根管治疗与牙体的美学修复.docx

北京大学口腔医学院赵奇
写在课前的话
随着近几年对根管治疗需求，根管治疗在口腔科占具的了一定地位，对根管治疗也越来越关注。根管治疗从过去到现在一路走来，经历了不少路程，无论根管治疗在器械上的使用还是根管治疗在技术上提高都是有目共睹的。本课件主要介绍了根管治疗从过去到现在的在器械和技术上的发展过程。为了使根管治疗在与时俱进共创未来的路上得到更好的应用。
一、根管治疗概述
“根管治疗与牙体美学的修复”包括以下四个方面：根管治疗的基础知识的回顾、根管治疗细节的把握、牙体修复之树脂充填术以及近年来越来越多的牙齿漂白技术在临床的应用。
以下不属于“根管治疗与牙体美学的修复”的是（ ）。
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A.根管治疗的发展
B.牙体修复之树脂充填术
C.牙齿漂白技术在临床的应用
D.根管治疗细节的把握
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A.根管治疗的发展

B.牙体修复之树脂充填术

C.牙齿漂白技术在临床的应用

D.根管治疗细节的把握

正确答案：A
解析：“根管治疗与牙体美学的修复”包括以下四个方面：根管治疗的基础知识的回顾、根管治疗细节的把握、牙体修复之树脂充填术以及近年来越来越多的牙齿漂白技术在临床的应用。
众所周知萨达姆被美国挖掘出来以后检查牙齿，是因为牙齿的鉴定能够比较准确的明确人的身份。根管治疗要求是一个致密的、恰到好处的、完全封闭根管系统的根管充填是我们追求的目标。只有去除感染灶才能得到一个很好的治疗效果。
与时俱进，我国的牙体牙髓治疗方面关于根管治疗最早有塑化治疗和干湿治疗即干髓治疗，进一步有塑化加根管充填。由于当时根管治疗的器械和材料没有达到一定水平，不能够把根管里面的感染灶完全清除。所以当时只能采取塑化和干湿疗法，就是把根管里面的污染物固定，使它无害化，从而达到对牙齿治疗的目的。然而随着时代的前进，逐渐对一些比较粗大的根管，治疗起来方便的根管，开始使用根管充填治疗。对于细小的根管还是做塑化治疗。
随着对根管治疗认识进一步的提高，当器械和材料也达到了一定的水平得时候，就可以对所有的牙齿都进行根管治疗。具体治疗方法是糊剂治疗。糊剂治疗最常使用的是氧化锌、丁香油糊剂，再插一根牙胶尖，通过照相来确认做的合适不合适。由于根管的长度掌握不住，根管治疗容易出现超填，超填导致出现疼痛。当时我们单位理疗科，较多根管治疗病人因为糊剂的超填导致疼痛，超填在人体里面是异物使病人产生疼痛，只有到理疗科做超声波和理疗来缓解病痛。 面对超填疼痛近年来开始有了在根管治疗糊剂里面激素的治疗方法，激素能够避免术后以及超填术后的疼痛。
再后来，随着医学的进步出现了侧方加压根管充填法、垂直加压根管充填法、热牙胶注入根管充填法，近年来我国逐渐的开展了这些治疗。这就代表着我们在仪器的硬件上和技术知识的掌握上都有了一定的进步。

