首次训练观察评估记录表.doc

益阳特校听力语言康复中心
首次训练观察评估记录表
训练教师：　　　　 　　填表日期：
基本资料
个案姓名
（档案编号）

（ ）
性别

生日
年　月 日
家长是否接受过培训

附件
□ 声场测试图
□ 裸耳听力图（□纯音 □ABR测试结果 □其他________）
陪同训练者：
□年龄大于5岁
□之前为视觉学习者
□不确定听觉潜能（听神经病变，戴上助听器或电子耳蜗无明显助益者
□年龄小或无训练经验，不能确定听力补偿情况
□多重障碍（障碍类别/程度：　　　　　　 ）
□家庭成员是否使用普通话交流（是/否__________________________）
□家长能定期参与个别化训练
如不能，请说明原因：　
□ 家长康复意愿很高
领域
评估内容
其他
听能
管理
● 听辅器材增益值是否达标准。 □是 □否
● 确定家长了解保养及检查听辅器材程序。 □是 □否
● 除睡觉及洗澡外是否都给幼儿配戴听辅器材。 □是 □否
● 家中听能环境 □安静 □有噪音
● 幼儿的听觉习惯 □完全聆听 □依赖视觉 □两者都有
● 配戴听辅器材后幼儿对声音的反应有何改变？
__________________________________________________________________

听觉
能力
●幼儿对环境声音的反应 □察觉 □辨识 □理解
●幼儿对语音的反应 □察觉 □辨识 □理解
●幼儿对名字、家人称谓的反应 □察觉 □辨识 □理解
●幼儿对ling’6音 的反应 □察觉 □辨识
●听觉记忆_____项
●听觉描述________式（闭合／开放）第________阶段

语言
能力
● 沟通模式
□ 非口语 □ 口语
● 理解性语言程度
□ 无 □100词汇 □200词汇 □500词汇 □1000词汇以上
● 表达性语言程度
□ 无 □有
□ 模仿复述（长度_____个字，例如___________________________________）
□ 主动表达（长度_____个字，例如___________________________________）
● 问句能力
□ 不能理解 □理解，会回答（说明：____________________________________）
□ 会表达问句。

言语
能力
（发音）
● 能否发出声音 □ 有 □无
● 超音段 □音长短 □音高低 □音大小 □四声
● 模仿发音 □会 □不会

认知
能力
□ 分类、配对能力：
□ 颜色
□ 形状
□ 质感
□ 数量
□ 排序
□ 思考能力（问题解决，反义词、同义词，推论预测，因果，事件发展）

沟通
能力
● 孩子表达需求方式 □ 口语 □肢体
□其他____________内容_______________________________________________
● 等待能力、轮替 □可以 □不可以 □偶尔发生
● 眼神交流： □ 无 □有______________________________________________
● 主动提问：□ 无 □有________________________________________________
● 主动互动：□ 无 □有________________________________________________
● 维持话题：□ 无 □有________________________________________________
● 开启话题：□ 无 □有__________________________________________

行为
表现
● 孩子好奇心：□ 主动 □被动
● 稳定性： □稳定 □不稳定
● 行为问题： □无 □ 有（说明____________________________________）

家长的教育
能力
● 家长与孩子互动与游戏： □主动 □被动
● 对于孩子耳聋事件的情绪阶段： □否认 □接受 □ 悲伤 □缓和
● 家长参与课堂表现： □主动 □被动
● 家长技巧学习能力： □佳 □1~2次引导即可 □需三次以上引导
● 对孩子教养观念与信念： □佳 □有概念但须提醒 □无概念
● 对孩子的期望值： □高 □低
● 对孩子的敏感度： □高 □低
● 对幼儿发展的认知： □有 □无 □部分理解
● 阅读习惯： □有 □无 □有时间就做
● 作息规律性： □规律 □不规律
● 资料收集能力： □主动 □被动
家长回应孩子需求： □主动 □不理会 □需提醒