脓毒症诊治.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,脓毒症中西医诊治进展,脓毒症的流行病学,全球性的威胁和挑战，患病人口约为人口的,3/1000,，全球每年发生的总病例数约为,1800,万例,其病死率高达,28%50%,。,美国患病人数,75,万,/,年，欧洲为,13.5,万,/,年,中国每年不低于,400,万例,其病死率约,40%,全世界死亡人数超过,1.4,万,/,天，美国达到,21.5,万,*解放军,304,医院 林洪远，脓毒症,-,挑战与对策 中国危重病急救医学，,2004,；,16,（,6,）：,325-327,脓毒症,急性,肾损伤,肠功能,障碍,急性,肺损伤,循环,衰竭,急性,肝衰竭,凝血功能,障碍,MODS,流行病学,Crit Care Med 2004;Crit Care Med 2008;Crit Care Med 2013,2002年巴塞罗那宣言,呼吁全球医务人员、专业组织、政府、卫生机构甚至公众，重视对脓毒症的研究和治疗，争取在,5年内,把脓毒症的,病死率降低25,。,流行病学,Surviving Sepsis Campaign:International guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2012,2012 SSC,修订,SSC,指南,2012,修订版,-2012,年,2,月,6,日，休斯顿，美国危重症年会,背景：,-26,个国际组织，,65,名国际专家,-,独立科研，更新文献,2011,年,特点：,-,依据提升为,GRADE,系统，指导意义更强,【,证据评估,/,建议分级,】,进展,2004,指南,2008,指南,2012,年指南,证据质量,、,、,、,、,A,、,B,、,C,、,D,A,RCT,；,B,降级,RCT,，加级的观察性研究；,C,完成良好的观察性研究；,D,病例总结或专家意见。,建议力度,A,、,B,、,C,、,D,、,E,1,（,strong,）、,2,（,weak,）,两级建议，,Strong(Grade1),Recommend,表示选择是肯定的，尽管价值不同多数患者应采用。,Weak(Grade2):Suggest,表示选择不甚肯定，采用与否取决于各患者状况和价值。,UG:,未定级。,一、脓毒症相关概念,感染（,infection,）,:,病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。,菌血症,:,指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等,一、脓毒症相关概念,全身炎症反应综合征,(SIRS):,指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者具备以下,2,项或,2,项以上临床表现,:,体温,38,或,90,次,/min,呼吸频率,20,次,/min,或,PaCO212.010,9,/L,或,10%,真菌,血症,胰腺炎,其他,其他,脓毒症,感染,创伤,烧伤,菌血症,SIRS,Bore RC,etal Chest,1992,101:1644-55,一、脓毒症相关概念,脓毒症,:,指由感染引起的,SIRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。,严重脓毒症,：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。,一、脓毒症相关概念,脓毒性休克,:,指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。