根管治疗经历了哪些阶段？每个阶段各有何特点？

二、回顾过去
回顾根管治疗即牙髓治疗的一些情况。过去根管治疗的一些影像片子里面，根管里面有细细的、白白的阻塞，偶尔还会出现一些超填。是因为当时的技术对于根管的长度掌握的不理想。现在对于根管治疗，要求根管预备里有一定的形态，然而当时根管里面没有一定的形态，只是一个疏通，一个扩大。众所周知牙体牙髓科的治疗，牙齿充填要求底平壁直、点线角清楚、有良好的固位力，只有这样充填材料才能够很牢靠的附着在牙齿上，从而行使咀嚼功能。
由于过去根管治疗没有注意根管的形态修整，再加上长度也不容易掌握从而导致治疗后的根管比较细跟原始的根管基本一致。所以根管治疗细和超填，都是不容易掌握的。
过去根管治疗存在的问题：预备及根充过细，根管没有得到充分的预备、冲洗；预备形态欠佳，根充不流畅；大量超充，根管预备缺乏抵抗形态；后磨牙大多数采用“塑化+根充”治疗，根管治疗不彻底。
过去根管治疗的根管细是因为按影像来做的，保存了原始形态没有把原始的根管做成一个标准的形态。当糊剂和牙胶充填在这样的根管里面，对侧壁是没有压力的。由于对侧壁没有压力，如果有侧副根管的话，对侧副根管里面的消毒起不到控制作用。想把细小的根管从上面把牙髓完全扒干净后把污染物用冲洗液冲出来不容易。
后牙的根管充填，如果后牙的根管充填是根管的原始形态，而且牙齿位于第6近中，髓顶也没有完全揭开，近中根管要操作起来是非常困难的。由于根管在形态上没有达到一定的锥度，只是原来根管的形态。里面的污染物，是不大容易完全彻底的清除的。因为髓孔没开，所以操作起来会比较困难。从片子看，会觉得比较理想，但对于后牙，有颊舌根管，单纯照一张相片是不理想的，应该做一个偏移的投照，看根管有多细，来确定里面的填充的致密度。但要把里面的污染物清除干净确实有一定的困难。根管预备就是等于一个原始的根管，初步的疏通后往里面填药，在里形成形态的过程其实是一个去腐、去除感染灶的过程。
非常努力的填满细小根管，而且出现了超填，说明对根管的长度，即工作长度没有一个很好的掌握，所以不可能预备出一个很有把握的根管形态。不知道工作长度，也就不可能在根尖狭窄部造成一个抵抗的形态，以至于在做根管充填的时候，糊剂就非常容易超填，造成病人的疼痛。
根管糊剂、根管充填、根管治疗的进展过程中，曾经常规用的是氧化锌和丁香油糊剂，后来又使用了含有激素类的糊剂。含有激素类的糊剂就是为了避免超填时造成的一些术后反应。超填后就等于在组织中又增添了异物，组织再修复起来相对就会困难，不如恰填。根管预备在根尖狭窄部，一般来说都是0.2mm左右，或者是0.3mm根尖狭窄部，小小的创面愈合起来会比较容易。但如果出现球形的（从片子上看），但立体感上应该是一个奇形怪状的面积大的刺激，造成它的预后是比较困难的。 如果同时出现了糊剂的超填，如果根尖狭窄部没有一个致密的封闭，将来在根管这个地方很有可能就会出现一个间隙，组织液可能在里面潴留。使细菌在里面繁殖，可能容易引起病灶的再复发、再感染，降低了根管治疗的成功率。
根管治疗追求的是致密恰填，恰填是根管治疗成功率是最高的，一般医学统计上来说，90%左右超填造成的根管治疗效果比恰填差许多。在根管治疗的时候还有一个差填，也就是根管充填不足。充填完根管后，看到影像只到一半，或者接近根尖，下面没有。一个理想的根管预备后，恰填、差填和超填三个比较，恰填的根管治疗成功率最高。差填，就是根管充填有欠缺根管治疗的成功率次之。超填，即超出了这个根尖狭窄部，治疗的效果应该是最差。
在临床治疗中，应该避免出现超填，在做根管治疗的根管预备时，应该非常的仔细、认真，并且自信。根管充填大量的超填，显示医生在做根管预备的时候没有自信，囫囵吞枣。
塑化加根管充填过去经常出现的病例。例如近中根管，比如说下第7，近中根管比较细。上颌的颊根，上第6的颊根那根管比较细，下第7的近中根，上6的颊根，根管比较细。那么在这个细小的根管里面，由于器械材料的原因和知识掌握度的原因可能还是在根管里面没有影像，当时考虑就是做的塑化治疗，也有可能做的是干湿治疗。总之就是对根管治疗没有一定的信心才出现这种情况。一般而言对根管充填的远期疗效是有疑虑的。

过去根管治疗存在哪些问题？在临床治疗上有何注意事项？

三、着眼现在
着眼现在共创未来。大锥度根管预备出现了便宜形态、抵抗形态和保持形态。利用这个形态尽可能的清除根管中的污染物，达到一定的形态，做到一个致密的恰到好处的充填。现在做根管治疗时如果掌握了思维方式和技术，那就基本上能够做到所有牙齿的根管充填。当然有些患者由于金钱的原因，或者一些其他的操作的原因比如:患者张口不大，或者病人出现吞咽的反射使之不能够持续张嘴，就没有充足的时间做根管治疗。因为做根管治疗大约需要30—40分钟，患者要持续的张嘴，而且开口度要有一定的水平以便于操作，否则根管治疗不能做。现在遗漏根管的现象比较少。比如上颌第6，上第6近中是双根管，第7近中可能是双根管，下面的牙齿，下1、下2、下3也有20%左右的下前牙的双根管。然而过去几年做上颌第6的时候很少能发现了两个根管并且做治疗。文献报道：上颌第6近中颊根的双根管的出现率大概能占到40%—60%，一般上颌第6近中根、双根大概能够占到50%。在文献上和解剖学上下面的前牙，下1、下2、下3的双根管的出现率大概在20%。
文献报道：上颌第6近中颊根双根管的出现率大概能占到（ ）。
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A.80%—90%
B.70%—80%
C.60%—70%
D.40%—60%
窗体底端
A.80%—90%

