医院麻醉科进修情况汇报.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,安贞医院麻醉科进修情况汇报,吉林大学第一医院 麻醉科 李国华,安贞医院麻醉科于,1984,年,4,月与建院同时成立，现有麻醉医生,34,名，主任医师,3,名，副主任医师,10,名，主治医师,14,名，经治医生,7,名，博士学位,3,名，硕士学位,6,名，手术间,20,个。,2003,年建立麻醉恢复室，,2004,年负责管理外科术后监护室。手术室分布在心脏外科大楼的二、三层，每层,10,间。二楼主要做除心脏以外的各科室手术。全麻麻醉维持主要用丙泊酚、顺阿曲库铵、维库溴铵、芬太尼。三楼做心血管手术，包括冠脉架桥、换瓣、各种先心病手术。,每天每台大概有三台手术，每个手术间除了常规麻醉机监护仪以外，均在对面的墙上悬挂一台,40,寸的监护仪，便于手术医生观察病人的生命指征的变化。,血管活性药物主要以多巴胺和去氧肾上腺素为主。手术过程中根据需要临时进行食道超声检查，可清晰看到各房室的血流情况，间隔缺损的大小和部位。,术后镇痛：是否做术后镇痛需要患者家属签字决定，镇痛泵药物主要是芬太尼和托烷司琼。镇痛方式是采取三角肌部位的皮下注射方式。,手术病人的转归：全麻病人重症转入,ICU,病房，其他均转至麻醉恢复室，由那里的四名麻醉护士和一名麻醉医生管理。,操作技术,一、插管前准备,1,、用酒精纱布擦拭镜干和物镜。,2,、调整目镜的焦距，直到观察纸上的字迹清晰为止。,3,、在气管插管前，采用润滑剂将,SOS,适度润滑，然后将其插入所选用的气管导管内，直至管芯前端至于外套气管导管远端内,1cm,，这样可使物镜远离血液和分泌物，以免其模糊镜头。此外，经侧孔通过导管吹入,510L/min,氧气也可保持前端清洁。然后，在套囊上部的近端处将气管导管折弯，在头部处于中位的患者，折弯的角度大约为,90,；如果患者头部处于轻度前屈或后仰位，折弯的角度应当适当缩小或增大。,Shikani,Optical Stylet,由,Alan Shikani,博士发明，,又称,Seeing Optical Stylet,（,SOS,）,操作方法,一、左侧磨牙入路气管插管技术,1,、将患者头部置于嗅物位，颈下垫枕，操作者（右利手者）站与患者头左侧，面向患者头侧。在麻醉诱导和预氧后，操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，将预充气管导管的,SOS,沿左侧口角插入口内。在某些患者，压迫患者软骨可改善声门的暴露。,2,、将预充气管导管的,SOS,推进至喉部，在颈前寻找最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管成功插入气管内。,3,、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管顺入气管内。,4,、退出,SOS,，套囊内注入适量空气，将气管导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位置。,操 作 技 术,颈前透光法,二、正中入路或右侧磨牙气管插管技术,1,、将患者头部置于嗅物位，颈下枕垫，操作者（右利手者）站与患者头侧正上方。在麻醉诱导和预氧后，将头部置于嗅物位，左手置于患者头顶保持患者头部后仰成头颈伸展位，随后操作者用左手抓住下颌并提起下颌，然后将下颌提向前方，直到下切牙移至上切牙前方，右手将充气导管的,SOS,沿患者右侧口角插入（或口正中）口内。在某些患者，压迫环状软骨可改善声门的暴露。,2,、将预充气管导管的,SOS,推进至喉部，在颈前寻找最亮点，并在目镜下寻找会厌和声门，确定气管导管成功插入气管内。,3,、经目镜确认导管位置，见到声门或气管环后，右手固定镜干，左手在直视下将气管导管顺入气管内。,4,、退出,SOS,，套囊内注入适量空气，将气管导管与麻醉机相连接，并确认导管位于适合位置。,“,颈前透光法”是引导,SOS,气管插管的一个重要技术。当气管导管穿过声门时，在颈前的喉结下方可见到一个边界清晰明亮的光点；如果气管导管的前端顶在了会厌谷处，颈前的光亮点是出现在喉结上方，光强度稍微弱于气管导管位于气管内时；而当气管导管被插入食管时，颈前的透光亮点则非常弥散，在正常室内光线下难以辨认。根据颈前光亮点的这些变化，就可以引导气管导管的前端相当容易和安全的进入气管内。此种操作方法的最突出优点可经目镜确认导管位置，保证了气管插管的快速准确。