,低灌注状态,：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍,脓毒症所致低血压,：指无其他导致低血压的原因而收缩压,38.3,o,C),低温,(,体温,90,次,/,分或,年龄正常值之上,2SD,（标准差）,呼吸急促（,R30,次,/,分）,意识障碍,明显水肿或液体正平衡,(24,小时持续超过,20ml/kg),高血糖症,(,血糖,7.7mmol/L,，原无糖尿病,),全身情况,白细胞增多症,(WBC12109/L),白细胞减少症,(,白细胞计数,10%,血浆,C,反应蛋白,(CRP),正常值,2,个标准差,血浆前降钙素,(PCT),正常值,2,个标准差,炎症参数,低血压,(SBP 90mmHg,，,MAP 40mmHg,，或低于年,龄正常值之下,2SD),混合静脉血氧饱和度（,SvO2,）,70%,心脏指数,CI 3.5 L/,（,min,m,2,）,血流动力学参数,低氧血症,(PaO,2,/FiO,2,300),急性少尿,尿量,44.2umol/l,凝血异常,(INR1.5,或,APTT60s),肠麻痹,(,肠鸣音消失,),血小板减少症,(,血小板计数,70umol/L),器官功能障碍参数,高乳酸血症,(3mmol/L),毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,组织灌流参数,对于婴幼儿患者，脓毒症的诊断标准是炎症的表现加上感染（伴有高体温或低温：直肠温度,38.5,或,35,),，心动过速,(,低温患者可能不出现,),，并至少有以下器官功能障碍表现之一：意识改变、低氧血症、血乳酸升高或水冲脉。,四、脓毒症的预防和治疗,监测,液体复苏,控制感染,血管活性药物和正性肌力药物,皮质激素,免疫治疗的前景,集速化治疗,CVP,和,PAWP,分别反应右,心室舒张末压和左心室舒张末压，均是反应前负荷的压力指标。,CVP8-12mmHg,、,AWP12-,15mmHg,常作为脓毒性休克的治疗目标。,1,、,CVP,和肺动脉楔压（,PAWP,）,（一）监测,（一）监测,2,、中心静脉血氧饱和度（,ScvO2,）和,SvO2,ScvO2,是早期液体复苏重要的监测指标之一，,SvO2,反应组织器官摄取氧的状态，能较早的反应病情变化。,一般情况下,SvO2,的范围在,60-80%,，在严重脓毒症和脓毒性休克患者，,SvO24mmol/L,时，病死率高达,80%,，乳酸可作为评价疾病严重程度和预后的指标之一。,但仅以血乳酸浓度尚不能充分反应组织的氧合情况，如在肝功能不全的患者，血乳酸明显升高。动态监测血乳酸浓度变化或计算乳酸清除率对疾病预后的评价更有价值。,（一）监测,（一）监测,4,、组织氧代谢,胃肠道血流低灌注导致粘膜细胞缺血缺氧，,H+,释放增加与,CO2,聚积。消化道粘膜,pH,值（,pHi,）是目前反应胃肠组织细胞氧合状态的主要指标。,舌下,PCO2,与,pHi,存在很好的相关性，并且可以在床旁直接观察和动态监测，成为了解局部组织灌注水平的新指标。,（二）脓毒症的治疗,液体复苏,控制感染,血管活性药物和正性肌力药物,皮质激素,免疫治疗,血制品的输注,脓毒症致,ARDS,的机械通气,镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂,血糖控制,肾脏替代治疗、碳酸氢钠,深静脉血栓的预防,应激性溃疡的预防,营养,其他药物治疗,集束化治疗,液体复苏,1,、一旦发现低灌注，,尽快启动,EGDT,，不应延迟到,ICU,才启动。强调乳酸清除率的重要性。（,2C,）,2,、,6h,复苏时持续液体复苏达到,CVP,目标（,2C,）,6 h,内达到复苏目标（,1C,）,:,中心静脉压,(CVP)8,12cmH2O(,机械通气患者为,12,15cmH2O),；,平均动脉压,65 mmHg,；,尿量,0.5ml,kg-1,h-1,；,ScvO2 70%,或,SvO265%,。