B.70%—80%

C.60%—70%

D.40%—60%

正确答案：D
解析：文献报道：上颌第6近中颊根的双根管的出现率大概能占到40%—60%，一般上颌第6近中根、双根大概能够占到50%。
根管充填严密，出现了大量的侧枝根管等。根管治疗一个是把感染灶清除，一个是要用人工的材料致密的、恰到好处的把根管封闭。众所周知根管一个牙根，比如一个牙根里可能有一个管或有两个管，但是根管并不是这样简单，现在根管治疗是一个根管系统的治疗。在一个牙根里面，有主根管，但它旁边会存在很多的侧副根管来营养着牙根。
如果根管治疗仅仅单纯做主根管得治疗，又不能够致密的封闭，很有可能牙根中侧副根管里面仍然存在着感染灶，治疗后仍然会引起并发症。但如果能够做到大锥度的便宜形态、抵抗形态和保持形态的预备，在做根管充填时就会对侧壁有一定的压力，侧壁上的侧副根管就能够致密的被充填。
也就是基线预备不够通过化学预备，可以把侧壁上细小的侧副根管，通过消毒尽可能清洁干净，然后在根管充填的时候，通过压力或者用的糊剂和软化热牙胶来的人工材料挤压到侧副根管中。例如根管充填时在x光片上能看到根周膜有较明显的阻塞还有一个较大的侧枝根管，但一些细小的根管不能被看到，相对材料会用得较少。这是现在做根管治疗能达到的水平。共创未来，追求更加完美、高难度、流畅的根管充填。

解析：过去上前牙的根管充填

解析：现在上牙前的根管充填
过去上前牙的根管充填，根管就是原始形态，现在根管治疗，根管预备以后，在直径上有明显的变化，其实在锥度上也有变化。先前是一个比较小的锥度，根管预备后出现一个比较大的锥度。较大的锥度有利于清除污染物，也有利于根管预备，还有利于根管充填，使根管充填的非常致密。这就现在，过去根管充填的不同。
以上三张片子它的直径上不一样，锥度有点像敞开的V字形，使根管充填的材料显得非常的致密，而且非常容易恰填。还有点平填的，理论上平填也是一个小小的超填。现在做的根管充填是非常致密、非常流畅，直径比原始根管直径有了改变。这种根管充填治疗的成功率呢是比较高的。

解析：过去根管下前牙的根管充填

解析：现在根管下前牙的根管充填
现在做下前牙都有一定的锥度，过去就没有锥度。现在按照大锥度预备以后根管一般都能够从原来状态进入到现在的状态，成功率会大大的提高。
下前牙的根管充填，有侧枝根管，有根尖病变的牙齿，它的病灶并不是以根尖狭窄部为中心，可能出现在侧壁，如果出现在这个位置，很有可能根管里面有比较大的侧副根管，大的侧副根管造成的感染一个主要的表现。在做根管治疗的时候，不仅仅要把主根管填好，其实侧副根管仍然能够对疾病的治愈或者不治愈起着一定的作用。
现在做上双尖牙的根管治疗，只要有颊舌根管的都要做偏移投照。一般现在做的上双尖牙根管治疗，致密、流畅，有一定的人为的形态即大锥度，便宜性、抵抗性和保持形态。
下双尖牙一般认为比较简单，因为下双尖牙单根的情况比较多，原始根管也比较有一定的直径，比较粗，操作起来比较容易。但是往往会忘记仍然要做大锥度的根管预备。要切削一定的根管侧壁，给根管形成一定的形态。

解析：过去上后磨牙

解析：现在上后磨牙。上后磨牙的对比，通过上下的片子，能看出医生对于牙齿的解剖和根管预备的掌握度，通过片子能够看现在得根管治疗是致密、恰填，有锥度的。
在做根管治疗的时候，开髓孔做的非常好，然后根管口做的非常好，才有可能做出一个致密、恰填的根管，尤其是后牙，后牙的开髓孔非常重要。做根管治疗的开髓孔要求开髓孔备完后，要看开髓够不够，一般来说第一支探根管都是10号，看能否非常顺畅的直线通路的到达根尖1/3位置，如果能够直线通路到达根尖1/3的位置，开髓孔才是足够的，只有在足够的开髓孔的情况下，才能够很好的预备出一个大锥度的，理想的根管形态。只有把这个前提做好，才有可能做出良好的根管充填。也就是说在外科做手术的时候，必须有一个良好的术野和视野，才能够做出一个漂亮的手术。现在一般下牙根管充填都很舒服，顺畅。
我们做过一个根管治疗，双根管的，后磨牙双根管的强化培训，上午做完培训下午有个医生在做根管治疗的时候就注意到了双根管，觉得这个地方有一些异常，然后他就按照培训的思路找到了双根管，最后医生第一次做出近中颊的双根管的根管充填，医生也得到了一种满足。其实做治疗的时候，为病人服务的同时，对于治疗的结果有一种满足感，做医生，就入境了，所以对根管治疗不要怕，要非常的喜欢，越见疑难的、复杂的根管治疗，越高兴，这样做治疗的时候，最起码在治疗操作方面，就达到了某种的境界。例如：由于上颌骨的全突的原因，一个近中颊的双根管，拐弯的，两个钩，理论上出现根管超填是不理想的，但是如果出现一个细小的弯曲的根管，能够把材料填充到里面，而且稍微有一点的超填，是不追究的，因为它已经能够在这么弯曲的根管之中，能够疏通，能够找到。
当根管充填恰填或者平填到了一个位置时。在这个位置还会出现一个高密度影像，说明在做颚根的根管充填的时候，对根管有比较大的压力，造成了侧副根管也被充盈，而且侧副根管可能还是网状的，比较粗的充盈，这样根管充填应该是比较致密的。
C型根管即马蹄型根管，过去对于这种根管治疗只能做比较粗大的，往往近中根或者是颊、或者是舌，只能放弃，因为太细小了。现在把髓腔完全的开放，就能够充分的找到所有的根管，然后做出一个大锥度的预备，这就是现在的根管充填技术达到的程度。

