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骨科病历.doc
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1、*医院装订线骨科住院病历(一)姓名:*科别:*住院号:*身份证号:*姓名*永久住址*性别女工作单位*年龄51岁入院日期2006年10月15日民族汉族采集日期2006年10月15日婚姻已婚供史者本人出生地*可靠性可靠职业退休过敏史否认主诉:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。现病史:患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。既往史(一般健康状况,传染病史各系统病史、手术外伤
2、史及药物过敏):既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。 个人史(出生地、居留史、生活习惯、嗜好):生于原籍,无外地长期居住及疫区接触史,否认有性病史,无烟、酒等不良嗜好。婚育史(女:月经史):育有二子,配偶及女儿体健. 133-551岁,量中,无痛经。28-30家族史(有无家族遗传病史):否认家族遗传病史。*医院装订线骨科住院病历(二)姓名:*科别:*住院号:*体格检查体温:36.4脉搏:78次/分呼吸:20次/分血压: 130/80mmHg一般情况发育:良好,中等,不良。营养:良好,中等,不良。体位:自动,被动,强迫体位表情:安
3、静,烦燥,痛苦,慢性病容。意识:清醒,模糊,昏迷。步态:正常。皮肤粘膜颜色:正常,异常。肿块:无,有溃疡:无,有 疤痕:无,有浅表淋巴结:正常,异常。头部:眼:正常,异常。耳:正常,异常。鼻:正常,异常。口腔: 正常,异常。颌面:正常,异常。颈部:颈部血管:正常,异常。气管位置:正常,异常。甲状腺:正常,异常。胸部:胸廓:正常,异常。心脏:正常,异常。心律齐,心率:78次/分。心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺脏:正常,异常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。腹部:正常,异常。腹平软,肝脾肋下未触及。脊柱:正常,异常。*医院装订线骨科住院病历(三)四肢:上肢:左:正常,异常。右:正常,异常。下
4、肢:左:正常,异常。 右:正常,异常。四肢远端脉搏: 正常,异常。肛门及外生殖器:正常,异常。神经系统:感觉系统浅感觉:正常,异常。深感觉:正常,异常。远动系统肌容积:正常,异常。肌张力:正常,异常。肌力(O):左上肢级 右上肢 级 左下肢 级 右下肢级 反射活动(亢进+,正常或阳性+,减退或可疑+,消失或阴性O或拒痛未查)浅反射腹壁反射上中下提睾反射(女)肛门反射左+ + +无+右+ + +无+深反射肱二头肌肱三头肌挠骨膜膝腱跟腱左+右 + +病理反射Hoffman征Babinski征Chaddock征髌阵挛踝阵挛左OOOOO右OOOOO姓名:*科别:*住院号:*医院装订线骨科住院病历(四)
5、姓名:*科别:*住院号:*专科情况: 患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10,外侧可见一手术切口瘢痕长约8,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物 2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10,外侧可见一手术切口瘢痕长约8,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内
6、固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)图解:初步诊断:左三踝骨折术后最后诊断:左三踝骨折术后诊疗计划:1、尽快完善相关检查; 2、请示上级医师; 3、对症治疗; 4、择日手术。签章: 装订线*医院手术同意书科室:*病区:* 床号:* 住院号:* 门诊号:*姓名:* 性别: 女 年龄:51岁 职业:退休住址::* 术前诊断(包括介入性治疗): 左三踝骨折术后拟行手术名称:切开内置物取出术手术指征:具备术前准备及预防措施:完善术中可能发生的意外及危险:l 麻醉意外、术中呼吸心跳骤停,导致死亡或无法挽回的脑死亡,导致死亡。难以控制的大出血、失血性休克,导致死亡。不可免避免的邻近器官、
7、血管及神经的损伤。病情变化导致手术过程中断或更改手术方案。l 除上述情况外,本次手术可能发生下列情况。术中重要血管,神经损伤;术后可能发生的意外及并发症:l 术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器切开、脏器功能衰竭(包括DIC)、水电解质平衡紊乱. 术后气道阻塞、呼吸心跳骤停。诱发原有疾病恶化。内置物松脱、弯曲、断裂、二次手术。因长时间卧床导致静脉炎、血栓形成、肺内感染、泌尿感染、结石、褥疮等。除上述情况外,本次手术还可导致下列并发症:1 切口感染,骨折延期愈合、不愈合、骨不连,化脓性骨髓炎;2 术后踝关节活动受限,创伤性关节炎;3 术后患足肿痛4术后活动不当再次骨折医学是一门科学,还有许多
8、未被人认识的领域。另外,患者的个体差异很大,疾病的变化也各不相同,相同的诊治有可能出现不同的结果。因此,任何手术都具有一定的风险。有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症或意外情况。虽然采取各种预防措施,但仍有发生上述情况的可能。作为手术医师,我们保证以高尚的医德、医术为患者手术。严格遵守医疗操作常规,密切观察病情,及时处理、抢救,力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化,会及时与家属了取得联系。请患者及家属慎重考虑,对手术有会什么意见,可写在下面,如同意手术请予签字。患者(或家属签字): 与患者的关系: 医师签字:*2006年10月16日装订线*医院住院病历续页住院号:*姓名:*第5页
9、2006-10-155首次病程记录患者,*,女,51岁。主因:“左三踝骨折术后2年余,要求取内置物”急诊以:“左三踝骨折术后”收入我科。患者于2005年2月不慎摔倒扭伤左脚,来我院诊断为:“左三踝骨折”并行左三踝骨折切开复位内固定术。术后恢复良好,复查线提示左踝关节骨性愈合良好,今患者要求取出内置物。门诊以“左三踝骨折术后”收入我科,患者自入院以来,无寒战及高热,无恶心及呕吐,一般情况可,大小便正常。既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认高血压,冠心病等心脑血管疾病,无其它重大外伤史,无药物过敏史。查体:T:36.2C P:78次/分 R:20次/分 BP:130/80mmHg患者被
10、抬入病房,神志清晰,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及。头颅大小如常,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。巩膜无黄染,眼睑无苍白。耳、口、鼻、嘴未见异常。气管位置居中,甲状腺未触及肿大,双侧胸廓对称,无畸形,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心尖部搏动正常,无弥散,未触及震颤。心界不大,心音有力,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾未触及,叩诊呈鼓音,肠鸣音约34次/分。脊柱呈生理弯曲,棘突沿线皮肤无红肿及压痛。除右下肢外,其余肢体及各关节均活动自如。专科查体:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10,外
11、侧可见一手术切口瘢痕长约8,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。实验室检查及特殊检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)诊断依据病状:1、病史:左三踝骨折术后2年余,要求取内置物。 2、体征:患者步入病房。左踝关节内侧可见一手术切口瘢痕长约10,外侧可见一手术切口瘢痕长约8,均愈合良好。局部无红肿、压痛,左踝关节活动良好,左足背动脉搏动有力。左足末梢血运好。 3、辅助检查:X线片示:左踝关节三踝骨折螺钉内固定术后,骨折断端骨性愈合。清晰可见5枚螺钉。(自备)鉴别诊断:骨质未见病理性改变初步诊断:
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