骨科病历.doc

*******医院
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骨科住院病历（一）

姓名：***
科别：***
住院号：***
身份证号：***

姓名
***
永久住址
***
性别
女
工作单位
***
年龄
51岁
入院日期
2006年10月15日
民族
汉族
采集日期
2006年10月15日
婚姻
已婚
供史者
本人
出　生　地
******
可靠性
可靠
职业
退休
过敏史
否认

主诉：
左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。
现病史:　　

患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史（一般健康状况，传染病史各系统病史、手术外伤史及药物过敏）：
既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
个人史（出生地、居留史、生活习惯、嗜好）：　生于原籍，无外地长期居住及疫区接触史，否认有性病史，无烟、酒等不良嗜好。

婚育史（女：月经史）：育有二子,配偶及女儿体健. 13　3-5　51岁，量中，无痛经。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　28-30
家族史（有无家族遗传病史）：否认家族遗传病史。

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骨科住院病历（二）
姓名：***
科别：***
住院号：***

体格检查

体温：
36.4℃　　　　　　
脉搏：
78次/分
呼吸：
20次/分
血压：
130/80mmHg
一般情况
发育：良好，中等，不良。
营养：良好，中等，不良。
体位：自动，被动，强迫体位
表情：安静，烦燥，痛苦，慢性病容。
意识：清醒，模糊，昏迷。
步态：正常。

皮肤粘膜

颜色：正常，异常。

肿块：无，有

溃疡：无，有

疤痕：无，有

浅表淋巴结：正常，异常。

头部：

眼：正常，异常。

耳：正常，异常。

鼻：正常，异常。

口腔: 正常，异常。

颌面：正常，异常。

颈部：

颈部血管：正常，异常。

气管位置：正常，异常。

甲状腺：正常，异常。

胸部：胸廓：正常，异常。

心脏：正常，异常。
心律齐，心率：78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肺脏：正常，异常。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。

腹部：正常，异常。
腹平软，肝脾肋下未触及。

脊柱：正常，异常。

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骨科住院病历（三）

四肢：
上肢：左：正常，异常。

右：正常，异常。

下肢：左：正常，异常。

右：正常，异常。

四肢远端脉搏： 正常，异常。

肛门及外生殖器：正常，异常。

神经系统：
感觉系统
浅感觉：正常，异常。

深感觉：正常，异常。

远动系统
肌容积：正常，异常。

肌张力：正常，异常。

肌力（OⅠⅡⅢⅣⅤ）：左上肢
Ⅴ级
右上肢
Ⅴ级
左下肢
Ⅴ级
右下肢
Ⅴ级

反射活动（亢进+++，正常或阳性++,
减退或可疑+，消失或阴性O或拒痛未查）

浅反射
腹壁反射上﹑中﹑下
提睾反射（女）
肛门反射
左
++ ++ ++
无
++
右
++ ++ ++
无
++
深反射
肱二头肌
肱三头肌
挠骨膜
膝腱
跟腱
左
++
++
++
++
++
右
++
++
++
++
++

病理反射
Hoffman征
Babinski征
Chaddock征
髌阵挛
踝阵挛
左
O
O
O
O
O
右
O
O
O
O
O

姓名：***
科别：***
住院号：***

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骨科住院病历（四）
姓名：***
科别：***
住院号：***

专科情况：

患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）

诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）

图解：

初步诊断：左三踝骨折术后

最后诊断：左三踝骨折术后

诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、对症治疗；
4、择日手术。

签章：

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手　术　同　意　书
科室：***　　病区：***　 床号：*** 　住院号：***　 门诊号：***

姓名：*** 　 性别： 女 年龄：51岁 职业：退休　　住址:：***
术前诊断（包括介入性治疗）: 左三踝骨折术后
拟行手术名称：　切开内置物取出术
手术指征：具备

术前准备及预防措施：完善

术中可能发生的意外及危险：
l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡，导致死亡。●难以控制的大出血、失血性休克，导致死亡。●不可免避免的邻近器官、血管及神经的损伤。●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。
l 除上述情况外，本次手术可能发生下列情况。
术中重要血管，神经损伤；
术后可能发生的意外及并发症：
l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱. ●术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。●诱发原有疾病恶化。●内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。●除上述情况外，本次手术还可导致下列并发症：
1． 切口感染，骨折延期愈合、不愈合、骨不连，化脓性骨髓炎；
2． 术后踝关节活动受限，创伤性关节炎；
3． 术后患足肿痛
4．术后活动不当再次骨折
医学是一门科学，还有许多未被人认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治有可能出现不同的结果。因此，任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师，我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑，对手术有会什么意见，可写在下面，如同意手术请予签字。
患者（或家属签字）： 与患者的关系：