解析：C型根管。在做根管治疗的时候，如果能够做到大锥度的根管预备的很好，然后做到致密的恰填，就很有可能发现在两个根管之间出现交通支。侧枝根管被充填而且显现的原因，说明对根管的尖端有了压力。侧枝超填但尖端没有出现超填，侧枝的超填是通过挤压造成的，是掌握不住的。尖端有一个致密的封闭，然后对侧方造成压力，然后才出现的糊剂从侧方出来。

解析：下前牙的双根管的发现
在做根管治疗，牙体牙髓病治疗时的思维方式应该是“与时俱进共创未来，百年大计质量第一，横批：将根管治疗进行到底”。

本节课首先介绍了根管治疗的概念，重点介绍了根管治疗的从过去到现在的发展历程。然后详细阐述了其经历的各个阶段，通过举例和影像片了解了每个阶段的治疗特点的不同。最后展望根管治疗的发展前景。本课件为推动根管治疗的发展历程在业界得到足够的重视以及在未来的道路上得到更好的发展起到积极作用。

北京大学口腔医学院 赵 奇
写在课前的话
根管预备是临床的常用操作技术，为了更好地掌握操作的方案及注意事项、根管填充的方法。目前根管预备在临床上并不是特别完善，存在一些问题。本课件就该方面进行详细阐述，同时简单介绍显微镜的临床、被动旋下式根管预备术应用，旨在帮助学员们加深对根管程序的认识、提高操作水平，更好应用于临床。
一、根管预备程序的方案、特点及操作中的注意事项
根管预备程序一般有两种方案：布退法和冠向下法。所谓布退法，指的是器械先到达工作长度，然后从根尖狭窄部开始布退着换号，逐渐向后进行根冠预备；冠向下法则是先从冠方开始，然后到达根方。根管预备方法的分类有：步退法、步进法、无压冠进法、平衡力法、双外倾法、被动步退法等。
逐步后退法与冠向下预备法的对比来看各有特点：逐步后退法有较长的使用历史，在亚洲医学院的课程中被重点讲授，它从最小的器械开始预备，根管预备从根尖部1/3开始，常规（普遍）使用手用根管锉；而冠向下预备法目前正在被广泛采用，在美国牙医学院的课程中重点讲授，它是从最大的器械开始预备，根管预备则从根管冠方1/3开始，一般使用旋转扩大器械。冠向下法的优点主要在于：增强手指触觉反馈；使冲洗液能分布到根管各个角落；将弯曲处以上的冠方根管备成直通道；有利于去除根管内阻碍；有利于碎屑从根管口排除；有助于准确测定WL；较少偏离根管原始曲度和形态。
除了机械预备外，还有化学预备，作用为使机械预备更方便、更可靠。化学预备有两类化学制剂：其一是有机物溶解剂，如氯亚明、次氯酸钠，作用为把有机物比如细菌、残存的牙髓细胞等溶解以及消毒的作用。现在教科书上最佳的有机物溶解剂是次氯酸钠，有文献和研究报告，次氯酸钠呢在根管中静置10分钟、20分钟或是30分钟可以将根管中的大部分残存的有机物完全溶解；其二是无机物溶解剂，如乙二氨四乙酸（EDTA），作用为润滑根管壁和软化根管壁。EDTA的特点为不用于通，只用于畅。
根管预备一定要伴随有消毒。包括操作程序中和操作程序后。操作程序中推荐使用氯亚明、次氯酸钠；操作程序结束后推荐使用氢氧化钙，它的碱性环境有利于抑制细菌以及根尖狭窄部以外的组织的愈合，需要注意的是尽可能地清除根管壁上及侧副根管和牙本质小管中的有害物质，才能获得良好的远期效果，否则事与愿违。
此外，还要注意以下几方面：1、对根管充填恰填的理解。在严密封闭的前提下、X片示根尖孔内，充填位于0—2mm，恰填的可能性最高，成功率占94%；欠填大于2mm时，根管成功率是76%；超填的成功率是68%，因为超填造成的愈合困难降低了它的成功率。所以根管治疗的时，尽力做到恰填。2、对于细小根管做预备的程序把握。要全程疏通至20号器械，即根管探针从06、08到10K、10H、15K，然后15H、20K，循序渐进；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂反复地配合化学预备，最后使用根管成型器械。3、对弯曲根管预备程序的把握。首先要术前X片和根管探针探查来确认走向和弯曲程度（注意器械的预弯，以避免出现台阶甚至侧穿）；全程疏通至20号器械，即根管探针从6、08到10K、10H、15K、15H、20K，采用术式平衡力、定向切割的方法；然后使用有机物冲洗剂和无机物溶解剂溶解，最后使用根管成型器械。

