亚宁定急症应用循证.pptx
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1、亚宁定在高血压急症及亚急症的应用呈中国医师协会急诊医师分会中国急诊高血压临床实践指南专家撰写组参考亚宁定指南及不同静脉用药比较病种1:盐酸乌拉地尔在脑卒中的应用病种2:盐酸乌拉地尔在主动脉夹层的应用病种3:盐酸乌拉地尔在高血压合并急性左心衰的应用病种4:盐酸乌拉地尔在围手术期的应用病种5:盐酸乌拉地尔在子痫前期及子痫的应用亚宁定亚宁定 的说明书用法用量的说明书用法用量适应症用法用量高血压危象(如血压急剧升高),重度和极重度高血压以及难治性高血压缓慢静注10-50mg乌拉地尔,监测血压变化,降压效果通常在5分钟内显示。若效果不够满意,可重复用药为了维持其降压效果,可持续静脉点滴,输入速度根据病人
2、的血压酌情调整,初始输入速度可达2mg/min,维持给药的速度为9mg/h围手术期高血压静脉注射25mg乌拉地尔,若2min后血压无变化,可重复给药一次。若静脉注射2次后,血压仍无变化,则缓慢静脉内注射50mg乌拉地尔。待血压下降后,静脉点滴维持血压。在最初1-2分钟内剂量可达6mg,然后减量盐酸乌拉地尔注射液说明书乌拉地尔:多项权威指南/共识推荐高血压急症一线治疗药物指南指南/共识共识应用应用推荐推荐欧欧洲洲卒卒中中促促进进会会(EUSI)卒卒中中治治疗疗建建议议(2003)唯一被推荐用于初始治疗的-受体阻断剂2欧欧洲洲卒卒中中组组织织(ESO)缺缺血血性性卒卒中中及及TIA管理指南管理指南
3、(2008)在北美国家是常用药物之一3中国急诊高血压诊疗专家共识(中国急诊高血压诊疗专家共识(2010)l适用于大多数高血压急症4l尤其伴高血压脑病、急性左心衰竭、主动脉夹层的患者4中中国国急急性性心心力力衰衰竭竭诊诊断断和和治治疗疗指指南南(2010)推荐作为常用的血管扩张剂(a类,C级)52.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2010,30(10):865-876.2.TheEuropeanStrokeInitiativeExecutiveCommitteeandtheEUSIWritingCommittee.CerebrovascDis.2003,16:311337.3.Europ
4、eanstrokeOrganisation(ESO)ExecutiveCommittee.CerebrovascDis.2008,25(5):457-507.P524.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2010,30(10):865-876Ref2;p326;table85.中华心血管病杂志2010,38(3):195-208常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较常用静脉降压药物在高血压急症的应用范围比较1.JNCVII2。EUSI20033.PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-
5、1962高血压急症高血压急症合并合并硝普钠硝普钠(1)()(3)乌拉地尔乌拉地尔(2)尼卡地平尼卡地平(1)硝酸甘油硝酸甘油(1)脑中风脑中风脑病脑病(高颅压慎用)+(处方资料示禁忌:1)颅内出血尚未停止,2)脑中风急性期颅内压增高)不建议用于高血压急症一线治疗急性心衰急性心衰/肺水肿肺水肿+-(处方资料示禁忌:急性心功能不全)急性心梗急性心梗/心绞痛心绞痛心梗患者有增加死亡率的可能+(冠脉缺血慎用)+(JNC VII 仅推荐用于冠脉缺血患者)急性肾衰急性肾衰(氮质血症慎用)+不建议用于高血压急症一线治疗JNC VII Recommendation on Class ChoiceJNC VII
6、 Recommendation on Class ChoiceJNC VII Recommendation on Parenteral Drugs JNC VII Recommendation on Parenteral Drugs Acute Severe Arterial Hypertension:Acute Severe Arterial Hypertension:Therapeutic OptionsTherapeutic OptionsDe Gaudio et al.,Current Drug Targets,2009,Vol.10,No.8高血压急症治疗的药物选择高血压急症治疗的药
7、物选择 疾病疾病疾病疾病类类型型型型 适用适用适用适用药药物物物物 禁用禁用禁用禁用药药物物物物 高血高血高血高血压脑压脑病病病病 乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔,硝普硝普硝普硝普钠钠,拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔 可可可可乐乐定定定定 脑脑血管意外血管意外血管意外血管意外 乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔,拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔,硝普硝普硝普硝普钠钠 硝苯硝苯硝苯硝苯啶啶 急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油,硝普硝普硝普硝普钠钠,乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔 拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 硝酸甘油硝酸甘油
