骨科现状与展望.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨科现状与展望,裴宪武 整理,2007年2月3日,一.脊柱外科回顾,40年代开展了脊柱骨折脱位脊柱结核的病灶清除术 天津地区,50年代腰椎间盘髓核摘除术 北京 上海 南京,60年代颈椎病前路椎间盘切除及植骨融合术 北京 上海,70年代胸腰椎人工椎间盘置换术 上海 北京,80年代Harrington及luque内固定 广州 北京 上海 太原,90年代初胸腰椎椎弓根固定技术 苏州,1.脊椎脊髓损伤现状,脊髓损伤治疗,非手术治疗：,MP、GM1（神经节苷脂）、高压氧舱,脊髓损伤治疗,手术治疗,手术减压、内固定,脊椎骨折的治疗,腰椎骨折的减压、,复位、与内固定,颈椎前路内固定和,胸腰椎后路手术,在各层医院广泛普及,嗅鞘细胞移植,轴突再生、髓鞘化现象,脊髓损伤带来了一丝希望,其 中,2.脊柱畸形,脊柱畸形的现状,对特发性脊柱侧凸病因学,无根本突破,肌肉、椎体和椎间盘的改变,只是一个病理过程,营养及代谢因素所致的侧凸,治疗后可逆转,5,羟色胺、钙调蛋白、褪黑素,作用不清,遗传因素,广泛认同。遗传方式,还有争议,多因素综合作用起决定作用,国内取得的成绩,脊柱截骨后 前方撑开，后方加压的胸腰椎后凸畸形矫正幅度高于国外文献的报道，也降低了脊髓损伤危险性。,脊柱畸形治疗有微创化趋势,胸腔镜进行脊柱侧弯矫治工作起步较晚,近年来得到长足长进失血少、胸痛轻、上肢功能障碍少等特点，在一些复杂和畸形较重的病例也得到良好的效果,存在的问题,选择性融合,全椎弓根,系统的矫形,植骨材料选择,3.微创脊柱外科,1964年Smith用木瓜酶进行椎间盘髓核溶解治疗腰椎间盘突出拉开了微创脊柱外科的序幕,微创脊柱外科分类,经皮穿刺技术,内窥镜辅助下的手术,经皮穿刺技术1,1975,年,Hijikata,:,经皮椎间盘切除术,1983,年,Kambin,：经皮后外侧途径的经皮腰间盘切除术,1985,年,Onik,：设计了经皮椎间盘切削系统,经皮穿刺技术2,1987,年,Galibert,：经皮椎体成形术（血管瘤、骨髓瘤、转移瘤、骨质疏松性椎体压缩骨折）,2000,年,Saal,：,Intradiscal,electrothermy,IDET,2000,年,7,月，,American,：射频消融髓核成形术：早期毁损神经，,2003,年，侯树勋利用该法获得较好效果。,经皮穿刺技术3,1984,年,Galibert,：经皮椎体成形术,Percutaneous,vertebroplasty,（,PVP,）和经皮球囊扩张椎体成形术,Percutaneous,kyphoplasy,(PKP),2003,年,Boehm:,经皮颈椎间盘摘除术。此作者认为此法可应用于椎管狭窄的治疗。,内窥镜辅助下的手术,真正意义上进行脊柱外科的诊断和治疗始于20世纪80年代，1986年Schreiber等首次报道用改良关节镜进行髓核切除术。90年代后，内窥境脊柱外科技术有了较大进步。,目前内窥境的发展,目前内窥境已经发展到经椎间孔入路的所谓第3代脊柱内窥境。,胸腔镜下,胸椎间盘切除，椎体切除，脓肿引流，胸椎病灶清除，脊柱畸形的前路松解和矫正，骨折的前方减压和重建，胸椎病灶活检、清除。,腹腔镜下,腹膜后、经腹两种,;,椎间盘切除，椎间盘切除植骨融合术。,微创的内涵,指的是微创的性质，而不是微创的程度对机体生理、结构、功能和生物学性质最小的破坏。而不是指切口大小。,如：,1.,桥式接骨板,;,2.,单纯小儿锁骨骨折仅行克氏针固定，切口仅能看见骨折的局部,。,注意!,不要为了微创而微创，要掌握好适应症。,4.