报验表格模板.doc

附录A
（规范性附录）
承包单位用表

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式, 表号与名称:
------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表
------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表
------SH/T 3903－A.3 分包单位资格报审表
------SH/T 3903－A.4 报验申请表
------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表
------SH/T 3903－A.6 监理工程师通知回复单
------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表
------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表
------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T 3903－A.10 工程完工报验单
------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－A.12 工程质量事故处理方案报审表
------SH/T 3903－A.13 关键施工设备进场报审表
------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表
------SH/T 3903－A.补1 不符合项整改回复单

SH/T 3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称:
编号:

致 （监理单位）

我单位负担 工程, 已完成了以下各项工作, 含有了□开工/□复工条件, 特此申请施工, 请核查并签发□开工/□复工指令。

附:
1 开工汇报;

2 证实文件。

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称:
编号:

致 （监理单位）

我方已依据施工承包协议相关要求完成了 工程施工组织设计（方案）编制, 并经我单位技术责任人审查同意, 请给予审查。
附:
□施工组织设计/□施工方案。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见 :

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见 :

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

经考察, 我方认为拟选择 （分包单位）含有负担下列工程施工资质和施工能力, 能够确保本工程项目按协议要求进行施工。分包后, 我方仍负担承包协议全部责任。请给予审查和同意。
附:
1 分包单位资质材料;
2 分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.4
报验申请表
工程名称: 东北油气分企业井控车间建设工程

编号:

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限企业 （单位）

我单位已完成 井控车间试压坑底板、 排水沟、 管沟、 电沟、 剪力墙（净高-4米处）模板支护 工作, 经自检合格,现报上该工程报验申请表, 请给予审查和验收。

附: 根据图纸及规范施工

申请人: 张兆东

承包单位（章） 吉林省同源建筑安装有限企业 日 期 -7-26

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位审查意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.5
工程款支付申请
工程名称 : 东北油气分企业井控车间建设工程

编号 : 001

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限企业

我方已完成了 井控车间土建部分75% 工作, 按施工承包协议要求, 施工单位应在 8 月 20 日前支付该项工程款共（大写） 陆拾万元整 （小写 600, 000.00元 ）, 现报上 东北油气分企业井控车间建设 工程付款申请表, 请给予审查并开具工程款支付证书。

附件:
1 工程量清单;

2 计算方法。

项目经理

承包单位(章) 日 期 -8-13

SH/T 3903-A.6
监理工程师通知回复单
工程名称 :

编号 :

致 （监理单位）

我方接到编号为 监理工程师通知后, 已按要求完成了 工作, 现报上, 请给予复查。
具体内容:

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位复查意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称 :

编号 :

致 （监理单位）

依据承包协议条款 条要求, 因为 原因, 我方申请工程延期, 请给予同意。
协议交工日期:
申请延长交工日期:
附件:
1 工程延期依据及工期计算:

2 证实材料 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

SH/T 3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称 :

编号 :

致 （监理单位）

依据承包协议条款 条要求, 因为 原因, 我方要求索赔金额（大写） , 请给予同意。
索赔具体理由及经过 :

索赔金额计算:

附:
证实材料

总承包单位审查意见:

项

总承包单位(章)
目经理

日 期

SH/T 3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我方于 年 月 日进场工程□材料/□构配件/□设备数量以下（见附件）。现将质量证实文件及自检结果报上, 拟用于下述部位: , 请给予审核。
附件:
1 数量清单 ;
2 质量证实文件 ;
3 自检结果 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见:
经检验上述工程□材料/□构配件/□设备, □符合/□不符合设计文件和规范要求, □准许/□不准许进场, □同意/□不一样意使用于确定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.10
工程完工报验单
工程名称 :

编号 :

致 （监理单位）

我方已按协议要求完成了 工程, 经自检合格, 请给予检验和验收。

附:

