第七章-肿瘤介入及综合治疗.ppt
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1、 第七章第七章 肿瘤介入及综合治疗肿瘤介入及综合治疗第一节第一节 原发性肝癌介入治疗原发性肝癌介入治疗2021/10/101介入效果介入效果术前术前 术后术后1月月2021/10/102肝癌介入治疗肝癌介入治疗肝癌介入治疗肝癌介入治疗简单的说三种办法简单的说三种办法-12-12化疗栓塞射频消融药物注射(外断供、内治疗)2021/10/103n n现代抗肿瘤治疗理念现代抗肿瘤治疗理念n n现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是现代抗肿瘤治疗理念是生命与生命质量生命与生命质量生命与生命质量生命与生命质量并重,抗肿瘤技术并重,抗肿瘤技术并重,抗肿瘤技术并重,抗肿瘤技术的发展的特
2、点是微创、高效、低毒,而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒,而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒,而介入治疗能适应并的发展的特点是微创、高效、低毒,而介入治疗能适应并满足这一社会需求满足这一社会需求满足这一社会需求满足这一社会需求。n n已被公认,对不能手术切除的肝癌患者,已被公认,对不能手术切除的肝癌患者,肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞术术术术-TACE-TACE(TAE-TAE-栓塞、栓塞、TAI-TAI-化疗)是最好的治疗方法,并化疗)是最好的治疗方法,并且获得较快的推广应用,已成为肝癌治疗中不可少的一种且获得较快的推广应用,已成为肝癌治
3、疗中不可少的一种手段手段2021/10/104原发性肝癌原发性肝癌n n发病率占肿瘤第发病率占肿瘤第3 3位,死亡率仅次于肺癌。位,死亡率仅次于肺癌。n n病因目前认为与病毒感染、食物饮水污染、基因病因目前认为与病毒感染、食物饮水污染、基因组不稳定性有关。大体病理组不稳定性有关。大体病理可分为:可分为:结节型、结节型、结节型、结节型、巨巨巨巨块型块型块型块型、弥漫型。、弥漫型。、弥漫型。、弥漫型。n n临床表现。中晚期表现肝区疼痛、食欲减退、乏临床表现。中晚期表现肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状。力、消瘦、腹胀等全身和消化道症状。n n实验室检查实验室检查实验室检查实验室
4、检查AFPAFP有相对特异性,有相对特异性,有相对特异性,有相对特异性,400400 g gL L。n n影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查:超声是常用筛查手段,:超声是常用筛查手段,CTCT、MRIMRI对对诊断及治疗后随访具有更多优势。腹腔动脉或诊断及治疗后随访具有更多优势。腹腔动脉或肝肝动脉造影具有特征性表现动脉造影具有特征性表现.(下图)(下图)2021/10/105原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌的原发性肝癌的 肝肝肝肝A A造影表现造影表现造影表现造影表现附:原发性肝癌的附:原发性肝癌的 肝肝A A造影表现造影表现肿瘤血管肿瘤血管和肿瘤染色和肿瘤染色动脉迂曲动脉迂曲 拉直推
5、移拉直推移 动脉包绕征动脉包绕征 A-VA-V瘘和门瘘和门V V瘤栓瘤栓瘤湖样或瘤池样改变瘤湖样或瘤池样改变2021/10/106 CT2021/10/107复习复习1-6章内容章内容n n用Seldinger、套管法n n 引流n n栓塞n n灌注n n血管成形n n管腔成形在在医学影像设备医学影像设备的的引导下,结合临床引导下,结合临床治疗学原理,通过治疗学原理,通过导管等器材和药物导管等器材和药物对病变进行灌、堵、对病变进行灌、堵、通、扩、引等的一通、扩、引等的一系列系列治疗技术治疗技术2021/10/108适应证与禁忌证适应证与禁忌证n n适应证:适应证:1.1.不适宜手术或希望不适宜
