完善医疗责任保险机制与重建和谐医患关系.docx

完善医疗责任保险机制与重建和谐医患关系
基金项目。XX省教委创新重点项目“中国特色社区调解制度若干问题研究”（11zs97）当下的医患关系是令人关注的社会问题，随着医疗体制改革，政府对医疗卫生的投入减少，医院依靠各种“创收”获取利润维持正常运行，“以药养医”、“以检养医”成为主要的“创收”方式，医院在市场竞争中的集体逐利以及医德的整体滑坡，严重损害了患者的健康和经济利益。同时，患者在维护权益的个体抗争中，采用非法、极端的手段使得医生采取“防御性医疗”策略，加剧了医患双方的不满，形成恶性循环。“看病难、看病贵”成为压在患者及其家属身上的一座大山，医患关系出现了空前的信任危机。从医患纠纷的数量看，全国医患纠纷逐年增长，2010年，全国发生医闹事件17243起，比五年前多了7000起；从医患纠纷的强度看，恶性医患纠纷频繁出现，从2011年上海新华医院发生的患者家属拔刀重伤六名医生的医闹事件，到2012年哈尔滨医科大学附属第一医院发生的患者刀刺医生致一死三伤的血案，都表明医患关系积重难返，到了亟待出重拳、下猛药解决的地步，解决的路径需要从制度上、根源上着手才会有效果。
（一）医患冲突亟需引入医疗责任保险机制以缓解矛盾
医患冲突源于医疗过程。医学是人类面对的最为艰深的科学之一，它是以实践为特征，高科技、高风险的科学。迄今为止，有许多疾病的发生原因在现有医疗方法和条件下还不完全清楚，每一位患者的个体差异及其各种生理状态的复杂和多变，使得医疗过程具有诸多不可预见性、正面和反面双效性。目前，国际一致认同的医疗确诊率仅为70％，急症抢救成功率也仅为75％左右，因此，医生是名符其实的高风险职业。我国市场经济的发展打破了计划经济体制下的“大锅饭”、“铁饭碗”，当生理上或者心理上有病的患者找医生看病，花了钱却没治好病，经济承受能力又差，就会采取各种非理性的维权行为，因此，医患冲突的爆发具有不可控制的诱因。鉴于当下医患关系剑拔弩张的情况，我认为，通过发展与完善医疗责任保险，实现医疗损害赔偿责任的社会化转移，充分发挥医疗责任保险保障患者合法利益、降低医疗机构和医务人员的赔偿压力、提高医疗服务质量、维护社会稳定的功能——这或许是解决问题的良方。我在此提出应全方位引入医疗责任保险机制：在治疗过程中，对于重大手术一律采取医疗责任保险；一旦手术失败，促成医疗责任保险机制分担医院和医生的医疗风险。在发生医患纠纷后，与保险公司衔接的第三方调解机制及时介入，引导患方进入保险公司理赔的纠纷解决机制中，及时有效地化解纠纷。而医院为了避免因事故频发致使下一年保险费提高，也会主动改善医疗服务质量，这样就在医患之间形成了良性循环。
医疗责任保险属于职业责任保险，它是由于医疗过失导致患者人身损害，而依法应由医疗机构或医务人员承担的民事赔偿责任为保险标的的责任保险。西方国家称之为医疗过失责任保险或专家责任保险，我国台湾地区称之为医师责任保险。学界所使用的“医疗责任保险”概念源于实务中的人寿保险条款（简称人保条款）。人保条款对医疗责任保险的保险对象、保险责任、除外责任、赔偿处理等进行了规定：医疗责任保险的保险对象是依法设立、有固定场所并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构；保险责任是医疗机构的医务人员在诊疗护理过程中，因执业过失造成患者人身伤害，在保险期限内由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担的民事赔偿责任。因此，医院或者医生可以通过购买医疗责任保险实现医疗风险的分担。
从性质上分析，医疗责任保险是商业保险而不是社会保险，但在一定程度上起到了社会保障机制的作用，因而具有“准社会保险”的性质。从理论上分析，风险越高的行业，责任保险越有用武之地，也具有可观的利润，医疗保险的高风险应当是责任保险的推进器，而频发、激烈的医患冲突表明医疗责任保险在现实中并没有起到应有的作用，那么，原因何在呢。
（二）医疗责任保险机制存在的主要问题
我国自1999年率先在XX省试点医疗责任保险以来，已有北京、上海等地实行医疗责任保险，但依据相关保险条款，投保的医院不多，覆盖面较小，该险种的发展一直低迷，原因在于险种设计及配套机制等存在以下问题：
1.医疗责任保险本体设计存在问题。现行医疗责任保险的市场供给及保险范围非常有限。目前仅有人保、太平洋、平安等几家大型保险公司设立该险种，且只对经鉴定为医疗事故和医疗意外的事件承担理赔责任，忽视不构成医疗事故的其他风险，把不属于医疗事故的并发症、非医疗过错行为导致的损害、医疗纠纷或医疗场所过失导致的人身或财产损害列入除外责任，医疗事故导致的精神损害赔偿也不在保险之列；保险条款大都规定医疗意外责任保险属于投保医疗责任保险后的加保险种，即附加保险。这就降低了医院投保的积极性，患者遭遇医疗意外时也得不到恰当的赔偿。
该险种投保费用偏高与赔偿限额偏低形成极大反差。保险费用偏高，有的甚至超出了医院的承受能力，有些小型医院每年缴纳的保费高于其每年医疗纠纷的赔偿总额。保险赔偿限额偏低，各保险公司对该险种作了每人赔偿限额和累计赔偿限额的规定，超过部分由医院承担。这种限额规定不能从根本上减轻医院的赔偿压力，特别是发生重大医疗事故时这个问题更为突出。
2.缺乏配套的有关医疗责任保险的法律法规与理赔程序。各地在推行医疗责任保险时方式不同，有自愿型、统保型，也有尝试强制型的。由于该险种本身存在的不足，赔偿标准不一致，赔偿责任难认定，致使医院投保不积极，保险公司也不愿承保，因此，出台医疗责任保险的配套法律法规势在必行。索赔期的规定也不合理，现行医疗责任保险多采取保险期内索赔，追溯期一般是一年，因此，只有在医疗责任险生效期内发生并提出索赔的医疗事件才能获得保险公司的赔偿，而医疗风险潜伏期长的特点使得医院可能在交纳保险费、过了保险期后仍会产生医疗纠纷。医院不想投保，还在于保险公司的理赔手续繁琐、耗时较长，缺乏便捷程序。
3.医疗事故鉴定体制及医疗纠纷解决机制存在缺陷。我国长期以来缺少一个既有权威又相对独立的第三方医疗鉴定机构。在医疗鉴定中，医务人员既当“运动员”，又当“裁判员”，缺乏中立性和患方的信任。在医疗保险理赔中，先由医方垫付补偿款，再向保险公司进行理赔，这个繁琐的理赔方法并不能达到解决纠纷的效果。保险公司缺乏懂保险、医学、法律的专业复合型人才，难以深入医疗纠纷的理赔处理，对拒绝赔偿的医疗事件难以给客户——医疗机构充分的拒赔说明，降低了医疗机构对保险公司的信任。
第5页 共5页