病历书写质控考核评分标准1.doc

病历书写质控考核评分标准
项目
检查内容与方法
扣分标准
扣分原因
实扣分
基本要求
1、 病历书写应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。
2、 字迹清晰、无错别字、自造字，严禁涂改，书写错字时用双划线（斜划线）在错字上，在上面加以纠正，不得采用刮、粘、贴、擦等方法去除原来的字迹；
3、 上级医师要按照病历书写时间要求72小时以内修改病历缺陷，签全名，注明修改时间，修改的病历要保持清洁易辨认；
4、 病历应按照规定标注页码，保证病历的完整性。
一处不符合要求扣1分；
有一处涂、刮、粘、贴、擦为丙级病历；
修改不及时、未签全名、签名不能辨认一处扣 0.5分；
应标注页码的部分空一项扣0.5

归档顺序
1．病历封面；2.住院病案首页;3.出院记录(死亡记录);4.住院志;5.病程记录[包括(1)首次病程记录,(2)日常病程记录,(3)上级医师查房记录,(4)疑难病历讨论记录,(5)交接班记录,(6)转科记录,(7)阶段小结,(8)抢救记录,(9)会诊记录,(10)术后首次病程记录,(11)死亡病历讨论记录],6术前小结或者术前讨论记录;7 输血同意书;8.手术同意书;9.麻醉同意书;10.麻醉记录单;11.麻醉记录;12.手术记录;13.手术护理记录;14.病检报告单;15.会诊单;16.特殊检查、治疗知情同意书；17.医学影像报告；18.特检和常规检验报告单；19.临时医嘱单；20.长期医嘱单；21.护理记录单；22.体温单
2、3、4、5中的[（1）（3）（6）（8）（10）（11）]、6、7、8、9、10、12、、13、14、16、19、20、21、22等应有项缺一项即为丙级病历；出院病历未按照顺序整理一处扣1分。
注：转科病人应有（6）
抢救或死亡病人应有（8）或（11）。
输血病人应有（7）。
手术病人应有6 、8 、9 、10 、11 、12、 13

病案首页
应逐项准确填写、不空项，身份证一项可根据实际情况填写或添“未带”。
传染病漏报扣11分；空一项或者填错一项扣0.5分.

出院记录或死亡记录
1. 出院记录内容包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、特殊检查编号；
2. 死亡记录内容包括：入院时间、死亡时间、入院诊断、入院情况及抢救经过、死亡原因、死亡诊断、特殊检查编号；
3. 出院记录要求出院后24小时内完成；死亡记录要求病人死亡后24小时内完成。
4. 出院或死亡记录由本院经治医师签名。
内容缺一项扣1分

内容缺一项扣1分

未能按时完成书写一例扣5分；

缺本院医师签名扣5分

项目
检查内容和方法
扣分标准
扣分原因
实扣分
住 院 志
1． 一般项目应填写完整。
2． 主诉：体现症状+体征+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。
3． 现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、演变及诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。书写内容包括：起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；主要症状（发病的部位、性质、程度和发展演变情况）；伴随症状（发生的时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性症状）；诊治经过（患病后曾做过何种重要的辅助检查、治疗及其效果）；一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）。
4． 既往史：包括平素健康状况、疾病史（应有系统回顾，文字简洁）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史，要求完整无缺。
5． 个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。
6． 婚育史：已婚者应有生育史。
7． 月经史：女病人应有月经史。
8． 家族史：与本病有关的遗传病史、家庭及主要亲属成员的健康状况。
9． 病史记录要求陈述者签字并注明签字时间（签名在病史陈述者处）。
体检：包括T、P、R、BP；一般情况；皮肤；黏膜；淋巴结；头部（包括眼、耳、鼻、口）；颈部；胸部（包括胸廓、乳房 和肺、心的视、触、叩、听）；周围血管征；腹部视、触、叩、听；直肠肛门；外生殖器；脊柱；四肢；神经系统的检查。10.要求：体格检查系统全面记录，各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确。专科检查：手术科室或特殊专科使用通用的住院志的要求有专科情况，特殊专科按专科要求检查记录。
11．门诊及院外重要检查结果：要求记录主要的检查项目、检查医院、检查日期和结果。
13．病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体征；门诊主要的化验及各种特殊检查的结果。
初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；次要诊断包括并发症，
14．签名：记录者和病史修改者必须签全名，并能准确辨认。
15．住院志完成时间：在病人入院24小时内完成。