,液体复苏,1,、早期液体复苏,若,CVP,已达标，但,ScvO270%,或,SvO2 65%,，则输注浓缩红细胞悬液,Hct30%,和,/,或输注多巴酚丁胺（最大量为,20g/kg.min,）以达此目标（,2C,）,。,液体复苏,2.,液体的选择,晶体溶液 胶体溶液,天然胶体溶液 人造胶体溶,葡萄糖水 全血 右旋糖苷,生理盐水 新鲜冰冻血浆 聚明胶钛,乳酸林格液 白蛋白 羟乙基淀粉,其他电解质溶液,液体复苏,晶体优点：,1.,扩容有效（静脉输注后即达,高峰）,2.,能更好保护肾功能,3.,万一过量能很快在组织和血,管之间充分布,4.,价格低廉,胶体缺点：,1.,降低肾小球率过滤,2.,干扰凝血功能,3.,万一过量，可造成长时间静,水压性肺水肿,胶体优点：,1.,扩容效果好（静脉后,5min,达高峰）,2.,血管内容量维持时间较长,（数小时）,晶体缺点：,1.,大量才能满足扩容效果,2.,导致组织、器官水肿,液体复苏,（,1,）对严重,sepsis,及感染性休克的患者，,首选晶体液,进行液体复苏。（,1B,）,（,2,）,反对,在严重,sepsis,及感染性休克患者液体复苏中使用,羟乙基淀粉,。（,1B,）,（,3,）需要大量晶体液进行液体复苏的严重,sepsis,及感染性休克患者,可加用白蛋白,进行液体复苏。（,2C,）,（,4,）脓毒症所致的组织低灌注疑有低血容量时，初始液体负荷量应至少达到,30ml/kg,晶体液,（或等量白蛋白）；部分患者可能需要更快或更大的液体复苏剂量。（,1C,）,（,5,）液体复苏中进行,容量负荷检测,直至血流动力学改善，检测指标包括：动态指标（如脉压、,SVV,）或静态指标（如,CO,、动脉压及心率）的变化。（未分级）,控制感染,1,、细菌培养,使用抗生素之前应,尽快,针对性留取标本送细菌培养（,45min,内）（,1C,）。,至少要获得,两份血培养,（需氧和厌氧培养皿），应分别经皮穿刺和经血管内导管（除非导管留置时间,65 mm Hg(1C),；,如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管监测血流动力学,(,未分级,),；,血管活性药物和正性肌力药物,首选,去甲肾上腺素,(1 B),；,需要额外的药物维持适当血压时建议给予,肾上腺素,(,联合或替代去甲肾上腺素,)(2B),；,不推荐,去氧肾上腺素（新福林）,应用于脓毒症休克的治疗，下述情况除外：去甲肾上腺索引起严重心律失常；心输出量高伴顽固性低血压；作为强心药升压药物联合小剂量血管加压素仍不能维持目标,MAP,的补救治疗,(1C),；,血管活性药物和正性肌力药物,可使用,血管加压素,(Vasopressin,，,0.03 U,min),以升高,MAP,或减少去甲肾上腺素用量,(,未分级,),；,不推荐单纯应用小剂量血管加压素用于脓毒症低血压的初始治疗，高于,0.030.04 U,min,剂量的加压素用于补救治疗,(,其他升压药不能维持适当的,MAP)(,未分级,),；,多巴胺,仅限于快速心律失常风险低和绝对或相对心动过缓的患者,(2c),；,不推荐小剂量多巴胺用作对肾脏保护治疗,(1A),；,血管活性药物和正性肌力药物,在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍,或经充分补液并达适当的,MAP,时仍存在组织灌注不足的征象，推荐尝试输注推荐输注,多巴酚丁胺,20ug/kg/min,，必要时与升压药联合应用,(1C),。,不主张,使用增加心指数达到超常水平的疗法。（,1B,）,皮质激素,脓毒症和脓毒性休克患者往往存在肾上腺皮质功能不全，血清游离皮质醇正常或升高，机体对促肾上腺皮质激素（,ACTH,）释放反应改变，并失去对血管活性药物的敏感性。,近年研究表明，即使没有,ACTH,试验，只要机体对血管活性药物反应不佳们就可考虑应用小剂量的糖皮质激素。