8、硝酸甘油硝酸甘油,硝普硝普硝普硝普钠钠,乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔 二氮二氮二氮二氮嗪嗪 主主主主动动脉脉脉脉夹层夹层 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂+硝普硝普硝普硝普钠钠,乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔 硝苯硝苯硝苯硝苯啶啶 子子子子 痫痫 乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔,拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔 硝普硝普硝普硝普钠钠?肾肾 衰衰衰衰 乌乌拉地拉地拉地拉地尔尔,硝普硝普硝普硝普钠钠,拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔 儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象儿茶酚胺危象 酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明酚妥拉明,拉拉拉拉贝贝洛洛洛洛尔尔 受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞剂剂+硝普硝普硝普硝普钠钠病种1:盐酸乌拉地尔在脑卒
9、中的应用何时开始用药(缺血性卒中)中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。国内研究显示,入院后约14%的患者收缩压 220 mmHg,56%的患者舒张压120 mmHg。中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下:急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在200mmHg或MAP150mmHg,要考虑用持续静脉滴注积极降低血压,血压的检测频率为每5min一次。如果收缩压180mmHg或或MAP130mm
10、Hg,并有疑似颅内压升高的证据这,要考虑监测颅内压,用间断或持续的静脉给药降低血压;如没有疑似颅内压升高的证据,则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压(例如MAP 降到110 mm Hg,或目标血压为160/90 mm Hg),密切观察病情变化。中国高血压防治指南2010AHA/ASA Guidelines for Treating Elevated BP in Spontaneous ICH(2010)Morgenstern LB et al.Stroke.2010;41(9):2108-29.AHA/ASA Guidelines for Treating Elevated BP in S
11、pontaneous ICH(2010)Morgenstern LB et al.Stroke.2010;41(9):2108-29.AHA/ASA Guidelines for Treating Elevated BP in Spontaneous ICH(2010)收缩压在150-220 mmHg的患者,迅速将收缩压降至140mmHg或许是安全的(a级推荐,B级证据,新推荐意见)Morgenstern LB et al.Stroke.2010;41(9):2108-29.Anderson CS et al.Lancet Neurol 2008;7(5):391-9.研究结论INTERACT
12、结果表明:ICH早期强化降压治疗可行,耐受性好,且似乎能够减少血肿扩大的发生,并未增加神经功能的恶化以及其他的副作用但尚需大样本随机试验确定早期强化降压治疗对ICH患者临床转归的效果Anderson CS et al.Lancet Neurol 2008;7(5):391-9.INTERACT研究背景介绍急性脑出血(ICH)后,早期降压治疗的效果尚不能肯定为评估这一治疗的安全性和有效性进行大样本研究的前期工作,即进行的一项 开放、随机、多中心国际研究合作项目急性脑出血强化降压试验(intensive blood pressure reduction for cerebral hemorrhag
13、e trial,INTERACT)AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.INTERACT研究目的及成员目的 通过INTERACT研究找到明确证据,关于早期强化降压在脑出血主要临床终点利与弊的平衡,对患者预后的影响AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.INTERACT研究目的及成员研究分为两期INTERACT:2005.112007.4INTERACT2:2008.102012.12研究成员项目主持者:澳大利亚乔治国际卫生研究中心Anderson教授 AndersonCSetal.LancetNeur
14、ol2008;7(5):391-9.INTERACT研究目的及成员研究成员参与研究者:澳大利亚、中国(北京、上海、香港、南京、河北、广州、天津)、日本、美国、新西兰、韩国等国家和地区的 医院及科研院所 澳大利亚澳大利亚AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.入选ICH患者随机分组发病6h内经CT确诊,SBP150-220mmHg,且对治疗无明确适应证或禁忌证的急性自发性ICH患者,随机分为:目标SBP140mmHg;203例早期强化降压组目标SBP180mmHg;201例基于指南的标准治疗组AndersonCSetal.LancetNeurol20
15、08;7(5):391-9.Eligible patients were at least 18 years of age,had spontaneous ICH confirmed by CT and elevated systolic blood pressure(2measurements of 150220 mmHg,recorded 2 min apart),and were able to commence the randomly assigned treatment within 6h of ICH onset in a suitably monitored environme