6、手术或希望非手术治疗的小肝癌,非手术治疗的小肝癌,2.2.外科外科手术切除前应用,可缩小肿手术切除前应用,可缩小肿瘤,有利于切除并控制转移,瘤,有利于切除并控制转移,3.3.失去手术切除机会的中晚期失去手术切除机会的中晚期肝癌肝癌,4.4.外科手术失败或术后外科手术失败或术后复发者。复发者。n n禁忌证禁忌证:1.1.肝功能严重障碍,肝功能严重障碍,2.2.严重心肺肾功能不全,严重心肺肾功能不全,3.3.严严重凝血功能障碍,重凝血功能障碍,4.4.大量腹水、大量腹水、恶病质。恶病质。2021/10/109目前常用且较有效的三种方法目前常用且较有效的三种方法n n一、肝动脉一、肝动脉一、肝动脉一
7、、肝动脉化疗栓塞化疗栓塞化疗栓塞化疗栓塞术术术术-TACE-TACE,目前最常用,目前最常用,目前最常用,目前最常用(重点)重点)重点)重点)n n分析肝癌血供特点分析肝癌血供特点TACETACE依依-正常肝血供正常肝血供25-30%25-30%来自肝来自肝A A,70-75%70-75%来自门来自门V V,而,而肝癌的血供肝癌的血供90-99%90-99%来自肝来自肝A A。因此栓塞。因此栓塞或结扎肝或结扎肝A A后的肝癌的血供可减少后的肝癌的血供可减少90%90%,致肿瘤坏死,而正常组织仅减少,致肿瘤坏死,而正常组织仅减少35-35-40%40%血供;血供;操作技术:操作技术:DSADSA
8、引导引导、SeldingerSeldinger技术,技术,股股A A穿刺穿刺,超选择导丝,超选择导丝-瘤动脉瘤动脉(化疗药物灌化疗药物灌注后注后+栓塞瘤栓塞瘤A)A)。(门。(门V+V+肝肝A A联合栓塞)联合栓塞)药物药物及及栓塞栓塞物物:阿霉素、丝裂霉素,阿霉素、丝裂霉素,5-FU 5-FU,CDDPCDDP(顺铂)等。(顺铂)等。+碘油。微颗粒、碘油。微颗粒、明胶海绵。明胶海绵。机制:碘油机制:碘油 与化疗药长时间(可数年与化疗药长时间(可数年)聚集聚集肿瘤血管及组织肿瘤血管及组织-杀死瘤细胞;阻断血供杀死瘤细胞;阻断血供-肿瘤肿瘤缺血缺氧缺血缺氧坏死。坏死。2021/10/1010肝动
9、脉化疗栓塞术肝动脉化疗栓塞术-TACE-具体操作具体操作n n操作技术:操作技术:DSADSA引导、引导、定位,定位,SeldingerSeldinger技术,技术,股股A A穿刺,超选择导丝穿刺,超选择导丝-瘤动脉瘤动脉(化疗药物灌注化疗药物灌注后后+栓塞瘤栓塞瘤A)A)。(门。(门V+V+肝肝A A联合栓塞)联合栓塞)n n超选择性导管超选择性导管(微导微导管)管)2021/10/1011。附附1 1、动脉内给药的优点:、动脉内给药的优点:-动脉内给药肝内保持高浓动脉内给药肝内保持高浓 度,度,较静脉给药高较静脉给药高2-62-6倍倍-动脉灌注提高疗效动脉灌注提高疗效2-102-10倍倍-
10、动脉内给药可减轻全身毒副动脉内给药可减轻全身毒副反应反应n n附2:栓塞肝癌门栓塞肝癌门V V血供血供(另外(另外1-10%1-10%)n n路径:路径:DSADSA监视下,颈监视下,颈V-V-上腔上腔V-V-右心房右心房-下腔下腔V V-肝肝V-V-穿刺肝穿刺肝-门门V-V-肿瘤肿瘤V V栓塞栓塞2021/10/1012原发性肝癌原发性肝癌,TACE过程过程2021/10/1013方法二方法二方法二方法二n n二、物理消融治疗二、物理消融治疗二、物理消融治疗二、物理消融治疗(辅助)(辅助)(辅助)(辅助)n n目前,以目前,以射频消融射频消融(RFA)(RFA)治治疗为主疗为主 n n方法:
11、方法:SeldingerSeldinger经皮穿刺经皮穿刺n n具体操作:具体操作:CTCT、B B超、超、MRIMRI实时监视下(皮实时监视下(皮-肝肝-瘤瘤灶)灶)n n机制:高频电流机制:高频电流-产热产热5050度度-蛋白凝固、胞膜崩解蛋白凝固、胞膜崩解肿肿瘤细胞变性坏死瘤细胞变性坏死2021/10/1014方法三方法三方法三方法三三、经皮穿刺三、经皮穿刺三、经皮穿刺三、经皮穿刺药物注射药物注射药物注射药物注射治疗治疗治疗治疗n n(主要作为补充及辅助(主要作为补充及辅助治疗方法)治疗方法)n n具体操作:具体操作:CTCT、B B超、超、MRIMRI实时监视下(皮实时监视下(皮-肝肝