,皮质激素,如果脓毒症休克成年患者经充分液体复苏和升压药治疗能够恢复稳定的血流动力学，则,不建议应用,静脉氢化可的松,(2C),；,若不能达到血流动力学目标时建议每天给予静脉,氢化可的松,200 mg(2C),；,不建议使用,ACTH,激发试验,来判断成年感染性休克患者是否需要氢化可的松,(2B),；,当不再需要升压药时建议逐渐,停用激素,(2D),；,脓毒症患者在没有出现休克时,不推荐使用,糖皮质激素,(1D),；,建议,持续输注小剂量,氢化可的松，而不分次推注,(2D),；,免疫治疗,1996,年美国学者,Bone,提出了著名的代偿性抗炎症反应综合征假说（,CARS,）假说，指出脓毒症的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。,免疫治疗,按照该假说，免疫调理治疗的任务是恢复促炎与抗炎机制的平衡，逻辑上通过上调促炎机制，或下调抗炎机制则有望逆转脓毒症的免疫抑制状态。,Bone,的假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了基础，但临床免疫治疗脓毒症的可行性还处于初级研究阶段，,2004,年和,2008,年的治疗指南均未提及脓毒症的免疫调理。,免疫球蛋白在治疗脓毒症的有效性仍存在争议，需要更大样本更高质量的临床研究来提供更多的循证依据；富含,IgM,的免疫球蛋白制剂疗效优于单纯,IgG,制剂；早期应用免疫球蛋白有可能使脓毒症患者获得最大收益，但目前仍缺乏有效指标来界定时机。,2007,年,Laupland,等,Meta,分析结果显示使用较大剂量（,1g/kg,）的免疫球蛋白有利于降低脓毒症患者死亡风险。,免疫治疗,2012,年指南提出：严重脓毒症或脓毒症休克成年患者不建议静脉应用免疫球蛋白,(2B),（因现有研究不支持应用静脉免疫球蛋白）。,免疫治疗,组织低灌注消除后，且无削弱灌注状况，仅当血红蛋白低于,7.0/dl,时再输注,红细胞,，使成人患者血红蛋白达,7.0,9.0 g/dl(1B),；,不推荐应用,红细胞生成素,作为严重脓毒症贫血的治疗策略,(1 B),；,建议,新鲜冰冻血浆,仅用于出血或择期进行侵入性操作时，不用于纠正实验室凝血指标紊乱,(2D),；,不使用,抗凝血酶,治疗严重脓毒症和脓毒症休克,(1B),；,严重脓毒症患者血小板计数,1010e9,L,时，即使无明显出血需预防性输注,血小板,；当血小板计数,2010e9,L,且有明显出血风险时可考虑输注血小板；在活动性出血、手术或有创操作之前要求血小板计数达到较高水平,5010e9,L(2D),。,血制品的输注,脓毒症导致,ARDS,的机械通气,潮气量目标,是,6 ml,kg(1A),；（关于“允许性高碳酸血症”未再推荐）,推荐监测,ARDS,患者的,平台压,，被动通气时平台压,30 cm H2O(1B),；,推荐使用,PEEP,避免呼气末肺泡萎陷,(1B),；脓毒症导致的中、重度,ARDS,患者建议应用较高水平,PEEP(2C),；,对于顽固性低氧血症患者，建议进行,肺复张,(2C),；,氧合指数,100 mm Hg,的,ARDS,患者，条件允许时可进行,俯卧位通气,(2B),；,脓毒症导致,ARDS,的机械通气,推荐机械通气的脓毒症患者,床头抬高,3045,以降低误吸风险，预防,VAP,发生,(1B),；,经慎重考虑无创通气的优点且认为利大于弊的少数脓毒症诱发,ARDS,患者可应用,无创通气,(2B),；,不推荐对脓毒症诱导的,ARDS,患者常规放置,肺动脉导管,(1A),；,脓毒症诱发,ARDS,的患者无组织灌注不足时推荐,限制性补液,(1C),；,镇静镇痛和神经肌肉阻滞剂,机械通气脓毒症患者推荐,最低剂量,进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标,(1B),；,无,ARDS,的脓毒症患者应尽量避免使用神经肌肉阻滞剂，如果必须使用，可按需间断静脉推注或在四个成串刺激监测阻滞深度下持续输注,(1C),；,脓毒症诱导的早期,ARDS,和氧合指数,180 