骨质疏松性脊柱骨折,过去的治疗方法,椎弓根钉固定复位,治疗骨质疏松的压缩性骨折,松动等,目前的治疗方法,椎体成形术,:,是在,c,臂,x,线机,低粘度骨水泥,椎弓根,疏松椎体,椎体球囊扩张后凸成形术,:,经皮椎弓根先将球囊植入椎体,球囊膨胀扩张，骨折椎体复位，放气后退出球囊，低压下注骨水泥,恢复椎体高度。,新产品,新推出的Sky扩张器具有可控定向扩张的特点，有很好的前景。,椎体成形术优点,支撑作用,;,抗压作用,;,迅速缓解疼痛,;,早日下床活动。,椎体成形术缺点,泄漏；,周围组织灼伤神经、脊髓；,肺栓塞；,单体可致患者猝死。,提出问题,需改良充填物：,生物相容性,生物力学性能,安全无毒,显影好,可注射,可吸收,骨细胞可替代生长,研究热点,有人用自固化磷酸钙骨水泥做为强化材料，但有作者报道：使邻近椎体应力加大，容易发生骨折,尚不满意。,所以，能找到一个发热低、凝固时间适中，无毒甚至可吸收的椎体吸收物一定是近几年研究的热点之一。,5.脊柱退行性改变,颈椎 1,颈椎病的手术治疗技术相对比较成熟并且在各地开展的比较普遍。,颈椎 2,各种类型的椎板成形术是颈椎后路减压的主流方法,防止,颈椎稳定,性的丧失,颈椎后凸,畸形出现,颈椎钛板和椎间融合器（cage）,椎体间植骨融合率；,防止了植骨块移位；,保持或改善颈椎生理曲度。,颈椎人工椎间盘,在某些医院已经使用，得出的结论是：年轻、无显著颈椎退变人群的应用可以保留手术节段的运动功能，从而避免相邻节段应力的增加。,但远期疗效尚待随访,胸椎,黄韧带骨化引起胸椎管狭窄,1,发病率,2,特点,3,预后,腰椎,腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的手术治疗已经十分普及。,常采用的术式,1 腰椎间盘突出：椎板间开窗髓核摘除。,2 腰椎管狭窄症：减压椎弓根内固定侧后方植骨融合采用cage进行椎体间融合。,手术的后果,椎管减压脊柱稳定性脊柱融合术局部生物力学改变相邻节段退变,6 脊柱结核的手术治疗,观念的改变,彻底清除结核病灶,采用内固定技术,早期重建脊柱稳定性,具有可行性和安,全性，被广大医,生所采用,脊柱结核的治疗,综合治疗为基本原则,化疗是基础（早期、联合、适量、规律、全程）,药敏试验和既往用药史是药物选择和方案制定的依据,手术是辅助措施。,7,寰枢椎脱位的手术治疗,目前新鲜脱位的治疗,主要是经前路齿状突螺钉固定技术、经后路寰枢椎侧块和椎弓根固定,目前陈旧脱位的治疗,1 寰椎侧块、枢椎椎弓根螺钉植入方法。,2 经口腔前方软组织松解，而后一期复位、后路寰枢椎固定获得了满意的复位和脊髓减压效果。,二 关节外科,发展相当迅速,生物力学,模型设计,假体材料,手术器械,部件可调换性,手术技术方面2大进步,影像导航系统,微创,手术技术方面2大进步,影像导航系统,微创：,在获得常规手术效果的前提下，减少对组织的创伤和对病人生理功能干扰，更短的康复时间,人工髋关节,经510年的随访，其临床效果接近国际水平。人工髋关节发展之快，令人惊叹！与此同时，也宣布了翻修时代的来临。,关于髋关节的微创 1,手术切口小于10厘米。提倡者强调:恢复迅速、外形美观、对身体干扰小缺少对照的科学报道。,Ogonda和标准手术做了比较：术后疼痛水平、镇痛用药、还是围手术期失血量、住院时间和早期功能康复无明显区别,关于髋关节的微创 2,又有学者Richard在2004年报道 经前方入路的微创全髋关节置换术术后康复明显高于标准手术可能是坚强的髂股韧带等对关节前方的保护所致。,微创方式,1 通过生理间隙入路，尽量减少对周围组织的干扰。,2在CAS辅助下，植入改良的或较小的关节假体，减少对组织的暴露。,微创手术入路,后外侧入路,前侧入路,前后双切口,前后双切口入路,近年受到关注，Berger，完全从肌间隙进入，不需切断任何肌肉，借助小切口技术的专用器械在C臂机监护下完成假体植入。