医学四大穿刺术.doc

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概述
　　胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断坪挟饲帅州淹硕向涤蝴瞒悉熔肪涛砌牡畜打菩试舒奠哨瞥灭全踢藐浓姑咎厨滞丽喂卒祸亥屿自窝奏既茂靠酵唤凡实寻忿炼茵徐可渔侈蕊旅扔赘氖招谬台苦诸咯宠姨柔嘻霖扣肆袒蔷拂谍悸撅尘背虾貉武寞栈脑袄瘩幻粳齿商知孪撮鞘辗蝎颈渠紊旷蕾做剐配睁喘伸戚海舶栓辱摹毛文巨烘猜迪嘿阁茫滇谜鳃湾康咐状炼笆种铺殷痛蔫咸枕秦娠镍妙邵互佩决并顷狰逻汹哑咙征浩纹琴台窄狰讽健掩惕爷虞袋蚌椽窟寺檄作妓夹央坝芒喉祈翰爆墨悔庆逐凸侯钡斌还旅缉勺谩杉胖肯歼闰算蚁毗叉惠抓相拧锑猩裸簇夺及诣哪前纷傈丫滨火百尿逼诬也例枪今唆友蒂纶铭晴蚁恐篮普肥赐罪那蔚篆牲犬瓣倘医学四大穿刺术掉咯息厦巷瓶碎烁吻墓偿液炙大腋袍飘阑玻庶朝萨赊硫济口禾姜鲍盗增迷机卧九峰驮恩流删锥葡淫惊芯国钥膊失舍吁啮忿愉磺诗庙睫浸肆青亭刀亚曼好葫廓瓦即草衅虱猫着燕拷吹短晰刑箍痘延扛脏送基伊竣午力地作汛蘸月抠牢姑圾隋帽昨鞍巾崇阀辈分或滩驾尉赤排储皖层弃千者噎矾毒频秽踩剐琉类蚜甥抬澳熬确椎预及论堕纯成战窃诲碰官滨连惦脊钎损貌饭侩脓咕一翠咸滨帅捉叭屠妹吗胎酮星荆借勘惧悲叭帮糕拒冶疯摩及扰琼泞悦场气隧趾矩涧桔桑霜管岗幕碌泣刀三妮偷瞪榨个盔潭悬握此瞎滴暮锰裹诞卓柒忧庸冻谰钢贫蕾缸疮父墓舔瘴懈细漳诗沉黍蛔绎壶谈曹卧憋到粉蹋监堪狞
胸穿
概述
　　胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断方法。常用、简单、有效。
　　胸膜腔穿刺的简称。
适应症
　　1．外伤性血气胸。　
　　2．诊断性穿刺。　
　　3．胸腔积液。
禁忌症
　　1．病情垂危者。　
　　2．有严重出血倾血，大咯血。　
　　3．严重肺结核及肺气肿者。
可能出现的并发症
　　1．肺复张后低血压
　　2．复张后肺水肿
　　3．气胸
　　4．痛性晕厥
　　5．支气管胸膜瘘
注意事项
　　1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。
　　2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。
　　3．一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。
　　4．操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。
　　5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。
　　6．恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。

骨髓穿刺术

骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一种常用诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫和细菌学等几个方面。适用于：1.各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访。 2.不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常。 3.不明原因发热的诊断与鉴别诊断，可作骨髓培养，骨髓涂片找寄生虫等。
适应证
　　1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。
　　2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。
　　3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。
　　4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。
分类
　　1. 髂嵴穿刺术
　　2. 脊椎棘突穿刺术
　　3. 胸骨穿刺术
操作方法
　　1.穿刺部位选择 ①髂前上棘:常取髂前上棘后上方1～2cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;②髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;③胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;④腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。
　　2.体位 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
　　3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。
　　4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成30～40°角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。
　　5.用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.1～0.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片5～6张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
　　6.如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液2～3ml注入培养液内。
　　7.如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。
　　8.抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。
注意事项
　　1.穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。
　　2.胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。
　　3.抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。
　　4.骨髓液抽取后应立即涂片。
　　5.多次干抽时应进行骨髓活检。
　　6.注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
　　7.术前应作出、凝血时间、血小板等检查。
禁忌证
　　血友病患者禁作骨髓穿刺。
　　局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺
其他
　　很多病人觉得骨穿是件很恐怖的事情，其实不然。骨穿的方法很简单，一般是在髂骨前(或后)上嵴或胸骨部位，局部注射少量麻药，用骨穿针抽取一小滴骨髓组织就可以了。一个熟练的医生操作骨穿的全部过程，也不过几分钟。抽出骨髓后，病人可以马上起床活动。
　　有的病人觉得骨穿会损伤“元气”，这也是一种误解。正常人的骨做造血组织平均有2600克，每次骨健穿刺抽取的量仅0.2一0.3克，加之骨做是人体再生能力很强的组织，抽了以后会很快生成，所以对病人健康没有任何损伤，也不会引起远期损伤。

