根因分析在骨科住院患者跌倒风险管理中的应用(谢英 朱雪华 刘欢).pdf
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1、重庆 医学 2 0 1 5年 7月第 4 4卷第 2 1期 论著 临床研 究 d 0 i : 1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 1 8 3 4 8 2 0 1 5 2 1 0 1 8 根 因分析在骨科住院患者跌倒风 险管理 中的应用 谢英 , 朱雪 华 , 刘 欢 ( 1 四川省内江市第一人 民医院骨科 6 4 1 0 0 0 ; 2 第三军医大学新桥 医院骨科 , 重庆 4 0 0 0 3 7 ) 2 931 摘要 目的探讨根因分析( R C A) 在骨科住院患者跌倒中的应用效果。方法 将 2 0 1 3年 1月至 2 0 1 3年 1 2月的跌倒事 件 1 6起 ,
2、采用 R C A方法分析近端原 因、 根 本原因 , 通过 改造环境 、 再造防跌倒 流程 、 人 员培训等措施预 防跌倒 的发 生, 比较 实施前 后患者跌倒发生率。结果 实施后, 跌倒发 生率 0 1 4 0 , 明显低 于实施前 0 6 6 o , 差异有统计学意义( P0 0 1 ) 。结论 R C A 应 用于骨科住院患者跌倒风险管理 , 能够有效 地降低跌 倒事件的发生 。 关键词 根因分析; 跌倒; 风险管理 中图分类号 R 4 7 3 6 文献标识码 A 文章编 号 1 6 7 1 8 3 4 8 ( 2 0 1 5 ) 2 1 2 9 3 1 0 2 Th e a ppl i
3、 c a t i o n of r o o t c a u s e a na l y s i s i n t h e f a l l r i s k ma na g e me nt o f i n- pa t i e n t s o f o r t ho pe di c s de pa r t me n t Xi e Yi n g , Zhu Xu e hu a , Li u H u an ( 1 De p a r t me n t o fOr t h o p e d i c s , t h e F i r s t P e o p l e s Ho s p i t a l o fNe i j
4、i a n g C i t y, Ne i j i a n g, S i c h u a n 6 4 1 0 0 0 , C h i n a ; 2 De pa r t me n t o f Or t h o pe di c s , Xi n q i a o Ho s pi t a l , Th i r d Mi l i t a r y Me d i c al Un i v e r s i t y, C h o n g q i n g 4 0 0 0 3 7, Ch i n a ) - A b s t r a c t O b j e c t i v e T o e x p l o r e t
5、h e e f f e c t s o f r o o t C a u s e a n a l y s i s d n t h e p a t i e n t s wh o h a p p e n e d f a l l i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s Me t h o d s F r o m J a n u a r y 2 0 1 3 t o De c e mb e r 2 0 1 3, t h e r e h a d b e e n 1 6 p a t i e n t s h a p p e n e d f a
6、l l i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i e s , we a n a l y z e d t h e p r o mma t e c a u s e s a n d r o o t c a u s a s , a n d t h e n t o o k me a s u r e s t o p r e v e n t t h e o c c u r r e n c e o |f a l l s i n c l u d i n g t o t r a n s f o r m e n v i r o n me n t a n d
7、 p r o c e s s a n d t r a i n n u r s e s Th e n c o m p a r e t h e i n c i d e n h e o f f a l l s Re s u l t s Af t e r t h e i m p l e m e n t a t i o n, t h e f a l l i n g r a t e( O 1 4 o )w a s s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h a t o f b e f o r e ( O 6 6 ) , a n d t h e d i f