ms,dl,时开始应用胰岛素，血糖目标水平,180 ms,dl,，而非,110 ms,dl(1A),；,接受胰岛素控制血糖的患者需每,12,小时监测血糖，血糖水平和胰岛素输注速度相对稳定后可每,4,小时监测血糖,(1C),；,谨慎解读床旁检测的毛细血管血糖结果，此法不能精确估计动脉血或血浆葡萄糖水平,(,未分级,),；,肾脏替代治疗、碳酸氢钠,持续肾脏替代治疗或间断血液透析均可用于,严重脓毒症,和,急性肾衰患者（,AKI,）,，两种方法的患者短期生存率相似,(2B),；,血流动力学不稳定、有,AKI,表现,的脓毒症患者建议使用持续肾脏替代治疗、而非间断透析以便液体平衡管理,(2D),；,对灌注不足导致的,pH,值,7,15,的乳酸酸血症，,不推荐,以改善血流动力学和减少升压药需求为目的而应用碳酸氢钠,(2B),；,深静脉血栓的预防,药物预防：,推荐重度脓毒症患者每天应用,(1B),；,可每日皮下注射低分子肝素,(LMWH),；,肌酐清除率,30ml,min,，推荐应用达肝素,(1A),或其他经肾脏代谢,程度低的,LMWH(2C),或普通肝素,(1A),；,有肝素禁忌症,(,如血小板减少、严重凝血病、活动性出血、近期颅,内出血等,),患者不推荐药物预防,(1B),；,建议重度脓毒症病人采取药物和间歇充气加压袋,联合预防,(2C),；,药物预防禁忌如无相关禁忌症则建议应用,机械性预防措施,，如分级加压弹性长袜或间歇性加压装置,(2C),；风险降低后建议开始药物预防,(2C),；,应激性溃疡的预防,存在出血危险因素的严重脓毒症脓毒症休克患者推荐使用质子泵抑制剂,(PPI),或,H2,受体阻滞剂,(H2RA),预防应激性溃疡,(1B),；,预防应激性溃疡首选,PPI,而非,H2RA(2D),；,无出血危险因素的患者可以不采取预防用药,(2B),；,营养,诊断严重脓毒症或脓毒症休克后,48 h,内,，如果可耐受，可行口服或肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉应用葡萄糖,(2C),；,第,1,周内,避免强制性供给全热量，而要采取低热量喂养,(,如每日,500 kca1),，耐受后逐渐加量,(2B),；,诊断严重脓毒症或脓毒症休克,7 d,内,可应用静脉葡萄糖和肠内营养，而不是完全肠外营养或肠外肠内联合喂养,(2B),；,严重脓毒症患者营养支持无需补充,特殊免疫调节物质,(2C)(,如精氨酸、谷氨酰胺及,w-3,脂肪酸,),；,其他,严重脓毒症患者不建议静脉应用硒治疗,(2C),；,剔除关于活化蛋白,C,的建议，药品已不能获得。,集束化治疗,早期目标性血流动力学支持治疗是严重脓毒症及脓毒性休克治疗的关键内容，但除了积极有效的血流动力学支持外，还需要同时联合其他有效的治疗，即,集束化治疗。,将指南的重要治疗措施组合，形成一个套餐，有助于指南的实施。,集束化治疗,新的脓毒症指南结合,2012,年第三阶段指南修订的结果，取出原来的管理,BUNDLE,，复苏,BUNDLE,被分为两部分。,（,1,）,3,小时,BUNDLE,1,）测定血乳酸。,2,）应用抗微生物制剂前获得培养标本。,3,）广谱抗微生物制剂应用。,4,）在低血压和（或）血乳酸,4mmol/L,时，给予,30ml/kg,晶体液。,集束化治疗,（,2,）,6,小时,BUNDLE,1,）初始液体复苏后仍存在低血压患者使用血管活性药物维持,MAP 65mmHg,。,2,）液体复苏后仍持续低血压者，或初始血乳酸,4mmol/L,者：测量,CVP,、,ScvO2,（目标,CVP 8mmHg,，,ScvO2 70%,，血乳酸正常）。,3,）初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸。,集束化治疗,谢 谢,