12、-瘤灶)瘤灶)n n药物:无水乙醇、乙酸、药物:无水乙醇、乙酸、液态碘油液态碘油n n机制:肿瘤细胞机制:肿瘤细胞脱水脱水-变变性坏死。性坏死。2021/10/1015总结总结n n肝癌介入n n肝癌介入-利用Seldinger技术n n1 阻断血供、放入化疗药物-饿死、毒死肿瘤。n n2 高射频-热死肿瘤。n n3 注乙醇、液态碘油-肿瘤脱水而死。2021/10/1016作业作业n n简述:上述巨块型肝癌患者介入治疗的基本过程2021/10/1017n n一、肝动脉化疗栓塞术一、肝动脉化疗栓塞术-TACE-TACE目前最常用目前最常用n n原理:原理:1.1.肝脏具有双重供血系统,而肝癌血管
13、肝脏具有双重供血系统,而肝癌血管的的95%-99%95%-99%来自肝动脉,是解剖学基础。来自肝动脉,是解剖学基础。n n 2.2.肝癌肿瘤血管的特点:常为丰富血供,具肝癌肿瘤血管的特点:常为丰富血供,具有虹吸作用;肿瘤血管缺乏平滑肌;肿瘤组织有虹吸作用;肿瘤血管缺乏平滑肌;肿瘤组织无库普弗细胞,缺乏吞噬能力,有利于碘化油无库普弗细胞,缺乏吞噬能力,有利于碘化油集聚,是肿瘤生物学基础。集聚,是肿瘤生物学基础。n n 3.3.阿霉素、丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首阿霉素、丝裂霉素等化疗药物并非肝脏首过效应,具有时间依从性、浓度依从性特点,过效应,具有时间依从性、浓度依从性特点,有助于提高治疗效果,
14、是肝动脉化疗的药代动有助于提高治疗效果,是肝动脉化疗的药代动力学基础。力学基础。2021/10/1018n n适应证与禁忌证n n适应证:1.不适宜手术或希望非手术治疗的小肝癌,2.外科手术切除前应用,可缩小肿瘤,有利于切除并控制转移,3.失去手术切除机会的中晚期肝癌,4.外科手术失败或术后复发者。n n禁忌证:1.肝功能严重障碍,Child-pughC级者,2.严重心肺肾功能不全,3.严重凝血功能障碍,4.大量腹水、恶病质。2021/10/1019经皮肝经皮肝A A插管治疗插管治疗 栓塞:栓塞:TAE(TAE(经导管血管栓塞术经导管血管栓塞术)或或HAEHAE 化疗:化疗:TAITAI肝动脉
15、内灌注化疗肝动脉内灌注化疗技技术术或或HAIHAITrans-catheter Hepatic ArterialEmbolizationTrans-catheter Hepatic ArterialEmbolization (Infusion)(Infusion)已被公认,对不能手术切除的肝癌患者,已被公认,对不能手术切除的肝癌患者,TAETAE和和TAITAI是最好的治疗方法,并且获得较快的推广应是最好的治疗方法,并且获得较快的推广应用,已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。用,已成为肝癌治疗中不可缺少的一种手段。2021/10/1020(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗 TAE和TAI的理
16、论基础肝血供:正常肝血供25-30%来自肝A,70-75%来自门V,而肝癌的血供90-99%来自肝A。因此栓塞或结扎肝A后的肝癌的血供可减少90%,致肿瘤坏死,而正常组织仅减少35-40%血供;小肝癌肿瘤包膜上有肝A和门A双重血供,故行肝A、门V双重化疗或栓塞,可能优于单一的栓塞。2021/10/1021(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗肝氧供:肝A和门V各提供50%,肝氧供减少50%仍维持正常功能。肝A非终末A:肝A结扎24小时后,在叶段间、包膜下即出现侧支循环。肝脏代偿功能好:剩余肝组织10%以上即可维持正常功能。实践证明,占据肝脏80-90%的肝癌肝功能无异常。2021/10/1022
