养老院入住老人家属责任协议模板模板.doc

编号: _________
　　甲方: _________
　　法定代表人: _________
　　电话: _________
　　乙方（老人）: _________
　　姓名: _________
　　年纪: _________
　　性别: _________
　　身份证号: _________
　　原单位: _________
　　丙方（亲属或本市担保人）: _________
　　亲属姓名: _________
　　与入住人关系: ____
　　住所地: _________
　　联络电话: _________
　　协议总则
　　一、 为满足老年人安度晚年实际需要, 实现“老有所养、 老有所乐、 老有所医、 老有所学”, 人人共享社会进步结果, 切实保护老年人正当权益, 为老人营造温馨、 舒适生活环境, 充足表现党和政府对老年人关心, 表现全社会对老年人关心, 各方遵照《民法通则》、 《老年人权益保障法》及国家其她法律法规, 经平等协商, 签署本协议。
　　二、 各方签约表明:
　　甲方对乙方已进行体检, 确信能够为乙方提供约定服务, 并接收本协议约束。
　　乙方对甲方提供服务宗旨、 内容、 性质、 工作步骤及责任已充足了解, 自愿接收甲方提供约定服务, 自主签约并接收本协议约束。
　　丙方对甲、 乙双方已经有充足了解, 对乙方负担连带责任。
　　三方均确定, 协议内容已仔细了解, 对各方情况均已了解并了解己方权利和义务。
　　三、 情形变迁时, 得签订补充协议。
　　任何一方认为有必需, 可签订补充条款。
　　协议分则
　　一、 甲方基础权利和义务
　　1．提供与资质等级对应服务设施和活动场所, 生活起居、 文化娱乐、 康复训练、 医疗保健等服务设施配套。配置与服务规模相适应含有专业知识、 技能医疗护理人员和服务人员（无医务室应有与其签约专业医院负责老人疾病诊治）。老人居室及文化娱乐活动场所使用面积不低于部颁《规范》, 为老人提供生活设施和用具须是安全可靠。有完善管理规章和服务步骤。提供住宿条件及日常生活方法, 保障乙方生活环境舒适、 洁净;
　　2．生活照料义务。根据入住老人身体情况（自理、 介助、 介护）提供对应服务, 注意营养, 依据老人需要或遵医嘱合理配餐, 对生活不能自理老人要喂水喂饭。要立刻清扫房间, 保持室内洁净。定时帮助老人洗澡、 剪发, 修剪指甲, 更换衣物。照料乙方日常生活起居及一日三餐, 实施科学配餐以满足老年人所需营养均衡;
　　3．医疗护理义务。基于保护入住老人生命权和健康权需要, 对偶患疾病或常年卧床老人要尽到诊治护理义务, 严格实施康复计划。老人突发疾病, 须立刻通知其亲属或单位, 说明病情, 提出诊疗方案。对需抢救, 要先行抢救。对介护老人制订护理方案并严格实施程序化个案护理。服务人员二十四小时值班, 保障老人生命财产安全, 预防老人意外伤害。对于潜在危险和可能造成老人伤害, 养老机构有通知和警示义务;
　　4．满足老人精神文化生活需要义务。常常组织老人进行必需情感交流和社会交往, 开展文体活动, 对老人进行保健知识教育, 帮助老人树立健康向上老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间关系;
　5．对乙方需要其她服务, 由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
　　二、 乙方基础权利和义务
　　1．遵守规章, 接收管理。入住前要如实向养老机构反应老人情况, 如脾气秉性、 既往病史等, 入住后要自觉遵守养老机构规章制度, 接收管理, 珍惜公物, 外出要请假。老人之间要搞好团结。
　　2．遵医嘱。医疗护理及康复训练效果取决于双方共同配合, 所以入住老人须按要求接收医疗护理及康复训练, 还应在患病诊疗期间遵守医嘱, 配合诊疗。
　　3．立刻交纳费用。对偶发性费用如诊疗、 抢救费用等应随时结清。
　　4．乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。
　　5．家眷及单位应常常与老人沟通, 保持联络, 满足老人精神需求。家庭及单位地址、 联络方法变更时, 应立刻通知养老机构, 不然, 应负担由此引发一切后果。
　　三、 丙方义务
　　1．丙方应确保最少_________星期探视乙方一次, 不然, 除非乙方明确反对, 丙方应向甲方支付违约金_________元。
　　2．丙方应主动配合公寓做好工作, 使乙方心情舒畅。
　　3．丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
　　4．丙方如带乙方外出, 所造成一切病情及事故, 甲方不负责任。
　　5．丙方对乙方原因造成损害负有连带赔偿责任。
　　四、 三方安全义务