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见:
经初步验收, 该工程:
1 □符合/□不符合中国现行法律、 法规要求;
2 □符合/□不符合中国现行工程建设标准;
3 □符合/□不符合设计文件要
4 □符合/□不符合施工协议要求。
总而言之, 该工程初步验收□合格/□不合格, □能够/□不能够组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我方已依据承包协议相关要求编制完成了 年 月 日 至 年 月 日:
1 □工程施工总进度计划;
2 □工程施工月进度计划;
3 □工程施工周进度计划;
4 计划 。
并经我单位技术责任人审查同意, 现报上, 请给予审查。我们将严格按审查经过进度计划组织施工。

附:
图表、 说明书共 页。

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
审查意见 :
□同意此进度计划。
□不一样意此进度计划, 请按以下要求修改再报:

专业监理工程师

日 期

审核意见 :

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.12
工程质量事故处理方案报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故, 已于 月 日发出工程质量事故汇报（编号: ）, 经我方组织对该质量事故进行具体调查、 分析和研究, 现将详情及处理方案报上, 请审查。
附:
事故详情及处理方案

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

审核意见:
□同意此事故处理方案。
□不一样意此事故处理方案, 修改后再报。
□按以下意见修改后实施:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.13
关键施工设备进场报审表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我方负担工程, 按协议要求关键施工设备、 机具及检测设备、 工具拟进场, 并经自检合格, 请查验。

附:

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见:
经检验上述施工设备、 机具及检测设备、 工具, □符合/□不符合施工组织设计文件和相关要求, □准许/□不准许进场。
不准许进场原因以下:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.14
单机试车申请表
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

我方已按协议要求完成了 试车准备工作, 经自检合格, 请给予检验, 并准予试车。
附:

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审核意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T3903-A补1
不符合项整改回复单
工程名称:

编号:

致: （监理机构）

我方接到编号为 不符合项通知后, 已按要求完成了整改工作, 特此上报, 请给予验收。
整改具体情况（采取整改方法、 整改自查情况）:

责任人:
承包商（章）: 日 期:
复查意见:

复查结论: □ 同意验收 □ 继续整改
总/专业监理工程师:
项目监理机构: 日 期:

附录B
（规范性附录）
监理单位用表

B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式, 表号与名称:
-----SH/T 3903－B.1 监理工程师通知单;
-----SH/T 3903－B.2 工程暂停令;
-----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书;
-----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表;
-----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表;
-----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表;
-----SH/T 3903－B.7 监理备忘录;
-----SH/T 3903－B.8 监理日志。
B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式, 编号与名称
-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面;
-----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要;
-----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析;
-----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析;
-----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析;
-----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

SH/T 3903-B.1
监理工程师通知单
工程名称:

编号:

致 （承包单位）

事由:

内容:

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.2
工程暂停令
工程名称:

编号:

致 （承包单位）

因为 原因, 现通知你方必需于 年 月 日 时起, 对本工程 部位（工作）实施暂停施工, 并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.3
工程款支付证书
工程名称:

编号:

致 （建设单位）

依据承包协议要求, 经审核承包单位付款申请和报表, 并扣除相关款项, 同意本期支付工程款共（大写） （小写: ）。请按协议要求立刻付款。
其中:
1 承包单位申报款为:
2 经审核承包单位应得款为:
3 本期应扣款为:
4 本期应付款为:

附件:
1 承包单位工程付款申请表及附件;
2 项目监理机构审查统计 。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.4
工程临时延期审批表
工程名称:

编号:

致 （承包单位）

依据承包协议条款 条要求, 我方对你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:
□ 临时同意工期延长 日历天。使交工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。
□不一样意延长工期, 请按约定交工日期组织施工。

说明:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.5
工程最终延期审批表
工程名称:

编号:

致 （承包单位）

依据施工协议条款 条要求, 我方对你方提出 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天要求, 经过审核评定:

