杂化。,提倡规范化的疼痛治疗,最大的镇痛效果,最小的副作用,最大限度减少病人的负担,提高病人生活质量,要实现上述目标必须正确评估疼痛，规范化使用止痛药物，联合用药、多模式镇痛！,急性疼痛与慢性疼痛,vs,以时间的不同分类,急性疼痛,暂时,3,月,组织损伤的结果,原发损伤愈合疼痛消失,如带状疱疹,慢性疼痛,持续,3,至,6,月,原发损伤愈合后疼痛仍持续,如带状疱疹后遗神经痛,Merskey H et al,eds.In:,Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms,.1994:209-212.,伤害性疼痛与神经病理性疼痛,伤害性疼痛,Nociceptive Pain,An appropriate,physiologic response,to painful stimuli,神经病理性疼痛,Neuropathic Pain,An inappropriate response caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system,Merskey H et al,eds.In:,Classification of Chronic Pain:Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms.,1994:209-212.,以疼痛的不同类型分类,三阶梯镇痛方案及原则,非阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：,1、口服给药,2、按时给药、,3、按阶梯给药,4、用药个体化,5、注意具体细节,阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,一线药物,二线药物或者是疼痛没有得到控制,难治性疼痛,脊柱,/,硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,WHO,三阶梯的更新,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,镇痛用药阶梯,（,Analgesic ladder,）,麻醉性镇痛药,麻醉性镇痛药又称为阿片类镇痛药，它是治疗疼痛的主要药物.临床上常用的阿片类镇痛药有吗啡、芬太尼等。该类药与中枢神经系统内的阿片受体结合而产生镇痛作用。、,及,阿片受体是与镇痛有关的阿片受体，其中受体又分为,1,和,2,两个亚型。按药物与阿片受体的关系将麻醉性镇痛药及其拮抗药分为三类：,.阿片受体激动药,主要激动受体，如吗啡、芬太尼、哌替啶、可待因等。,2.阿片受体激动拮抗药,又称部分激动药，主要激动,和,受体，对受体有不同程度的拮抗作用，如喷他佐辛等,3.阿片受体拮抗药,主要拮抗受体，对,和,受体有一定的拮抗作用，如纳洛酮的等。,阿片类药在疼痛治疗中的地位,阿片类药物-最古老、最主要的止痛药,“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有的止痛治疗方法中，阿片类是癌痛治疗不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药物具有无可取代的地位。因此，国际麻管局（,INCB,）强调必须保证止痛治疗的阿片类药物供应。,（,WHO,，,2000,年）,阿片类制剂的优势,1.止痛作用强,2.长期用药无器官毒性作用,3.无封顶效应(无天花板效应),对急性疼痛患者，主张使用速效和短效药物，如即释吗啡、芬太尼针、杜冷丁针等。,对慢性疼痛患者，主张使用控释药物，如控缓释吗啡，缓释羟考酮，芬太尼透皮贴剂等，以达到最小的药物浓度谷峰比。如出现爆发痛，可用速效药物加强镇痛。,国内常用的控缓释强阿片药物,硫酸吗啡控释片（美施康定）,盐酸羟考酮控释片（奥施康定,芬太尼透皮贴（多瑞吉）,疼痛治疗的现状,WHO,提出“2000年癌痛患者无痛”,无论是发达国家还是发展中国家均没有达到,“世界仍在疼痛”,很大比例的病人认为他们的疼痛没有得到足够的缓解，根据一项国际调研的数据：,欧洲：40%；日本：77%；澳大利亚：64%；新西兰：60%,2005,年第十一届世界疼痛大会报告“,World still in Pain”,慢性非癌痛临床应用指南-中国,关于强效阿片类药物增加适应症的通知,国家药品监督管理局卫生部文件,国药监安（,2002,）,194,号,阿片类药物的不良反应,最常见,:,恶心,呕吐,.,最顽固,:,便秘,最可怕,:,呼吸抑制,最令人担心,:,成瘾,其他,:,尿潴留,皮肤瘙痒,精神错乱,.,RECORD KEEPING,RECORD KEEPING,RECORD KEEPING,RECORD KEEPING,RECORD KEEPING,严密监测的重要性,毒性水平,欣快,焦虑,成瘾者,时间,血药浓度的波动与心理依赖的内在关系,易成瘾药物的基本特点,作用强度足够强,起效足够快,持续时间短,临床上杜冷丁、二氢埃托菲符合上述条件，一般口服控缓释制剂不符合条件，有疼痛的病人规范使用不会成瘾！,为什么不推荐用杜冷丁?,止痛作用欠佳，仅为吗啡的十分之一,等效止痛剂量,口服 胃肠外,吗啡 30,mg q3-4h 10mg q3-4h,杜冷丁 300,mg q2-3h 100mg q3h,潜在毒性反应重,代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒,半衰期,3-18h,易成瘾滥用,WHO,和,SDA,均不推荐做癌痛治疗使用,阿片类药物的成瘾问题,疼痛是阿片类药物的天然拮抗剂,有疼痛的病人规范化使用阿片类药物不会成瘾!,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-1,疼痛病人,1.药物治疗并未失控；,2.药物治疗改善了生活质量,3.如果出现副作用将要求药物减量,成瘾病人,1.药物治疗失控；,2.药物引起生活质量下降；,3.不管副作用，要求继续药物治疗或加量,Journal of Law,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.,疼痛病人,4.关注身体疾患；,5.遵守阿片类药物使用合同,6.常常剩下药物.,成瘾病人,4.不关心或否认任何疾患；,不遵循药物使用合同；,6.不会剩药，常丢处方，总会告诉你许多“故事”。,Journal of Law,Medicine,&Ethics,22(3):252-56,(Fall)1994.,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-2,疼痛病人,1.阿片类药物治疗；,2.必要时可以成功停药。,成瘾病人,1.滥用镇痛药；,2.需要戒毒治疗。,慢性疼痛病人和成瘾者的区别,-3,非甾类抗炎药物的分类,COX1,的副作用：,胃肠道反应,凝血副作用,肾毒性,过敏反应,COX2,的副作用,周围水肿,水钠潴留,肾毒性,心肌缺血,Cox-2,效益风险评价,大花费是否值得？,NSAIDs,是处方药中副作用严重的一类药,美国,107000,入院人数,每年,16500,例相关的死亡,药物花费超过,2.5,亿，,4,亿元用于控制副作用,非阿片类药物相关治疗进展,COX-1/2,抑制剂,COX-2,抑制剂,扑热息痛,中枢,COX-2,痛觉过敏,中枢敏化,外周,COX-2,炎症,伤害性刺激,镇痛辅助用药：,NSAIDs,非甾体类抗炎药“比当初想象的更加危险”,NSAIDs are more dangerous than first thought,国内疼痛治疗的新方法,射频,臭氧,PLDD,等离子,椎管内输注系统,脊髓电刺激,硬膜外腔镜,Sometimes to heal,Often to support,Always to comfort,Good pain management,we still have a long way to go.,规范化疼痛治疗,-,任重道远,.,谢谢大家的关注,!,