17、2021/10/1023动脉内给药的优点:n n抗癌药杀伤肿瘤细胞的效果,取决于药物的有效浓度与活性持续时间的乘积,浓度比时间更重要n n动脉内给药肝内保持高浓度,较静脉给药高2-6倍n n动脉灌注可减少抗癌药与血浆蛋白的结合,提高疗效2-10倍n n动脉内给药可减轻全身毒副反应(肝脏灭活)2021/10/1024小肝癌小肝癌,TACE2021/10/102512术后术后术后术后1 1月月月月术前术前 术后术后 1月 2021/10/1026栓塞化疗的并发症与处理原则栓塞化疗的并发症与处理原则胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻、出血胃肠道反应:恶心、呕吐、腹泻、出血 原因原因 A.A.抗癌药的毒副作
18、用抗癌药的毒副作用 B.B.部分栓塞剂进入胃十二指肠部分栓塞剂进入胃十二指肠A A栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死:胆囊坏死栓塞剂进入正常脏器造成缺血坏死:胆囊坏死 栓塞术后综合征:发烧、疼痛、厌食、恶心栓塞术后综合征:发烧、疼痛、厌食、恶心 呕吐、腹泻、脱发呕吐、腹泻、脱发插管技术所致:内膜损伤、痉挛、闭塞、插管技术所致:内膜损伤、痉挛、闭塞、导管打结等导管打结等肝功损害和白细胞降低肝功损害和白细胞降低:保肝治疗保肝治疗,生白治疗生白治疗呃逆:中药呃逆:中药/针灸针灸2021/10/1027治疗方法与种类留置导管法:保留导管5日,每天滴注或经加压泵灌注抗癌药,因不便已很少使用大剂量冲击疗法(o
19、ne-shot):是目前广泛采用的方法,应尽量超选,尽量TAE与TAI联合使用 近端(中央性)栓塞、远端(周围性)栓塞及混合性栓塞2021/10/1028叶段性栓塞和灌注:累及两叶肝的肿瘤:对一叶肝栓塞,另一叶肝灌注,下次交替球囊导管阻塞法:大大提高肿瘤区药物的浓度,且药物停留时间长动-门脉联合疗法:目前多数学者已承认肝癌有双重血供。病理证实,90%左右的肝癌门V内有癌栓,肝内转移常发生在门V供血的肿瘤区,单纯肝A栓塞化疗常不能完全使肿瘤坏死 2021/10/1029(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗埋藏型动脉导管加胃肠A栓塞术(动脉泵/化疗泵):90年代颇为流行动脉升压疗法:肝癌的肿瘤血管
20、缺乏平滑肌,亦缺乏肾上腺素受体和血管加压素受体,对血管活性物质不起直接反应,是被动扩张夹心面包疗法:LP 抗癌药 LP/GF 2021/10/1030(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗经侧支循环栓塞或化疗:膈下动脉、肋间动脉等化疗性栓塞(chemo-embolization):1981年,Kato首先用乙基纤维素MMC微球介入治疗原发肝癌,90年代国内外发展较快。作用:A.阻断血供,从而增加肝癌细胞 对化疗药的反应 B.缓解释放药物,长时间保持肿瘤 组织内高浓度2021/10/1031(一一)肝癌的介入治疗肝癌的介入治疗栓塞/化疗药物的选配抗癌药的选择:A.细胞周期特异性药物:MMCMMC、
21、ADMADM、CDDPCDDP等等B.细胞周期非特异性药物:5-FU、MTXC.还要注意药物的“第一关卡效应”:即第一次循环通过该器官后被代谢的现象,CDDP主要在肝脏转化2021/10/1032碘化油在肝癌诊断和治疗中的作用机理:碘油选择性积聚肝癌组织内,且可存数月-数年,原因:A.肿瘤血供丰富造成的虹吸作用B.肿瘤血管缺乏平滑肌及迂曲不规则,所以不能冲刷掉粘附的碘油C.肿瘤无Kupffer细胞,所以不能廓清粘附的碘油2021/10/10332021/10/1034影响肝癌介入治疗疗效的因素影响肝癌介入治疗疗效的因素肿瘤的大小肿瘤的大小对病人生存率有较大影响对病人生存率有较大影响198919
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