布退法与冠向下法的定义及特点？操作中有哪些注意事项？

二、根管充填的方法及根管治疗
根管充填方法包括：冷侧方加压法（应用最基础、最广泛）、牙胶垂直加压法、热牙胶注射法。
冷侧方加压法过程如下：先预备好根管，在根管里面试好主牙胶尖，接着插上一支蘸上糊剂的主牙胶尖；然后进行一个侧方的加压。侧方加压器械的选择应该能够到达距根尖3—5cm的位置，这样把一支主牙胶尖插进去以后，侧方加压器能够接近这根尖的狭窄部，协助牙胶尖向前，同时进行挤压，把牙胶挤扁，留出空间；然后把侧方加压器迅速提出，再把牙胶插入间隙，逐步的进入，将牙胶逐个填满，最终在冠方加颈部的位置，做一个切割。冷侧方加压是比较简单的根管充填方式，相对来说比较可靠，缺点在于，可能因医生操作的不同以及填入糊剂的因素等的在牙胶之间出现间隙，导致感染的残留。
应运而出温控的热垂直加压根管充填系统，目前样式较多，由主机、连线、热垂直加压的电热笔组成。其笔尖有不同直径，能够到达距根尖狭窄部5mm的位置，使热垂直加压充填成为可能。热牙胶的垂直充填法操作时首先需要三个垂直加压器，最细的一个冷垂直加压器要求能够下到距根尖1/3以下，或者能够下到距根尖3—4cm的位置，稍粗的到达根中部，最粗的到达上端；根管预备好之后，把主牙胶尖试好，插到根管里去，距根尖狭窄部0.5mm比较理想；接着选择一个大锥度的牙胶尖，一般根据根管的情况，选择0.4或者0.6的牙胶尖，插到工作长度，用电热笔在相应部位烫断，烫断以后，用加压器在上面加压，接着把电热笔探入，再用垂直加压器向里做加压，循序直至封闭；接着进行回填，先将一根主牙胶插进，再将与主牙胶一致牙胶，切成数段，用电热笔尖端取尖端的小牙胶送入。再用一个冷的垂直加压器一个个小方块依次回填加压。
还用一种热牙胶注射法，根尖1/3封闭方法同前，接着在根管里面放上牙胶以后，加热的笔将其烫断，之后用一个垂直加压器向下加压，再插入电热笔，取出多余的材料，继续加压，反复数次；接着用流动的、加热以后能够软化的牙胶，插入到根管中，一边挤，管子一边退，牙胶呢逐渐回填，最后取出将垂直加压器往里加压，依次反复。此外还有一种器械，类似H锉，刃反向，有各种不同的型号，有利于根管充填，但目前应用不广泛。方法为将牙胶插入，然后用该机械从旁边进入，当踩机器时，旋转的机器就会把牙胶搅碎，同时加热，搅碎加热的牙胶就会把这个牙胶比较准确的送到根尖狭窄部。

解析：热牙胶注射法

解析：冷侧方加压

解析：B系统（温控热垂直加压根管充填仪）
关于多根牙的根管充填，我们评价X光片的时，需要我们进行偏移投照。做根管治疗的时候，必须注意，要找全根管，以免遗漏。要预知根管多少、走向、形态，常用方法有排除法、X片、探查；要完全开髓；根管口探针和放大仪器也很重要。

根管填充各方法的具体操作是什么？

三、显微镜的临床应用
显微镜由接目镜（显微放大系统）、动力调节装置（电源、照明、冷却）和固定连接系统构成。临床意义在于：手术用实体显微镜的应用可以给我们带来明亮的、放大的操作视野；用于根管治疗时可以使我们看到阴暗狭小的根管深部，为我们的精确诊断和精细治疗提供一个新境界；亦可用于所有的口腔诊断和治疗，使诊断更准确、治疗更精细；使“看得见、摸得着”在根管治疗中成为可能。使用时需要在扩大视野下的手术操作技巧以及患者的配合。实体显微镜的放大倍率计算方式为：（目镜的倍率×倍率调节×镜筒长度）÷焦距＝放大倍数，即：
倍率调节0.4-----放大倍率4.3
倍率调节0.6-----放大倍率6.4
倍率调节1.0-----放大倍率10.6
倍率调节1.6-----放大倍率17.0
倍率调节2.5-----放大倍率26.6
特征为:可以达到肉眼所不能的对某一视野进行从低倍率到高倍率的逐级放大观察，并有所选择。但是，放大倍率越高，焦点深度就越浅。因此，在实际应用中多选用调节倍率为0.6、1.0、1.6即为6.4、10.6、17.0的放大倍率观察、操作。