□最终同意工期延长 日历天。使交工日期（包含已指令延长工期）从原来 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方实施。
.
□不一样意延长工期, 请按约定交工日期组织施工。

说明:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.6
费用索赔审批表
工程名称 :

编号 :

致 （承包单位）

依据承包协议条款 条要求, 你方提出 费用索赔申请（第 号）, 索赔（大写） , 经我方审核评定:

□不一样意此项索赔。
□同意此项索赔, 金额为（大写） 。
理由:

索赔金额计算:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.7
监理备忘录
工程名称 :

编号 :

致

抄报:

抄送:

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.8
监 理 日 志
工程名称 :

编号 :
年 月 日
天 气

气 温
最高 ℃
最低 ℃
施工承包方当日施工内容 :

监理人员当日工作内容、 发觉问题及处理结果:

其她事宜:

监理工程师/监理员

SH/T 3903-B.9.1
封 面
工程名称:

编号 :

监 理 月 报

第 期

年 月

项目监理机构

总监理工程师

编 制 人

日 期

SH/T 3903-B.9.2
月工程情况概要
工程名称 :

编号:
相关情况登记
协议编号

本月日历天

天
工程变更

份
实际工作日

天
监理通知单

份
建设单位指令

份
监理备忘录

份
监理联络单

份
专题会议纪要

份
例会会议纪要

份
本月工程情况综述 :

SH/T 3903-B.9.3
月工程质量控制情况评析
工程名称:

编号:
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数

项
共检项目不合格项

项
本月抽查试验次数

次
试验结果不合格次数

次
本月检验分项工程
项: 其中合格 项
本月焊接质量
拍片总数 , 合格片数 ,
一次合格率 ％

工程质量情况简析（文字或图表）

下月工程质量关键和目标

SH/T 3903-B.9.4
月工程进度控制情况评析
工程名称 :

编号 :
本月工程进度情况简析（文字、 图表）

下月工程进度情况估计和目标

SH/T 3903-B.9.5
月HSE管理情况评析
工程名称 :

编号:
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续 天
本月发生安全事故 起
其 她:

本月HSE管理情况简析（文字、 图表）

下月HSE管理情况估计和目标

SH/T 3903-B.9.6
月工程费用控制情况评析
工程名称 :

编号:
本月工程费用情况
本月实际完成金额

万元
累计完成金额占总预算金额
本月扣除预付款

万元
累计扣除预付款占总预付款 ％
本月监理同意付款

万元
累计同意付款额

万元
本月发生同意索赔

万元
累计发生索赔额

万元

本月工程费用控制情况简析（文字或图表）

估计下月工程发生费用

附录C
（规范性附录）
监理单位用表

表SH/T3903—C.1、 表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式, 表号与名称:
------SH/T 3903－C.1 监理工作联络单
------SH/T 3903－C.2 工程变更单

SH/T 3903-C.1
监理工作联络单
工程名称:

编号:
致 :中国石化工程建设企业(SEI)
事由:

事由
事由:

内容:
我监理部于9月24日电话与贵企业陈总联络: 要求按: 中石化天然气分企业山东LNG项目“项目管理手册”中（第六章 进度计划控制程序）要求报计划。陈总回复: “在“第一次工地例会”业主给监理单位授权后, 监理单位才能对EPC计划提出要求”。
10月20日下午 韩总率领进度工程师、 费用工程师、 信控员到监理部就相关月计划、 周计划等内容进行交流, 就计划上报监理部时间由监理方计划控制工程师通知, 但贵单位没有

单位:
责任人

日 期

SH/T 3903-C.2
工程变更单
工程名称:

编号:

致 （监理单位）

因为 原因, 兹提出 工程变更（内容见附件）, 请给予审批。

附:

提出单位

代 表 人

日 期

一致意见:

建设单位代表（签字）

设计单位代表（签字）

项目监理机构代表（签字）

承包单位代表（签字）

日期

日期

日期

日期