医师签字：***　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2006年10月16日

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住院病历续页
住院号：***
姓名：***　
第5页
2006-10-15　　　5ｐｍ　　　　　　　　首次病程记录　　　　　　　　　
患者，***，女，51岁。主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”急诊以：“左三踝骨折术后”收入我科。
患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
查体：T：36.2°C P：78次/分 R：20次/分 BP：130/80mmHg
患者被抬入病房，神志清晰，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。头颅大小如常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。巩膜无黄染，眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中，甲状腺未触及肿大，双侧胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常，无弥散，未触及震颤。心界不大，心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及，叩诊呈鼓音，肠鸣音约3~4次/分。脊柱呈生理弯曲，棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外，其余肢体及各关节均活动自如。
专科查体：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室检查及特殊检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
诊断依据病状：1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物。
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）
鉴别诊断：骨质未见病理性改变
初步诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）
诊疗计划：1、尽快完善相关检查；
2、请示上级医师；
3、对症治疗；
4、择日手术
****

2006-10-16　 9ａｍ ***主治医师查房
患者：***，女，51岁，主因：“左三踝骨折术后2年余，要求取
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住院号：***
姓名：***
第6页
内置物”入院，门诊以：“左三踝骨折术后（断端骨性愈合）”收入我科，***主治医师查房，查病人及阅片后认为目前诊断明确，具备手术指征，骨折已完全愈合，指示：尽快完善相关检查，择日手术。
***
2006-10-17 10ａｍ 术前小结
***，女，51岁，主因“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”而入院。
病情摘要：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
术前诊断：左三踝骨折术后
诊断依据 ： 1、病史：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
2、体征：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
3、辅助检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。
手术指征：具备。
拟行手术 切开复位内置物取出术
拟行麻醉 请麻醉科会诊。
术前准备 1、术前相关检验：血常规、血型、凝血四项、心电图。
2、家属谈话（已行）；
具体术前准备：备皮更衣，禁食水。
术中注意事项：有关术中术后可能出现的意外和并发症（详见手术同意书）
以向患方详细交待患者同意手术并已履行签字手续。
　 ***

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住院病历续页
******医院
住院病历续页
住院号：***
姓名：***　
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******医院
门诊号：***
住院号：***
手　术　记　录
姓名
***
性别
女
年龄
51岁
职业
退休
入院日期
2006年10月15日
手术日期
2006年10月18日3ｐｍ
术前诊断
左三踝骨折术后
拟施手术名称：
切开内置物取出术
术后诊断
左三踝骨折术后
已施手术名称：
切开内置物取出术
术　者：　
***
助　　　　手：
***
麻醉方法
SA
麻醉医师：
***
输血量：
无
器械护士：
***
手术日期：2006年10月18日3ｐｍ　　　　完毕共用　1小时　00　分钟
手术经过　　　　　　　　　　体位：　仰卧位　　　　　　　　　
　　　　　　　（包括术中所见，步骤，术中术后情况出血量等）
患者于今日下午2时30分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将1枚松质骨完整取出。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10ｍｌ，未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。