显微镜的构成、临床意义及特征是什么？

四、被动旋下式根管预备术
用一种镍钛的器械，通常先用比较细小的10号、15号器械，进行一个根管的初步探查，继而用尖端直径为0.17的S1器械，形成了一个比原来的这个锥度要粗的锥度，下到了与15号器械同样的位置，然后再使用一个更大锥度的SX器械做根管口的预备；解放上边之后，再用15.20、25、30号器械探查到工作全长，进行预备。因为此种器械的预备方案不是平常的提拉切割，而是把器械进入根管壁、根管里面去之后，在根管壁产生一个阻力，旋切时根管壁的阻力就会带着器械向根尖方向前进，所以被称为被动旋下式根管预备术。优点在于不提拉切割，因而不会把碎屑送入根尖方向。

解析：双鹤图

本节课首先介绍了根管预备程序概述，强调其方案、特点及操作中注意事项，重点介绍冷侧方加压法、牙胶垂直加压法、热牙胶注射法的具体操作和技术要求。最后介绍显微镜的临床应用与被动旋下式根管预备术的操作和注意事项。该课件为推动根管预备程序和操作在临床上的合理规范应用起到积极作用。

北京大学口腔医学院 赵奇
写在课前的话
随着人们生活水平的提高，牙齿龋齿、隐裂、冠折、畸形中央尖、过度磨耗、牙周病等的发病率在逐渐提高，是临床上很常见的疾病之一，这些病起病急、变化快、并发症多，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来根管治疗的成功率在不断增高，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进根管治疗在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。
一、 概述
根管治疗术的过程是医生用根管治疗专用器械通过彻底去除感染的牙髓以及感染的牙本质和毒性分解产物，经过根管冲洗、消毒和严密填塞根管，隔绝细菌进入根管再感染，防止根尖周病变的发生或促进根尖周病的愈合。根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。在根管治疗之前，除了要有以上准备外，操作前还要进行操作前评估，患者是初次还是再次治疗、评估难度、操作程序及器械的选择、进入根管是否困难、是否存在冠部修复体、根管桩、根管弯曲、根管过长、根管钙化、牙齿扭转和倾斜、既往不良根管治疗的情况、残留外来物、根管治疗材料等。
根管预备前的思想准备主要是（ ）。
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A.要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）
B.要想到采用的预备步骤（步退、冠向下），要想到最终预备形态
C.要充分认知和选用器械
D.以上都对
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A.要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）

B.要想到采用的预备步骤（步退、冠向下），要想到最终预备形态

C.要充分认知和选用器械

D.以上都对

正确答案：D
解析：根管预备前的思想准备包括：要预知根管多少、走向、形态（排除法、X片、探查）；要想到采用的预备步骤（步退、冠向下）；要想到最终预备形态；要充分认知和选用器械。
其次，根管预备的一般原则包括保持根管初始位置、保持根尖孔的初始位置和大小，在自信于根管封闭的前提下尽可能保持根管细小、预备好的根管要尽可能显示锥度形态。如果达不到上述目标，根管的清洁和封闭会容易增加难度和失败的可能性。目标失误举例；根尖过分扩大，折裂，器械折断，根管侧穿，穿孔，折断，碎屑堵塞根管等。
原则的遵守包括：a、 操作前评估根管的解剖形态（术前多角度X片的拍摄）提供更可靠的根管形态信息。b、保持根尖开放、防止碎屑等堵塞根尖孔是提高根管治疗效果的关键点、一旦确认长度后，在根管预备中总是保持疏通这一操作步骤）冲洗、15#K锉是基本通路。c、充分有效的冲洗；建议冲洗液总量为75---150ML、5.25%的次氯酸钠、洗必太（杀菌）和SmearClear（清除玷污层，是根管预备的最后步骤）。d、使用冠向下预备概念；冠1/3、中1/3、下1/3。最易清除玷污物、减少器械分离的可能。e、操作使用器械；半被动式概念，探查前行，感觉正向阻力（警惕）和侧向阻力（放心）。当遇正向阻力时不可强行用力，选择稍大的器械（在阻力上方）、稍小的器械（在侧方、下方）开辟空间寻原始通路。f、通路和塑形；手用扩大针（ISO）用于寻找和疏通通路，大锥度器械（镊钛手动、机动）用于根管的塑形。g、正确使用超声器械；超声气泡（压力变化）、震动拍打、水流搅动、水流冲洗，在直线通路范围更彻底的清洗根管壁。h、确定工作长度；一般都可测到（有主根管）。也有情况测不到（根管提前在根尖区散开）。