16、nt.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.Patients were excluded for the following reasons:a clear indication for intensive lowering of blood pressure(eg,systolic blood pressure 220 mmHg or hypertensive encephalopathy);a clear contraindication to intensive lowering of blood pressure(eg,severe ce
17、rebral artery stenosis or renal failure);AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.Patients were excluded for the following reasons:clear evidence that the ICH was secondary to a structural cerebral abnormality(eg,arteriovenous malformation,intracranial aneurysm,or tumour)or the use of a thrombolyt
18、ic agent;an ischaemic stroke within30 days;AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.Patients were excluded for the following reasons:a score of 3-5 on the Glasgow coma scale(GCS),indicating deep coma;significant prestroke disability or medical illness;or early planned decompressive neurosurgical i
19、ntervention.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.多中心开放盲结果随机试验AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.降压药使用情况AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSe
20、tal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.观察指标主要疗效终点:24h时血肿量变化的比例次级疗效结果:包括血肿体积的其他测量 指标评价90d时的安全性及临床转归AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.两组治疗SBP下降显著平均平均SBP(mmHg)比比较情况情况强化降压组基
21、于指南的标准治疗组相差值 95%CIP值1h15316713.38.9-17.60.00011h24h14615710.87.7-13.90.000124h两组平均血肿量改变情况基于指南的基于指南的标标准治准治疗组疗组强强化降化降压组压组12.711.611.6mlml基线特征相较差异相较差异22.6,95CI为为0.6-44.5;P=0.0424h时扩大比例36.3%24h时扩大比例13.7%14.214.514.5mlmlAndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.其他血肿量测量校正最初血肿量和从发病到行CT检查后,两组间中位血肿增长不同(P=0.
22、06),组间绝对容积差为1.7ml(95CI:-0.5-3.9;P=0.13)血肿增大 33或12.5ml的相对危险度,强化组比指南组低36(95CI:0-59,P=0.05),绝对危险度降低8(95CI:-1.0-17,P=0.05)AndersonCSetal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.强化降压治疗未改变不良事件和90d时次要临床转归的风险研究结论INTERACT结果表明:ICH早期强化降压治疗可行,耐受性好,且似乎能够减少血肿扩大的发生,并未增加神经功能的恶化以及其他的副作用但尚需大样本随机试验确定早期强化降压治疗对ICH患者临床转归的效果AndersonC
23、Setal.LancetNeurol2008;7(5):391-9.DelcourtCetal.IntJStroke.2010;5(2):110-6.INTERACT2研究鉴于INTERACT研究提示的ICH发病6h早期强化降压治疗可行、安全,并对防止血肿扩大有效,INTERACT2即是第二个主要研究阶段DelcourtCetal.IntJStroke.2010;5(2):110-6.INTERACT2研究的任务首要任务:确定90d时血压管理措施对所有原因的死亡终点和残疾率的影响(根据改良Rankin 量表)次要任务:(1)评价ICH发病后治疗4h患者组的临床获益(2)对死亡和伤残单独治疗的效
24、果评定,同样对:生理功能、健康相关生命质量(HRQoL)、中风复发和其他血管事件、住院治疗天数和需要永久照顾DelcourtCetal.IntJStroke.2010;5(2):110-6.INTERACT2研究的设计与流程前瞻、随机、开放标签、评估者盲终点(PROBE)研究预计全球140个中心,2800个体入组DelcourtCetal.IntJStroke.2010;5(2):110-6.INTERACT2-Protocol SchemaAcute spontaneous ICHonset180mmHg)RStandardbestpracticestrokeunitcareINTERACT
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