一般项目填写不全一处扣0.5分;主诉不精练或不完整扣1分.缺现病史扣11分;主诉与现病史不符扣3分;缺项一处扣2分;描述不准确一处扣1分.
缺既往史扣5分;缺个人史扣5分;缺婚育史扣5分;缺月经史扣5分;缺家族史扣5分。
无陈述者签字扣5分;缺体检扣11分;体检缺项或遗漏主要体征一处扣1分;描述不准确一处扣0.5 分;缺应有专科检查扣5分;重要检查结果项目缺主要内容一处扣2分,不全一处扣0.5分.缺病史小结扣11分;缺初步诊断扣3分;缺住院医师签名扣3分;字迹不能辨认扣0.5分;未按时完成扣11分.

项目
检查内容和方法
扣分标准
扣分原因
实扣分
病程记录
1. 首次病程记录:首次病程记录应当在患者入院8小时内完成,内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。
首次病程记录不及时扣11分；首次病程录缺内容一项扣1分

2. 日常病程记录时间要求：病危患者随时记录病情及抢救情况，每天至少记录一次，抢救记录具体到分钟，来不及记录时，应在抢救完成后6小时内补记；病危患者至少每1天记录一次，病情稳定后可2天一次病程记录；上级医师应及时冠签。内容要求：包括患者一般情况、病情演变、出现的新症状和体征、发生的并发症、诊疗操作或手术经过、治疗效果及其反应、重要医嘱更改及理由、上级医师的查房意见、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要的实验室化验检查、特殊检查及其结果并加以分析，分析其在诊断和治疗中 的意义，并进行前后对比。出院前一天病程记录：记录患者当前的情况，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线否、出院带药情况及需向病人及家属交代的有关内容。

未按时间要求书写，缺一次扣3分，缺3次扣11分；
重要的病情变化和治疗措施未记录一处扣2分；重要医嘱更改及理由未记录一处扣2分；抢救记录不及时、未在6小时内补记扣5分；病程记录重点不突出扣2分；上级医师无冠签一处扣1分；缺出院前病程记录者扣3分，书写不完整一处扣1分。

3．上级医师查房记录：上级医师首次查房记录要求于患者入院48小时内完成；

主治医师或副主任医师以上任职资格医师查房记录：要求每周一次，内容包括对下级医师诊疗计划的更正、对病情诊断分析、制定新的诊治计划或意见及教学查房有关内容。
缺上级医师首次查房记录一次扣5分，

缺日常查房记录一处扣1分；内容记录不全一处扣0.5分
上级医师查房记录无冠签一处扣1分。

4．手术前一天要求有病程记录：主要记录术前准备情况及患者病情有无变化，要有第一手术者和麻醉师查看病人的记录。

手术前一天无病程记录扣1分

项目
检查内容与方法
扣分标准
扣分原因
实扣分

5．术前小结：小手术或一般手术要求有术前小结（另页书写），主要记录简要病情、术前诊断、手术指征、拟实施的手术名称及手术方式、拟实施的麻醉方式、注意事项；有经治医师的签名。
6．术前讨论记录：中等以上的手术要有术前讨论记录，记录参加讨论者的姓名、职称、记录综合讨论意见，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外和防范措施。有术前讨论不必再写术前小结，有经治医师签名。
术前小结或术前讨论未按要求书写或内容缺陷一处扣1分

7．术后首次病程记录：术后当天要有病程记录，要求手术后及时完成，术后连续三天要有病程记录，并要有手术者或主治医师的查房记录。术后要及时查看病人。特殊病人要随时查看。
术后未及时书写病程记录扣11分，术后连续3天记录缺一次扣1分。

8．手术记录：由术者或第一助手书写，不允许代写，要求在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过（包括体位、消毒方法、切口及组织分层解剖、手术步骤、改变原手术计划需阐明理由、术中出血量、输血量、输液量、切除病灶的大小、剖面情况，“脓液、渗液、血液”量、术中麻醉效果及有无麻醉意外、切口缝合前清点手术器械和物品、术中所使用的特殊医用器材的名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录上备查）手术者或第一助手签名。
手术记录缺项一处扣0.5分，手术经过和客观所见内容不全一处扣1分，特殊医用材料标识（说明贴）未标明的扣3分；其他医师代写扣11分；无手术者签名一例扣3分；未按时完成记录扣11分。