根管治疗的一般原则是什么？其原则的遵守有哪些方面？

二、对基本器械和材料的深入认识
根管治疗的专用器械:：医者最常用的而且最可能首先用到的是根管口探针。

解析：根管口探针
根管口探针的尖端是由一种钨钢制作而成，尖端硬度大，医者多用于寻找多根牙的根管口。当医生找到根管口的时候，需要探查牙根的走向，这就需要根管探针。

解析：根管探针
根管探针的尖端的横截面约是一个半圆形的横断面，是个三角形，是用来探查根管的。在探查根管后，里面有一种器械叫做扩孔钻。当医者找到直线通路的时候，就可以对根管开始进行预备，在预备的时候，就可能用到扩孔钻，扩孔钻分为1号、2号、3号、4号，和5号。作为医生，一定要记住扩孔钻的型号，因为其比较经济，而且能够预备出大锥度的根管，所以基层医生使用比较多，1号尖端直径是0.5mm，2号尖端直径0.7mm，3号尖端直径0.9mm，4号尖端直径1.1mm，在用扩孔钻做根管预备的时候，当在一个直线通路的情况下，用扩孔钻进行分阶段的预备，根据不同的型号，下到不同的深度，就可做出一定锥度的根管，扩孔钻的尖端是光滑的导引头，另一边是切割刃，它可以避免扩孔钻进入根管里面造成侧穿。扩孔钻开髓时，要把髓腔完全打开，有一直线通路，然后使用扩孔钻，分别用1号、2号、3号、4号扩孔钻，进入不同的深度，然后做根管大锥度的预备。当然在尖端的特别细小的或者弯曲的位置的时候，扩孔钻是不能进入的，因为扩孔钻比较坚硬，容易造成根管的偏移，这时候就要用到镍钛锉。

解析：镍钛锉
镍钛锉有较好的依从性和柔韧性，在根管预备的时候，能够依据管的原始形态进行整体的切削。在使用扩孔钻过程中，容易形成在某个局部有比较大的切削，而在某个局部缺乏切削，医生在做这种根管治疗时，最常用的是扩大器和根管锉，扩大器是一个圆形的毛坯，它的主要作用是穿通根管，向根管里面下探。根管锉主要是通过提拉来切割和成型。根管器扩大器有方形和三角形的横断面。方形的刃相对较钝，三角形的刃相对较锐，为了防止特别细小的器械折断，多用方形的横断面。但是当切割面积较小，器械较粗的时候，选择三角形的横断面。H锉的优点是提拉切割的效果非常好，其主要作用是提拉切割。鼠尾锉主要用于去除牙细小根管里面的牙髓。

解析：H锉和鼠尾锉

解析：扩大器和根管锉的ISO标准，即工作刃两端是16mm
两端共有两个直径，一个是尖端的直径，一个是后端的末端的直径。同时有一个角度是75度。ISO标准的器械有一个锥度，ISO标准的器械02锥度。简而言之，当两个间隔一毫米的横截面的直径的差是0.02mm的时候，这个器械就叫做02锥度。
根管锉的上面有一个止动片，主要作用一是要在测量工作长度或在根管预备的时候，通过止动片来观察长度。二是止动片上有各种表达，有的是三角形的，有的是桃形的，有的是圆形的，有的是齿状的，上面的止动片，可以指动它的长度，如果上边再有小的标记，就是根管向那边弯曲，有利于医生在根管治疗的时候，提示手法的运作方向。
根管预备器械有不同的长度，如21mm、25mm、28mm、31mm，根据各个不同的牙根的长度来选择器械。一般而言，对于后牙，一般都选择21mm的器械。对于前牙，一般可以选择25mm的器械，对于尖牙或者较长的牙齿选择28mm和31mm的这种器械来进行操作。
H锉也有21mm、25mm、28mm、31mm的不同，其中21mm的器械占80%，25mm的器械占15%，25mm以上的仅占少部分，一般来说，用根管长度测量仪量长度的时候使用的就是H锉。
还有一种大锥度的镍钛锉，现在越来越多的专家在做根管治疗的时候，用这种大锥度的镍钛锉，来进行根管治疗和根管预备。
值得一提的是，因为超声波在根管预备是比较重要的，在机械的旋切预备和根管成型后，超声波的荡洗是非常有意义的，能够把侧副根管中的污染物清除，这对提高根管治疗的成功率是很有意义的。超声波的器械有主机和超声头，通过振动、锤打、弹击、涡流和冲洗，达到根管预备的效果。在振动的时候，超声波的针搅动水流，逐渐产生旋流和涡流，这样把污染物从根管侧壁里面清除出去。还有一个超声波的说法，就是在超声波振动水后产生的气泡负压作用，在气泡向回吸收而破碎时，同时产生的负压使污染物从侧副根管进入主根管中，然后通过冲洗而清除。
长度测量仪的使用方面，临床上常见根管的狭窄部不是在尖顶，而是在侧壁，狭窄的位置并不在解剖学的根尖孔上，而在距离牙齿向内有1mm的位置，才是狭窄部，医生的工作长度应该从这里算起，这个准确的长度——根尖狭窄部，应该使用长度测量仪来确认。各种型号的长度测量仪，通过一种电阻值的这种相对值来确定，厂家进行研究是通过电阻的相对值来进行分辨，能够准确的测出根尖狭窄部的位置。一旦超出根尖狭窄部，仪器就显示红色。
医生在使用牙胶的时候，必须对牙胶尖端的直径把握的非常准，否则，就不能紧密地恰在根尖狭窄部。一般而言，当医生对工作长度掌握好后，在使用器械到达根尖狭窄部的时候，手下感觉紧贴，此时，把器械插向圆孔里面，如果圆孔正好刚刚接受器械，圆孔的直径就是根尖狭窄部的直径，然后就可以使用牙胶尖插到里面，这时牙胶尖的直径就是适合根尖狭窄部的直径。
最稳定的牙胶是在β状态，一般的牙胶是β状态，当牙胶逐渐软化后，呈无定型的状态，即α状态。根管治疗需要锥度，牙胶也有锥度，分别是02锥度，04锥度，06锥度等。不同的根管预备好后有不同的锥度的牙胶，应当根据情况的不同适当使用牙胶。