　　1．甲方在楼前设置门卫, 外人入内均需登记, 即使乙方亲自带入, 如甲方认为需要仍可要求登记;
　　2．乙方房间属于私人空间, 除非甲方提供设施情况不良造成伤害, 甲方不负担责任;
　　3．在丙方或乙方其她亲属探视期间, 甲方不对乙方在这期间非她人有意伤害负担责任;
　　4．未经甲方同意, 乙方不得私自在房间内装置其她设备;
　　5．乙方在发生以下情况时, 均须向甲方立刻说明并服从甲方安排, 不然甲方对可能伤害或损失不负担责任:
　　（1）在房间内保管珍贵物品;
　　（2）会见可能有纠纷客人;
　　（3）认为本身安全受到她人威胁;
　　（4）对自己疾病及需要护理内容, 说明范围并不限于入院前查体结果;
　　（5）服用自带药品、 食品或使用自备小物品时有疑问;
　　（6）对于某种器材或设备使用方法不明;
　　6．甲方保持文体活动器材及路面情况良好, 并在可能有危险性区域设置警示标志;
　　7．甲方为乙方安全, 有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务, 如乙方坚持参与, 须乙方及丙方共同同意;
　　8．甲方定时组织乙方查体, 乙方对拒不参与后果负责;
　　9．乙方突发传染性疾病, 应听从甲方安排;
　　10．在乙方需送医院就诊时, 甲方应通知丙方, 并帮助丙方办理相关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重, 甲方不负担责任;
　　11．乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病, 甲方采取抢救方法并通知丙方, 丙方应急时赶到。不然, 甲方不负担责任;
　　12．非甲方原因突发停电造成意外, 甲方不负担责任。
　　13．乙方已达成不能自理者, 丙方应立刻联络转院或甲方帮助联络转院。仍坚持留在甲方处发生意外, 甲方不负担责任。
　　五、 服务费用
　　乙方需按双方约定时间向甲方缴纳相关费用。缴纳地点:
　　1．乙方需向甲方支付以下固定费用:
　（7）每个月交纳费用, 如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐, 餐费按天退还, 床位费不予退还。
　　2．固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付, 乙方也可与甲方协商其她付费措施;
　　3．乙方使用甲方提供医疗服务所产生医药费用, 按实际发生额随时收取;
　　4．乙方损坏甲方物品, 应照价赔偿;
　　5．乙方必需遵守甲方各项要求和制度;
　　6．在以下情况下发生费用或赔偿, 由乙方负担:
　　（1）医疗费用;
　　（2）丧葬费用;
　　（3）违反己方义务, 造成本身或她人伤害或损失;
　　7．丙方对须由乙方负担费用或赔偿负有连带责任。
　　协议附则
　　一、 单方协议解除
　　1．以下情况下甲方可解除协议:
　　（1）甲方认为乙方病情发展超出了甲方护理能力;
　　（2）乙方患传染病、 精神病;
　　（3）乙方有过分暴力、 自残、 偷窃、 诈骗倾向或其她严重不良癖好, 并有多名老人投诉;
　　（4）乙方涉案刑事犯罪; 损害社会公共利益;
　　（5）乙方未按时缴纳相关费用或赔偿金;
　　（6）乙方不遵守甲方规章, 对甲方工作产生严重干扰。
　　2．如甲方违反本协议中甲方义务, 乙方可解除协议;
　　3．任何一方解除协议, 须最少_________个月前通知对方;
　　4．协议解除后, 甲方应按要求退还还未发生但已预缴费用;
　　5．如乙方因其她原因解除协议, 已交费用不予退还;
　　6．协议解除, 并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生赔偿金。
　　二、 违约责任
　　除本协议已明确约定违约责任条款外, 违约方应支付给对方违约金_________元, 因违约给对方造成损失, 应负担赔偿责任。
　　三、 处理争议措施
　　各方在推行本协议过程中发生纠纷时, 由当事人协商处理, 协商不成, 依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间, 各方仍需推行本协议。
　　四、 其她条款
　　1．协议一式三份, 甲乙丙三方各执一份, 相同效力;
　　2．本协议未尽事宜, 由各方协商, 另订补充条款。
　　五、 补充条款
　　_________。
　　甲方（盖章）: _________               乙方（签字）: _________
　　法定代表人（签字）: _________
　　_________年____月____日              _________年____月____日
　　委托人（签字）: _________
　　丙方（签字）: _________
　　_________年____月____日