建设监理规范用表表格.doc

A类表 （承包单位用表）
A1 工程开工/复工报审表
A2 施工组织计划（方案）报审表
A3 分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5 工程款支付申请表
A6 监理工程师通知回复单
A7 工程临时延期申请表
A8 费用索赔申请表
A9 工程材料/构配件/设备报审表
A10 工程竣工报验单
B类表（监理单位用表）
B1 监理工程师通知单
B2 工程暂停令
B3 工程款支付证书
B4 工程临时延期审批表
B5 工程最终延期审批表
B6 费用索赔审批表
C类表（各方通用表）
C1 监理工作联系单
C2 工程变更单

A1
工程开工/复工报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方承担 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。

附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
施工组织设计（方案）报审表
工程名称： 曲靖焦化制供气工程 编号：

致：武汉天元监理公司
我方已根据施工合同有关规定完成了 编制，并经我单位负责人审查批准，请予以审查。
附：

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择 （分包单位）
具有承担下列工程施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位全部责任。请予以审查和批准。
附：1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
A4
报验申请表
工程名称：曲靖焦化制供气一期工程 编号：
致：武汉天元监理有限责任公司
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已完成了
工作，
按施工合同规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1、 工程量清单；
2、 计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期

A6
监理工程师通知回复单
工程名称：曲靖焦化制供气工程 编号：

致：武汉天元监理公司

事由：

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条规定，由于 原因，
我方申请工程延期，请予以批准。

附件：
1、 工程延期依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、 证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
根据施工合同条款 条规定，由于 原
因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔详细理由及经过：

索赔金额计算：

附：证明材料

承包单位
项目经理
日 期
A9
工程材料报审表
工程名称：勃利亿达10万吨/年甲醇 编号：J0
专业：工艺管道
致：黑龙江正信监理公司 （监理单位）
我方于 09 年 6 月 10 日进场工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将设备数量清单报上，拟用于下述部位： 甲醇厂区 ，请予以审核。
附件： 1、数量清单；
2、质量证明文件。
3、自检结果

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期

A10
工程竣工报验收单
工程名称： 编号：
致： （监理单位）
我方已按合同要求完成了 工程，经自检
合格，请予以检查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期

B1
监理工程师通知单
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
B2
工程暂停令
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
由于

原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，
对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B3
工程款支付证书
工程名称： 编号：
致：
根据施工合同规定，经审核承包单位付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写：
）。请按合同规定及时付款。

其中：
1、 承包单位申报款为：
2、 经审核承包单位应得款为：
3、 本期应扣款为：
4、 本期应付款为：

附件：
1、 承包单位工程付款申请表及附件；
2、 项目监理机构审查记录。

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B4
工程临时延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出
工程延期申请（第 号）要求延长工期
日历天要求，经过审核评估：
□ 暂时同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令
延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年
月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
B5
工程最终延期审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，我方对你方提出日历天要求，经过审核评估：
□ 最终同意工期延长 日历天。使竣工日期（包括已指令
延长工期）从原来 年 月 日延迟到
年 月 日。请你方执行。
□ 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

B6
费用索赔审批表
工程名称： 编号：
致： （承包单位）
根据施工合同条款 条规定，你方提出
费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，
经我方审核评估：
□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。

同意/不同意索赔理由：

索赔金额计算：

项目监理机构
总监理工程师
日 期

C1
监理工作联系单
工程名称： 编号：
致：
事由：

内容：

单 位
负责人
日 期
C2
工 程 委 托 单
工程名称：曲靖焦化制供气 编号：
致： 武汉天元监理公司 （监理单位）
由于
附件：

提出单位
代 表 人
日 期
一致意见：

建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构
签字： 签字： 签字：

日期 日期 日期

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