8、 f e r e n c e wa s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t ( P O 0 1 ) C o n - c l u s i o n Ro o t c a u s e a n a l y s i s c o u l d b e a p p l i e d t o p a t i e n t s r i s k ma n a g e me n t o f f a I 1 i n t h e d e p a r t me n t o f o r t h o p e d i c s , a n d c o u l d e f f
9、e c t i v e l y r e d u c e t h e i n c i d e n c e o f f a l l s e v e n t 一 l Ke y w o r d s r o o t c a u s e a n a l y s i s ; f a l l ; r i s k ma n a g e me n t 根因分析( r o o t c a u s e a n a l y s i s , R C A)是基 于团体参 与 的、 通过回顾事件的经过和要素 找 出系 统和流程 中 的风 险和缺 点 并加以改善 , 从而预 防和控制类 似事件发生的护 理质量管理方 法 1 ,
10、 该方法重在分 析系统和 过程 中的缺失 , 而非个 人执行 上 的过错 , 是护理质量持续 改进 的一种 常用的方法 。跌倒是 指患 者突然或 非 故 意 的 停 顿 , 倒 于 地 面 或 比初 始 位 置 更 低 的 地 方 2 , 骨科患者骨骼 和肌 肉病 变及手术 的影 响, 导致 身体活 动 及平衡能力 受限 , 是 跌倒 发 生 的重要 原 因之 一 3 , 采 用 R c A 法找出骨科患者住院期间跌倒发生 的近端原 因和根本原 因 , 制 订具体的改进计划 , 采取相应 的措施 , 来 防止类似事 件 的再 次 发生 , 现报道如 下。 1 资料 与方法 1 1 一般资料将
11、2 0 1 3年 1月至 2 0 1 3 年 1 2月 四川 省 内江 市第一 人 民医院骨科病 区发生 的 1 6例 患者 跌倒 作为 分析 对 象 , 其 中男 1 1例 ( 6 8 7 5 ) , 女 5例 ( 3 1 2 5 ) , 年龄 1 6 7 2 岁 , 平均 ( 5 1 6 9 士 1 7 0 3 ) 岁 ; 文 化 程 度 : 小 学 及 以 下 9例 ( 5 6 2 5 ) , 初 中 及 中 专 2例 ( 1 2 5 O ) , 高 中及 以 上 5例 ( 3 1 2 5 ) ; 股 骨 颈 骨 折 3例 ( 1 8 7 5 ) , 骨 盆 骨 折 2例 ( 1 2 5
12、 O ) , 四肢骨折 5 例 ( 3 1 2 5 ) ; 刀刺 伤伴有 神经损 伤 2 例 ( 1 2 5 O ) , 重 度 骨 质 疏 松 4例 ( 2 5 O 0 ) ; 发 生 时 间 : 8 : O O 1 6 : O 0发 生 2例 ( 1 2 5 O ) , 1 6 : O 0 2 4 : 0 O发 生 4例 ( 2 5 0 0 ) , 0 : 0 0 8 : 0 0发 生 1 O例 ( 6 2 5 0 ) ; 发 生地 点 : 床 边 8例( 5 0 0 0 ) , 厕所 5例 ( 3 1 2 5 ) , 走廊 2例 ( 1 2 5 O ) , 楼梯 1例 ( 6 2 5 )
13、 ; 有 陪 护 1 2起 ( 7 5 0 0 ) , 无 陪 护 4起 ( 2 5 0 0) 。 1 2方法 1 2 1 准备阶段 ( 1 ) 提 出问题。护士长在科 室护理质量 分 析会上提 出骨科住院患者 跌倒 的问题为该 时 间段 高频次 的护 理安全事件 , 发生 率居 首位 , 应 进行 回顾 性分 析 , 找 出根本 原 因, 减少该类事件 的发生 , 该提议得到科室成员 的认 同, 并 以骨 科患者跌倒发生率 减少 至 0 2 0 o 以下 为活 动 目标 , 确 定采 用 R C A法作为 目标达成策 略 , 拟定 实施步 骤 , 为 R C A 的开展 进 行思想准备 。(
14、 2 ) 组 建 R c A小 组 , R C A小 组成 员 由护士 长 1 名 , 副护士长 1名 , 护理组 长 2名 , 护 士 4名 、 医疗 组长 1名组 成 , 组 长由护士长担任 , 副护士 长担任秘 书 , 通 过理论 讲解 , 案 例展示等方式对小组成员进行 RC A知识 的系统培训 , 为 R C A 的开展进行人员准备 。( 3 ) 小 组秘 书采取 现场观察 法 , 医疗护 理文书 、 护理不 良事件报 表回顾法 , 深度访谈法对 1 6起跌 倒事 件进行深入细致 的调查 , 包括事件 发生 的时间 、 地点 ; 当事 人 、 在场人员 ; 当时使用的仪 器设备 ;
15、病历 、 工作 流程 , 根据实 际情 况和资料类型 , 采用文字 、 影像 、 图片 、 录音等保存相关证 据 , 并 对患者年龄 、 性 别 、 发生 时间段等进 行统计 学分析 , 为 RC A 的 开展进行资料准备 。 1 2 2 分 析阶段 召开 R c A小组工作会议 , 小组秘 书按事 件 发生 的经过通过 口头汇报 、 文字叙 述 、 图片展示及影 像播放等 方式还原 每起事件 发生 的整个 过程 和情 景 , 并 提供 年龄 、 性别 等统计学结果 , 小组成员 采用 “ 头 脑风暴 法” , 骨科 患者跌倒 特 性要 因见 图 1 , 按照时 间、 地点 、 人 员 、 制
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