重庆市教师资格申请人员体检表.doc

重庆市教师资格申请人员体检表正式版

附件
重庆市教师资格申请人员体检表
区（县）/学校：申请资格种类
姓 名

性别

年龄

民族

贴
相
片
处
籍 贯

婚否

身份证号码

通讯地址

联系

既往病史
（项目见说明）

  本人签名：
(以上空白处由申请人如实填写)
五官科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见:

签名:
左
左
左
辨色力

其他
眼病

听力
左耳 　　　米
　右耳 　　 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

外科
身高
厘米
体重
　 千克
医师意见:

签名:
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

内科
血压

医师意见:

签名:
营养状况

心脏及血管

呼吸系统

神经系统

腹部器官
肝

脾

其他

妇科检查

医师意见：
签名：
申请幼儿教师资格
加测
淋球菌

医师意见：

签名：
梅毒螺旋体

妇科
滴虫

念球菌

胸部X线检查
医师签名:
心 电 图
医师签名:
化验检查
（另附化验单）
血常规、血生化、免疫检查

化验员签字：
尿常规

化验员签字：
体检结论

主检医生签名:
年月日
体检医院
意 见 

体检医院盖章
年月日
说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。

肝功及乙肝抗原检验结果(粘贴检验报告单):

医师意见:

签名：

县(区)级
以
上
体
检
医
院
结
论

根据国家教育部、卫生部、人事部颁发的有关体检标准规定，经体检
格。

主检医师签名：
体检医院(盖章)
年月日

填写说明：
一、本表系陇南市申请教师资格人员体检专用表，其依据是国家教育部、人事部颁发的
《中等师范学校招生体检标准》和《高等师范学校招生体检标准》，同时，参考招考国家公
务员体检有关标准。
二、各科检查医生要认真填写各项检查记录并签名；各科负责医师填写本科“医师意
见”栏并签名；体检结论由主检查医师填写并签名，体检医院加盖公章。体检结论分别填
写“合格”或“不合格”。
三、此表填写字迹应端正、规范。
四、此表右上角加盖教师资格认定机构公章后有效。编号由教师资格认定机构填写。
五、该标体检结果本年度内有效。
编号

陇南市申请教师资格人员体检表

姓 名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
身份证号
填表日期

制
陇南市教育局
陇南市卫生局

姓名

性别

民族

出生
年月

贴
相
片
处
既往病史
心理及精神病史

传染病史

其 他

眼

科
裸眼视力
右
矫正视力
右 矫正度数
检查者:

医师意见：

签名：
左
左 矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查:
色觉检查图名称:( )
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
红( ) 黄( ) 绿( ) 紫( )
检查者:
眼 病

耳鼻喉科
听力
左耳米
右耳米
检查者:
医师意见：

签名：
嗅觉

检查者:
耳鼻
咽喉

口腔科
唇腭

口吃

医师意见：

签名：
牙齿
(齿缺失)
其他

外
科
身高厘米 体重千克
检查者:

医师意见：

签名：

皮肤

面部

颈部

脊柱

四肢

关节

其他

内
科
血压 / Kpa( / mmHg)
检查者:

医师意见：

签名：

发育状况

心脏及血管

呼吸系统

神经及精
神系统

腹部器官
肝厘米 性质 肾

脾厘米 性质
其 他

部
透
视

医师签名：
有
无
传
染
病

医师意见：

签名：

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请中小学教师资格人员)

姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近 照
籍贯
联系

身份证
号 码

既往病史

心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病

（ ） （ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ）

五

官

科

裸眼
视力
右
矫正
视力
右

矫正后
视力
右

医师意见

签字

左
左

左
辨色力

眼病

听力

左耳　　　　　　　米
右耳　　　　　　　　　　米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他

外

科

身高　　　　　　　　　　　　　公分
体重
医师意见

签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
　其它

内

科

营养状况

医师意见

签字
血压

心脏

呼吸

腹部

神经　

其它

心电图

医师签字
胸部透视

医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他

体检结论

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字

检验医院

意 见

体检医院公章

年　　月　　日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。
2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。

河北省教师资格申请人员体检表(适用于申请幼儿园教师资格人员)

姓名
性别
年龄
婚否
民族
一寸免冠
近照
籍贯
联系

身份证
号 码

既往病史

心脏病 肾炎 肝炎 关节炎哮喘 精神病 癫痫肺结核胃病性病 皮肤病

（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）

五

官

科

裸眼
视力
右
矫正
视力
右

矫正后
视力
右

医师意见

签字

左
左

左
辨色力

眼病

听力

左耳　　　　　　　米
右耳　　　　　　　　　　米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其他

外

科

身高　　　　　　　　　　　　　公分
体重
医师意见

签字
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
头颈
　其它

内

科

营养状况

医师意见

签字
血压

心脏

呼吸

腹部

神经　

其它

妇科检查

医师签字
胸部透视

医师签字
肝功能
转氨酶
医师签字
其他

体检结论

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责医师签字

检验医院

意见

体检医院公章

年　　月　　日

注：1、申请人员须到教师资格认定机构指定的医院体检。2、既往病史一栏，由本人如实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。3 妇科检查包括：淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项目。(对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）两项妇科检查采取阴道口取样，不进行侵入性检查)
附件3
幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

2寸近期免冠
照片
（加盖认定机构骑缝印）
籍贯

现住所

联系

既往病史
本人如实填写

五 官 科
裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右

医师意见

签名
左
左
左
辨色力

听力
左耳 米
右耳 米
鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

口腔唇腭

咽喉

其它

外 科
身高
公分
体重
公斤

医师意见

签名
四肢

关节

颈部

其它

内 科
血压

医师意见

签名
心 脏

肺 部

腹部器官

神经及精神

其 它

B超检查

签名
胸部透视

签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）

签名
心电图检查

签名
淋球菌

签名
梅毒螺旋体

签名
滴虫

签名
外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）

签名
体检结论

负责医师签字：
体检医院
意 见

体检医院公章

年 月 日