冠心病抗血小板治疗的.pptx
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1、20042004年年年年全球死亡原因排序全球死亡原因排序20302030年年年年气管、支气管、肺癌交通意外慢性阻塞性肺疾病缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染慢性阻塞性肺疾病腹泻病艾滋病肺结核气管、支气管、肺癌交通意外早产、低出生体重1 12 2345678910缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染胃癌高血压性心脏病糖尿病艾滋病1 12 2345678910World Health Statistics 2008 冠心病严重威胁全人类健康中国冠心病死亡例数位列世界第二2002年WHO心血管疾病调查数据俄罗斯:674881中 国:702925印 度:1531543全球前三大国中国冠心病死亡呈明显上升趋势
2、BMC Public Health 2008,8:3942000 2010 2020 203012000001000000800000600000400000200000065-84岁CHD死亡35-64岁CHD死亡CHD年死亡人数泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍从第从第1 1个个1010年年从第从第3 3个个1010年年从第从第4 4个个1010年年发生进展的主要原因:发生进展的主要原因:脂质聚集脂质聚集平滑肌平滑肌和胶原和胶原血栓形成血栓形成,血肿血肿CirculationCirculat
3、ion.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.冠心病的发病机制动脉粥样硬化血栓形成过程动脉粥样硬化血栓形成过程抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一主要抗血小板治疗药物GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GP IIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取冠心病患者服用阿司匹林可获益循证医学的大量研究显示,阿司匹林应用于急性心肌梗死、稳定和不稳
4、定型心绞痛以及冠脉血管重建(PCI及CABG)均可使患者受益。现已明确,冠心病患者应用阿司匹林可以减少心肌梗死的危险。对于冠心病的高危人群,阿司匹林可以减少发展为症状性冠心病的风险。ISIS-2研究:阿司匹林显著降低MI患者死亡率死亡率死亡率降低降低23%入选了发病24小时内的17187例病人,随机分成 阿司匹林组(n=8587例);安慰剂组(n=8600例)。给予肠溶阿司匹林162.5 mg/d,口服1个月,5周时治疗组血管性死亡率显著低于安慰剂组,危险降低23%,随访15个月,两组仍有显著差异,治疗组的总死亡率也明显下降。Lancet 1988;ii:349-609.4%11.8%P 0.
5、00001死亡率%阿司匹林组安慰剂组阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率4个随机研究的荟萃分析:死亡/心梗相对降低 53European Heart Journal(2007)28,15981660指南对STE-MI患者使用阿司匹林的推荐ACCP8指南对于急性STEMI患者,无论是否行溶栓治疗,推荐医务人员在进行初步检查后给予阿司匹林(160325mg口服)(1A级),随后长期治疗(75162mg/d口服)(1A级)。AHA/ACC2007 STE-ACS指南不论STEMI患者是否采用溶拴治疗进行再灌注治疗,都应该在阿司匹林的基础上每天联合口服氯吡格雷75mg。ESC2008
6、 STEMI指南若无过敏反应,推荐阿司匹林(75-100mg/d)终身服用(1A级)AHA/ACC2007 NSTE-ACS指南患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天,如无禁忌,应长期服用指南对NSTE-ACS使用阿司匹林的推荐ESC2007 NSTE-ACS指南如无禁忌,所有患者都应服用阿司匹林,起始负荷剂量160-325mg(非肠溶),长期维持剂量为75100mgACCP8指南对于NSTE ACS患者,建议每日给予阿司匹林(75 100 mg)。【推荐等级:1A级】Lancet 1996;348:132939.-40-30-20-10010203040有利于阿司匹林有利于氯吡格雷缺血性
7、卒中相对风险降低(%)心肌梗死外周血管疾病所有患者N=19185,阿司匹林325mg/天 vs.氯吡格雷 75mg/天,1-3年CAPRIE研究:针对冠心病和卒中患者 75mg氯吡格雷的疗效与325mg阿司匹林无差异由于阿司匹林剂量(325mg)并不是其最佳疗效剂量(75-150mg),CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效可能被高估。CAPRIE研究中针对卒中患者氯吡格雷的疗效与阿司匹林无差异,且小剂量阿司匹林更安全权威指南指出:氯吡格雷疗效可能被高估12006ESC稳定性冠心病指南2ACCP8脑梗死抗栓共识阿司匹林+氯吡格雷双联治疗亦可有效治疗STEMI1.Lancet 2005;366:160
8、7212.N Engl J Med 2005;352:1179-89.COMMIT/CCS-21 与CLARITY-TIMI282 研究证明:阿司匹林和氯吡格雷的双联治疗可以更有效治疗ST段抬高的心梗(STE-MI)。阿司匹林+氯吡格雷双联治疗的循证支持COMMIT/CCS-2研究与CLARITY-TIMI28研究都是以阿司匹林为基础的,双联治疗对STE-MI有效依旧说明了阿司匹林是防治心脑血管疾病的基石。分析【2】COMMIT/CCS-2研究中,氯吡格雷治疗时间为2-3周;而CLARITY-TIMI28研究中,氯吡格雷的治疗时间为30天,二者均为短期用药。双联治疗研究本质分析:以阿司匹林为基
9、础,短期加用氯吡格雷分析【1】CHARISMA研究:阿司匹林和氯吡格雷+阿司匹林主要终点无差异累计事件发生率(%)02468随机化后时间(月)0 612182430 阿司匹林单药组阿司匹林氯吡格雷组P=0.22 N Engl J Med 2006;354:1706-17.疗效主要终点:心肌梗死、卒中、心血管死亡CHARISMA研究:氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林组N Engl J Med 2006;354:1706-17.安全终点 n(%)氯吡格雷+阿司匹林(n=7802)安慰剂+阿司匹林(n=7801)P严重出血130 (1.7)104 (1.3)0.09致死性出血26 (0
10、.3)17 (0.2)0.17中度出血164(2.1)101(1.3)0.001CHARISMA研究安全终点氯吡格雷+阿司匹林组的出血风险显著高于阿司匹林单用,尤其是在中度出血方面。中度出血:需要输血治疗,但尚未到达重度出血程度严重出血:致命性出血,颅内出血,或导致血流动力学障碍、需要补充容量、强心或手术治疗的出血现有研究只支持短期加用氯吡格雷进行急性期双联治疗J Am Board Fam Med 2009;22:5156.对于未接受支架的STEMI患者,现有的研究证据只支持短期双联治疗(约1-2周)。尽管已有指南更新考虑延长氯吡格雷至1年,但是,对此类患者双联治疗的长期使用尚未明确。PCI术
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