急性心力衰竭的急诊处理策略和流程.ppt
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1、急性心力衰竭的急诊处理策略和流程2021/3/29星期一1概述概述急性心力衰竭(急性心力衰竭(,AHF,AHF)是指继发于心脏功能异常)是指继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠而迅速发生或恶化的症状和体征并伴有血浆利钠肽水平的升高。肽水平的升高。既可以是急性起病,也可以表现为慢性心衰急性既可以是急性起病,也可以表现为慢性心衰急性失代偿(失代偿(ADHFADHF),其中后者更为多见,占),其中后者更为多见,占70708080临床上最为常见的临床上最为常见的AHFAHF是急性左心衰,急性右心是急性左心衰,急性右心衰虽较少见,但近年有增加的趋势衰虽较少见,但近年有增加的趋势A
2、HFAHF为常见急症,为常见急症,5 5年病死率年病死率60%60%,多在急诊科首,多在急诊科首诊和救治。诊和救治。2021/3/29星期一2AHF的病因和诱发因素的病因和诱发因素新发新发AHFAHF最常见的病因包括由急性缺血、感染和最常见的病因包括由急性缺血、感染和中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣中毒等所致的急性心肌细胞损伤或坏死、急性瓣膜功能不全和急性心包压塞。膜功能不全和急性心包压塞。ADHFADHF可以无诱因,可以无诱因,但更多地是由一个或多个诱发因素所引发,常见但更多地是由一个或多个诱发因素所引发,常见病因和诱发因素见表病因和诱发因素见表1 1。2021/3/29星期一32
3、021/3/29星期一4AHF的初始评估和处理流程的初始评估和处理流程AHFAHF的临床表现:以肺淤血、体循环淤血以及的临床表现:以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征组织器官低灌注为特征的各种症状、体征肺循环淤血的症状和体征肺循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征体循环淤血的症状和体征低灌注的临床表现低灌注的临床表现心源性休克和呼吸衰竭心源性休克和呼吸衰竭四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5ml(kgh)、意识模糊2021/3/29星期一5AHF的初始评估与处置的初始评估与处置从院前开始就应启动评估、诊断(如心电图、血利从院前开始就应启动评估、诊断(如心电图、血利钠肽检测)
4、与无创监测策略,以及必要的氧疗甚至钠肽检测)与无创监测策略,以及必要的氧疗甚至是呼吸支持是呼吸支持尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和(或)尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和(或)CCUICU的大中型医院的大中型医院到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估,必到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估,必要时进行循环和(或)呼吸支持要时进行循环和(或)呼吸支持迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促迅速识别出致命性病因的心衰及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素,并尽早处理使心功能恶化的各种可逆性因素,并尽早处理院前阶段的院前阶段的AHF,首要的是紧急评估循环和呼吸状,首要的是紧急
5、评估循环和呼吸状态,并给予适当的生命支持。态,并给予适当的生命支持。2021/3/29星期一6流流 程程2021/3/29星期一7AHF的诊断的诊断仔细询问仔细询问AHFAHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素全面评估淤血和(或)低灌注的表现。全面评估淤血和(或)低灌注的表现。常规进行利钠肽检查,辅助快速诊断(有条件者最好行床旁即时检验常规进行利钠肽检查,辅助快速诊断(有条件者最好行床旁即时检验POCTPOCT)常规进行肌钙蛋白常规进行肌钙蛋白I IT T(cTnIcTnIT T)等生物学标记物、心电图、胸部)等生物学标记物、心
6、电图、胸部线或者线或者CTCT检查检查尽早(尽早(4848内)行超声心动图检查以及急诊超声检查(内)行超声心动图检查以及急诊超声检查(B B线),明确线),明确AHFAHF诊断诊断常规实验室检查(全血细胞计数、乳酸、电解质,肌酐、尿素氮,转氨常规实验室检查(全血细胞计数、乳酸、电解质,肌酐、尿素氮,转氨酶、胆红素,酶、胆红素,-二聚体,二聚体,T3T3、T4T4、TSHTSH等)与动脉血气分析,综合评估等)与动脉血气分析,综合评估病情。病情。对于对于BNPBNP或者其前体:敏感性较高、阴性预测值突出。小于或者其前体:敏感性较高、阴性预测值突出。小于100100和和300300基基本可排除本可排
7、除AHF AHF 2021/3/29星期一8AHF的分型与分级的分型与分级AHFAHF的的“冷暖湿干冷暖湿干”临床分型简洁,与血流动力学相对临床分型简洁,与血流动力学相对应,便于快速应用。应,便于快速应用。基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施定治疗措施根据是否存在淤血和周围组织第灌注的临床表现将根据是否存在淤血和周围组织第灌注的临床表现将AHFAHF快快速分为四型,其中暖而湿最为常见。速分为四型,其中暖而湿最为常见。分级:分级:AMIAMI和和KillipKillip分级分级2021/3/29星期一9AHF的监测的监测应用无
8、创方法严密监测应用无创方法严密监测AHFAHF患者的心率和心律、呼吸频率、患者的心率和心律、呼吸频率、SpOSpO2 2和血压和血压控制与记录出入液量,每日称重,反复评估患者的容量控制与记录出入液量,每日称重,反复评估患者的容量状态、淤血证据状态、淤血证据监测肾功能和电解质监测肾功能和电解质血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测监测(动脉内测压、肺动脉导管、动脉内测压、肺动脉导管、piccopicco等)等)中心静脉压不作为常规监测:影响
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