,左侧磨牙入路经口气管插管技术有以下几点优势：,当采用正中入路和右侧磨牙入路实施气管插管时，操作者站在患者头上方，不便于用力提下颌等辅助操作，且受操作者身高和力量等自身情况影响较大，尤其不适合身高和力量较小的医师，而左侧磨牙入路气管插管时操作者位于患者头部左侧，面朝头侧，拇指在下颌下方，食指和中指伸入患者口腔内提起下颌，操作者的体位及手部用力方便，能保证充分提下颌等辅助动作；左侧磨牙入路避免了舌体、会厌等对,SOS,和气管导管的阻碍，缩短了牙齿至声门的距离；,防止门齿的损伤，适用于牙齿缺如、牙齿活动的患者，还适用于唇腭裂患者；,避免了直接喉镜对咽喉部的机械性刺激，从而减轻了气管插管操作期间的血流动力学反应。我们将,SOS,左侧磨牙入路气管插管操作技术总结为,24,个字：“左边站，亮光源；头后仰，提下颌；左口角，找光点；看目镜，送导管。”,临床应用,1,、一般应用,SOS,既具有纤支镜的可视优点，又具有硬性管芯的特点，准备时间短，操作简单，还可保证确切的插管效果，因此越来越多地被应用于气管插管操作，甚至成为气道管理不可或缺的组成部分。,SOS,还可用于清醒气管插管，由于其学习容易且易于携带，在很多情况下是纤支气管插管的一个替代手段。,2,、成人困难气管插管,SOS,具有金属管芯半柔韧性的特点，因此在会厌周围具有更好的操作性，而对于纤支镜来讲这可能是一个不可逾越的阻碍。其不仅具有光索的优点，还可在直视下直接引导气管导管，严重颈前部瘢痕、颈前脂肪组织堆积、感染（会厌和咽喉脓肿）等避免使用光索的患者仍可采用,SOS,进行气管插管操作。,3,、小儿气管插管,小儿,SOS,长,27cm,最小可使用,3mm,内径的气管导管，可用于新生儿和婴儿的气管插管操作。,4,、颈椎不稳患者,颈椎损伤患者的气道管理对于麻醉医师来讲是一个严峻的挑战，颈椎损伤患者的治疗目的是保护脊髓，防止损伤加重，复位和固定骨折，减少对神经组织的压迫。,当使用普通,Macintosh,弯喉镜片进行插管时，患者将无法正常的屈曲和伸展颈部，而且这类患者入院时多已放置前后颈托及持续颅骨牵引，从而有喉镜暴露受限和颈髓损伤的潜在危险。由于,SOS,为硬质镜干且前端可弯曲，不受颈部活动度和张口度等的影响，操作比较简单，在颈椎损伤患者实施气管插管时采用左侧磨牙入路并辅助颈前透光法，可最大限度减少患者的颈椎活动度，避免对患者的损害。,5,、双腔气管插管,SOS,镜干应使用长度小于,39cm,且内径大于,5.0mm,的气管导管，而双腔气管导管的最大直径是,5.1mm(37french),和,5.3mm(39french),，长度约,42cm,。因此，操作者剪短导管并使镜干充分润滑，采用左侧磨牙入路可顺利完成插管操作，我们的应用经验表明，采用,SOS,可以有效完成双腔插管，并且左侧磨牙入路能有效避开尖牙对导管套囊的损伤，而且并未对牙齿或软组织产生损伤，因此,SOS,可以有效用于,37,号以上的双腔气管插管。,6,、在急诊科及,ICU,中的应用,在急诊科气道处理中，气管导管误入食道、气管插管失败和反复喉镜操作（多于,2,次）均可导致病死率和发病率增加，发生低氧血症、返流和心脏骤停的几率可高达正常,7,倍。那么，首选,SOS,可避免这些的发生，为抢救赢得时间。,临床评价,一、优点,1,、操作简单、易于掌握,研究指出，纤支镜需练习,45,次才能比较熟练的掌握，相比而言，操作者在采用,Shikani,进行气管插管仅需要一个简短的练习阶段。,2,、不受口腔分泌物及出血影响,SOS,没有吸引口腔分泌物的管道，但轻微出血并不影响,SOS,气管插管操作，因为在操作过程中，气管导管的前端超出硬镜前段，另外通过供氧通道给予,5L/min,氧气时可以最大限度减小雾气对物镜的影响。,3,、效果确切，组织损伤不大,SOS,是直视声门或气管环的情况下插入气管导管，因此插管效果确切。有研究显示，,SOS,对气道粘膜损伤轻微，术后咽痛、声嘶和吞咽困难的发生率显著低于直接喉镜气管插管，避免使用直接喉镜可能会减少咽部损伤并且降低术后咽痛的严重程度。,4,、价格较低,SOS,与其他纤维光导插管工具相比价格较低，还可根据情况使用电池或外接光源。,5,、适用范围广,成人,SOS,适用于,5.5mm,的气管导管，儿童型,SOS,可用于,35.5mm,更细的气管导管。,二、缺点,1,、,SOS,不能应用于经鼻气管插管，在患者张口度不能插入管芯和导管的情况下，不能采用该方法；,2,、操作不当时有发生咽部损伤的可能；,3,、雾气的影响。有操作者反映，应用,SOS,插管时口腔内的雾气会影响视野，但通过供氧通道给予,5L/min,氧气时可以最大限度减小雾气的影响。,谢谢！,