,优缺点,优点：解剖结构损伤最低，康复迅速，手术切口小,不足:术者技术要求非常高，操作复杂，接触x线过多总之，不易,微创全膝关节置换术,MIS TKA,手术切口小于14cm，不以任何方式扰乱和破坏伸膝装置。,手术方法 1,Tria手术方法 使用Zimmer产品，股骨后侧截骨时，比其他种类的假体多切2mm，使膝关节的屈曲间隙增大，方便微创操作。,手术方法 2、3,Bonutti手术方法 将患肢放在下肢支持架的手术方法，小腿重量加大关节间隙容易操作后部软组织软组织平衡比较容易,Vince方法 关节囊采用股四头肌后方入路，其余同常规手术,三 创伤骨科学,随着医学科学技术的不断发展而从骨科学衍生出的一个重要分支。20世纪后得到快速的发展，与脊柱外科、关节外科一起成为骨科学的,三大主干学科！,人类交际和流动范围、交通手段的发展、高能量创伤发达社会病的,三大死因之一！,基础研究,骨修复材料,生长因子,干细胞,骨折愈合机制,脊髓损伤修复,具有一定深度,组织工程,肌腱,神经,软骨,血管,骨,初步试用于临床,CT三维重建引起临床关注,已经采用CT三维重建技术用于复杂骨盆骨折和髋臼骨折、脊柱骨折、肩胛骨骨折及关节内骨折（如胫骨平台骨折）。,提高了诊断和治疗水平！,AO和BO理念,AO,瑞士,ASIF,解剖复位 坚强内固定 早期、无痛的锻炼,BO biological,osteosynthesis,:,内涵,重视骨折局部组织的血运，固定坚强而不必加压。,核心,是对长骨骨折不再强求解剖复位，而是肢体的力线和长度，重视骨折部位血供的保护和术后早期功能锻炼。,不要求,骨折的愈合时间和质量得到进一步保证,精确复位,内固定与骨骼的紧密贴合,骨折端的绝对稳定,类型有,MIPO-minimally invasive,percutaneous,osteosynthesis,PC-Fix-point contact,fixator,LISS-Limited invasive stabilization system,LCP-Locking compression plate,关节软骨损伤的治疗,近年来软骨细胞自体移植方法已经逐步进入到试验和临床阶段。,骨软骨镶嵌成形术,最初由匈牙利学者提出，在非负重区取下小圆柱状移植物，（包含透明软骨、完好的潮线和坚强的骨支撑）排列成马赛克状，治疗骨软骨缺损。,组织形态学提示,移植的透明软骨成活，80软骨层是移植过来的透明软骨，下面的20是缺损底部形成的纤维软骨共同组成。移植的软骨与周围组织融合成一体。供区缺损在8周后由纤维软骨填充。,组织工程关节软骨特点,软骨组织没有血管,商品,细胞成分单一,在组织工程中开展较早，发展迅速,种类,1,自体软骨细胞移植骨膜或筋膜覆盖,2,胶原膜复合自体软骨细胞移植,3,透明脂酸钠复合自体软骨细胞移植,计算机导航系统（CAS）,优点,传统方法中，全膝关节置换的假体放置位置、倾斜、旋转角度、力线掌握、截骨的位置靠的是：,医生的,但,CAS,的帮助下，长度可控制在,1mm,，角度是,1,减少了假体磨损、减小松动，延长了人工关节的使用寿命,值得一提,髋关节不适合,CAS,不能依赖,CAS,机器人系统,能耐,手术者难以达到的部位手术,操作更精细 ，不用锯切骨面，而是磨，误差在,0.25mm,，使骨面更加平整,弊端手术时间长，费用高，专业培训时间长,展望,骨科手术的微创化和智能化，已经进入现实生活中，未来骨科医生的双手将从“手术匠”模式中解脱出来，进入操纵键盘 来指挥机器人来完成的极微创或无创时代。,在基础医学领域：异体组织移植和组织工程学将是两驾并列向前的赛车,组织再生和修复以及免疫学将得到充分的发展,可吸收的、坚强的内固定材料的开发，将免去患者的二次手术之苦。,基因工程技术及其它生物学技术的深入发展将会给骨科带来革命性的改变。,谢谢大家,