根管治疗常用的基本器械和材料有哪些？各有何特点？

三、对开髓孔的认识和设计标准
开髓孔的主要目的是建立通路建立良好的视野和术野，以允许根管器械直接进入根尖1/3且不接触冠方各壁为标准、去除髓腔内容物（去除髓室顶）、建立所有根管的入路、允许冲洗液大量冲洗等。
四、对管型的认识
医生在做根管治疗时，需要管型，管型是指根管清理、机械去除、配合化学药物进行根管成形等，这样有利于冲洗和充填。在开髓孔大小标准确定的基础上，根管预备需要形态，剩余牙体组织的制备也要形成一定形态，以利于修复体的良好固位，底平壁直，医生进行根管充填，为了根管充填致密，也需要形态。
形态主要包括便宜形态、保持形态和抵抗形态。所谓便宜形态就是自切端或咬颌面朝向根尖的直线开扩尖锥形态，减少污染物推出根尖孔，方便冲洗，方便根管充填，方便侧壁施压。保持形态是根尖狭窄部内1—2毫米的一段距离，是扩大器回转切割而不贴根管壁提拉切割制成，是扩大器的原始形态（近似平行）。在测试主牙胶尖时给测试者有一个牵引抵抗(tugback)的感觉。抵抗形态是根管预备的根尖形态，它是由扩大器或根管锉尖端75度角自然切割而成。其目的是防止根管充填材超出根尖孔，并且使根尖封闭更加严密。
管型的形态主要有（ ）。
窗体顶端
A.便宜形态
B.保持形态
C.抵抗形态
D.以上都对
窗体底端
A.便宜形态

B.保持形态

C.抵抗形态

D.以上都对

正确答案：D
解析：管型的形态主要包括便宜形态、保持形态和抵抗形态。
根管预备要求管型在距根尖狭窄部5mm处其直径是0.5mm，有利于我们将来用热牙胶充填。另外要求根管内径应该是外径的1/3，根尖狭窄部建议是0.2mm。

本节课首先介绍了根管治疗的的要点和把握，重点介绍根管治疗的的基本器械和材料，最后介绍开髓孔的主要目的和设计标准，通过临床中的实际应用，深入细致的分析了根管基本器械在治疗上的使用步骤和技巧要求。该课件为推动根管治疗在临床中得到合理规范而有效的治疗起到积极作用。

北京大学口腔医院 赵奇
写在课前的话
牙齿医学美学技术是从牙齿美学美容角度研究牙医学的新学科，而牙齿漂白技术就在这种需求下发展起来的。但是在临床的运用并不是很理想。本课件就牙齿漂白的原理和漂白技术的相关实验研究进行了详细的阐述，旨在促进临床牙齿漂白技术的经验交流和学术推广。
一、牙齿美学技术的发展简史
1920年的好莱坞，Pimcus医生因当时的影星们对饰演角色的不同，需求对牙齿进行改形、改色，从此引发了对这一技术的关注，因此又称“好莱坞牙医学”。牙齿美学技术就是在这样一种情况下发展起来的。一直到七十年代，这个从牙齿美学美容角度研究牙医学的新学科开始成熟，并开始为世界各国的牙医学界所接受。
1976年美国著名牙科医生Rould E Goldstein出版了第一部专著《牙科医学美学》，书中介绍了牙齿美学原理，审美规律及其临床应用。
1988年《美学牙医学杂志》创刊。Goldstein被欧美牙医学界称之为“牙医学美学之父”。
1994 年意大利的佛罗伦萨，召开了第一届国际牙医学美学学术大会，同时正式成立了国际美学牙医学学会。

图1
二、牙齿漂白技术的发展概况
牙齿美学的主要课题就是根据普遍美学观点和个性化美学观点考量就诊者整体的美学需求，对牙齿外型，排列、顏色进行美学和医学的干预。而牙齿漂白技术就在这种需求下发展起来的。牙齿漂白技术的诞生至今已经超过百年。

图2
1877年Dr. Chappl