术者：*** 记录者：***

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住院病历续页
住院号：***
姓名：***　
第7页
2006-10-18 　4ｐｍ 术后首次病程记录
患者于今日下午2时30分入手术室，待麻醉成功后，患者取仰卧位，常规术区消毒、铺无菌单。左下肢上气压止血带，1、取外踝原切口长约3cm,依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将外踝及下胫腓联合两枚螺钉完整取出2、取内踝弧形切口长约4ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将内踝两枚空心钉完整取出3取后踝直形切口长约3ｃｍ，依次切开皮肤、皮下、筋膜，显露内置物，直视下将1枚松质骨完整取出、。清点纱布器械对数无误，冲洗后。置引流条，逐层关口。术中出血10ｍｌ，未输血。止血带时间1小时。术毕患者在麻醉师监护下安返病房。术后治疗以抗炎、对症为主。
***
2006-10-19 8am 　***主治医师查房
今日术后第一日，患者一般状况良好，***主治医师查房，患者诉患处疼痛，查：生命体征平稳，切口有少量血性渗出，患肢肿胀明显。***主治医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，嘱拔引流条，继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-20 8am ***主任医师查房
今日术后第二日，患者一般状况良好，***主任医师查房，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口仍有少量血性渗出，患肢稍肿胀。***主任医师指示：肿胀为术后正常表现，可行患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-21 8ａｍ
今日术后第三日，患者一般状况良好，患者诉患处疼痛明显减轻，查：生命体征平稳，切口无渗出，轻度红肿。常规切口换药，患肢抬高位以助消肿，继续抗炎对症治疗。
***
2006-10-24 9ａｍ ***主治医师查房
患者一般状况好，生命体征平稳，患者自诉无任何不适，食欲好，大小便正常，换药见切口无红肿及渗出。今***主治医师查房:患者术后恢复正常，切口无渗出，轻度红肿，同意目前治疗方案，继续抗炎对症治疗，预防切口感染。
***
2006-10-25　8ａｍ　出院小结
患者因“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明确，具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日，切口未愈合，缝线未拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　***
******医院
门诊病历首页
门诊号：***
姓 名：***
性 别：女
年 龄：51岁
民 族：汉族
婚 姻：已婚
职 业：退休
出生地：******
过敏药：无
住 址：***宿舍
工作单位：***
就诊日期：2006-10-15
确诊日期：2006-10-15　
诊 断：左三踝骨折术后
初 诊：左三踝骨折术后
2006-10-15
主 述：左三踝骨折术后
现病史：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
体格检查：患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10ｃｍ，外侧可见一手术切口瘢痕长约8ｃｍ，均愈合良好。局部无红肿、压痛，左踝关节活动良好，左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。
实验室和物理检查：X线片示：左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后，骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。（自备）

初步诊断：左三踝骨折术后
处 理：收入院

医师签名：***

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出院记录
床号：23床　　　　　　　　　　门诊号：H00255　　　　　　住院号：***
姓名:***　　　　　　 性别：女　　　　　　　　　年龄：51岁
入院科室：骨7 出院科室：骨7
入院日期：　2006－10－15　　出院日期：2006－10－25　　　　　　共住院10日
入院病情摘要：　患者因“左三踝骨折术后2年余，要求取内置物”于2006-10-15入院。入院经三级医师查房，根据其症状、体征、辅助检查，一致认为诊断：“右内外踝陈旧骨折术后”明确，具备手术指征。于2006-10-18行内置物取出术。现术后7日，切口未愈合，缝线未拆。家属及患者强烈要求出院，向其交待病情，他们表示同意并签字办理自动出院手续。　
最后诊断：左三踝骨折术后（断端骨性愈合）
建议：　尊敬的患者：为了保证您术后治疗的连续、有效，请您在伤口愈合拆线后再出院。您现在是术后第7日。如您执意要出院，按自动出院处理。出院后所出现的切口感染等，我院将不承担任何责任。请您在下面签字。

患方签字： 关系：　　　　　　
出院医嘱：1、休息时间：休息1个月；
2、继续对症治疗；术后两周拆线
3、目前按医生指导行适当左踝关节功能锻炼。

医师签字：***　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2006年10月25日

******医院住院患者知情确认书

尊敬的患者及家属：
为体现“以病人为中心”的服务宗旨，维护患者利益不受损害，请您协助我们分别对以下事项进行核实：如准确无误请分别留下指纹，以示确认。
一、 患者实名确认（包括每字的准确性）
姓名：*** 性别：女 年龄：51岁
身份证号：***
病史确认：主诉及病史是由患者或其亲属亲自提供，主管医师采集后如实记录而成，如您认为记录是真实的，请确认。
主诉：左三踝骨折术后2年余，要求取内置物
现病史：患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚，来我院诊断为：“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好，复查Ｘ线提示左踝关节骨性愈合良好，今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科，患者自入院以来，无寒战及高热，无恶心及呕吐，一般情况可，大小便正常。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史；否认高血压，冠心病等心脑血管疾病，无其它重大外伤史，无药物过敏史。
如您准备出院，请提前一天通知您的主管医师，以便为您提前作好各项出院准备工作。

患者签名： 委托人签名：

年 月 日 与患者关系：

年 月 日

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