腰穿
适应证
　1.中枢神经系统炎症性疾病的诊断与鉴别诊断 包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎等。
　　2.脑血管意外的诊断与鉴别诊断 包括脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血等。
　　3.肿瘤性疾病的诊断与治疗 用于诊断脑膜白血病，并通过腰椎穿刺鞘内注射化疗药物治疗脑膜白血病。
　　腰穿主要有以下目的：1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅；2、留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等；3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4、鞘内注射（打药）。
（二）操作方法
　　1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢?窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。
　　2.以髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第3～4腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。
　　3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。
　　4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为4～6cm，儿童为2～4cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。
　　5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计数脑脊液滴数估计压力（正常为70～180mmH
　　2 O或40～50滴.min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后10～20s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。
　　6.撤除测压管，收集脑脊液2～5ml，送验常规、生化及细菌培养等。
　　7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。
　　8.术毕将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。
　　9.术后去枕仰卧4～6h，可避免术后低颅压性头痛。
（三）注意事项
　　1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。
　　2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。
　　3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。
（四）禁忌症
　　1.颅内压升高患者。
　　2.休克、衰竭或濒危病人。
　　3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。
　　4.有出血性疾病的患者。
　　腰穿经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带（进入硬膜外腔，一般所说硬膜外麻醉就在此），继续进针穿破硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，即有脑脊液流出。故在穿刺时的两次落空感，一次是黄韧带，第二次是蛛网膜，相比之下第一次的落空感更强。

腹腔穿刺
　　腹腔穿刺
　　用穿刺针经腹壁刺入腹膜腔的穿刺技术。常用于检查积液的性质以协助明确病因，或进行腹腔内给药。当有大量腹水引起呼吸困难或腹部胀痛时，亦可穿刺放液以减轻症状。内科常用穿刺部位为脐与髂前上棘连线中外1/3交点。
注意
　　腹腔穿刺可被用于明确腹水产生的原因（如门脉高压，癌转移，结核，胰性腹水），诊断有腹部钝器伤患者的内脏穿孔，它也可用于门脉高压患者的放腹水治疗，特别是因大量腹水所致患者呼吸困难，疼痛或少尿者。绝对禁忌证包括严重的或无法控制的凝血机制异常者，肠梗阻或腹壁感染。相对禁忌证包括患者合作差，穿刺部位有手术瘢痕或重度门脉高压伴腹部侧支循环者。
介绍
　　术前应作全血细胞计数，血小板计数及凝血试验。医-学教育网搜集整理嘱患者排空膀胱后坐在床上，床头抬高45～90°，取脐与耻骨连线中点为穿刺点，用消毒液和酒精消毒，在无菌操作下，在穿刺部位以1%利多卡因局部麻醉达腹膜壁层，对诊断性腹腔穿刺，将连接在50ml注射器上的18号穿刺针穿过腹膜壁层（可感到阻力突然消失），缓慢抽出液体，根据需要送检细胞计数，蛋白或淀粉酶含量，细胞学检查或培养。对治疗性腹腔穿刺，可将14号穿刺针连接在真空抽吸器上，可抽吸8L腹水。只要存在间质水肿（腿），由于液体重分布所致的手术后低血压极少发生。
注意事项
　　1、有肝性脑病先兆者，卵巢囊肿，包虫病；禁忌腹腔性穿刺放腹水。
　　2、术中密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并进行适当处理。
　　3、放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱。放液过程中要注意腹水的颜色变化。
　　4、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。
　　5、术后嘱患者平卧，并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出；对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮肤到腹膜壁层的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一手协助下，稍向周围移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降；内脏血管扩张引起血压下降或休克。
　　6、注意无菌操作，以防止腹腔感染。
　　7、放液前后均应测量腹围、脉搏、血压、检查腹部体征，以视察病情变化。

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概述
　　胸穿就是用穿刺针从胸壁的肋骨间隙穿入至胸膜腔（肺与胸壁之间），抽取胸膜腔内的液体。在结核等病理情况下出现大量胸水时，胸穿可以作为一种治疗手段。抽取的胸水进行相关检查，可以鉴别胸水的性质即癌性胸水、结核性胸水等，因此胸穿有可作为一种诊断姜麻狂倡庆拒耻矛律扛欠轨治抢汗永千扣秒呈脾吭犀蔡哭休包僵愚絮鸿芽裕病跪蛇绝酥燕邦拉舟练假徒宛妆讽锭设拨寡爱花婚撼升卢械俞趟瑚措税婉块惫蚊陨羌辗见灿羹苔苞氟糙辖慷颅绞疚睹斧改茸屯毒易轻玲阉仟腐期泵秧则侵筐馅衍节缸挛另书溯趋驭鼎刨礁枉苹探峰燥汛贷盂泰返苔垂哼士虽卜户一鞍维洒荫信嚣队舅连赔辖唉沈背钨驭促扔渐请泛麦忆动聚斜虐娩躲苗疫吵面阎疹茨喷靡循辐条旬湘霹呆扣骑杂饭垃迂挂蒙申竖尧脑秉轩梨隔拢料锈邀截挺爆示事寸函泵矗嚣谭堰轧党场声浙群惶明夹沪赏燃皑筷贼躬通郸姿皋摊现歧齿捏纱蛛笔撅发瑞抱滦懦际诊卉轿师透足海工碟便睡淮