9．麻醉记录单和麻醉记录：麻醉记录单和麻醉记录应齐全，麻醉师应在术前查看病人（查看记录在病程记录中记载），术后有麻醉随访，记录在麻醉记录上（有并发症随时随访，一般病人术后48小时内随访）并记录签名。
填写不全一项扣3分；麻醉随访不及时扣3分；无签名扣2分。

项目
10．疑难病例讨论：入院7-10天未能确诊者要组织专科或科外专家讨论，讨论内容包括：病情分析、诊断意见、进一步检查意见、治疗方案、疗效分析及预后评估。其讨论记录要求集中主题，归纳讨论综合的意见。
11．死亡病例讨论：在患者死亡一周内要有讨论记录，内容包括讨论日期、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论综合意见。
12．会诊记录：包括另页书写会诊记录和病程录内的会诊

检查内容与方法
疑难病例讨论不及时扣3分；未按要求记录一处扣1分。

死亡记录讨论不及时扣3分。
会诊记录未在病

扣分标准

扣分原因

实扣分

记录，在病程记录中要摘要会诊医师主要的诊疗意见和诊疗措施的落实情况，急会诊记录时间应具体到分钟
13．阶段小结：对住院满30天的病人，应对其住院期间的诊疗情况进行总结，包括主诉、如愿情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。（交接班记录和转科记录可代替阶段小结）。
14．转出或转入记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，转入记录由接诊者在24小时内完成，内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗情况、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项。
15．交接班记录：交接班记录系医师在调班之际对经管病人的病情作的简要小结，格式与出院记录类似，交接记录在交班前完成，接班记录在接班后24小时完成。

程记录一次扣3分；会诊单缺项一处扣0.5分；急会诊时间未记录到分钟者扣1分。
缺阶段小结扣11分；未按照要求书写，描述不准确或漏项一处扣1分；转科记录未按时完成扣3分；缺交接班记录扣3分，未按时完成扣2分；描述不准确或漏项一处扣1分。

知情同意
内容包括：1、手术知情同意书；2、科室制定的相关特殊检查、治疗知情同意书；3、治疗方案知情同意书；4、输血同意书；5麻醉知情同意书；6、静脉输液知情同意书。7、患者授权同意书。8、麻精药品使用知情同意书、9、医患沟通协议书
要求：各种知情同意书均要求在医疗活动前完成，严格按《病历书写规范》格式要求书写。
未按照要求填写，缺项一处扣2分；医患双方无签全名一例扣3分。

辅助检查
1． 住院48小时以上要有血尿常规化验检查；
2． 输血前要求查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV；
3． 对患者诊断、治疗起决定性作用的辅助检查不能缺项；
4． 各种报告单按时间顺序粘贴整齐，不得丢失；
5． 辅助检查申请报告单一般项目填写齐全。
住院48小时以上病历无故缺血尿常规化验结果扣1分；输血的病历中输血前相关检查结果缺一项扣2分；
缺对诊断、治疗起决定作用的 辅助检查扣5分；报告单遗失一张扣1分。缺一栏扣0.1分

1． 医嘱内容应清楚、准确，每项医嘱只包含一个内容并注明下达的时间，具体到分钟；

医嘱内容不规范、不清楚一处扣0.5分；

手术护理记录单
1. 要求有护士对手术患者术中的护理情况及所用器械、敷料等医用器械的详细记录；
2. 当在手术结束后即时完成，巡回护士和手术器械护士分别签字。
记录不全一处扣2分；无签字扣3分。

住院病历考核说明：
1. 本标准适用于对全院各科室的病历质量评价，包括对病历的环节质量评价和终末质量评价。
2. 检查终末质量时在病案室归档病案中随机检查，检查环节质量时在临床现诊病历中随机抽查。
3. 病历满分为100分：大于等于90分为甲级病历，75-89.9分为乙级病历，小于75分为丙级病历；
4. 评分表上“归档顺序”中加黑体字的21个项目缺一项即为丙级病历；
5. 三级医师查房是指临床医疗查房（特殊专科无副高以上职称的，可以只作两级医师查房）。
6. 病历中的护理部分按护理质量进行评估。
7. 病历中涉及有关法律责任问题按规定另行处理。
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