高血压病例分析.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2/20/2020,#,病例讨论之,-,妊娠期高血压疾病的诊断与治疗,妊娠期高血压疾病简介,分类与临床表现,妊娠期高血压疾病的预防与治疗,案例分析,目 录,CONTENTS,case,iscussion,病例讨论,患者基本信息,姓名：周,*,性别：女,年龄：,24,岁,体重：,72 kg,民族：汉族,入院诊断：停,经,28+5,周，全身水肿,2+,月，血压升高,2,天,出入院时间：,2018-4-4,至,2018-4-11（8,天,）,病情简介,主诉：,停经,28+5,周，全身水肿,2+,月，血压升高,2,天,病情简介,现病史：,患者平素月经规律。停经,30+,天，查尿妊娠试验阳性提示妊娠。无早孕反应,。早,孕期间无阴道流血、流液，无毒物、药物、射线接触史。孕期外院建卡定期产检，自诉无,异常（,未见报告）。,2+,月前出现双下肢水肿，未予特殊处理。,10+,天前出现水肿加重蔓延至四肢、,腹部及,颜面部，仍未予重视。,3,天前出现左眼视物模糊，伴头晕头痛，不伴有心累气紧、意识障碍、,抽搐,等。,2,天前于当地医院就诊，测血压,160+/100+mmHg,自诉随机尿蛋白,3+,，,B,超提示左侧少量,胸腔积液,，心脏大小、结构、血流及功能未见明显异常。,诊断重度子痫前期，予以,硫酸镁解痉，,硝苯,地平降压,，地塞米松促胎肺成熟（,6mg,使用,3,针），现无腹痛及阴道流血流液，左眼视物模糊，伴,头晕头痛,，站立不稳，偶有胸闷、呼吸困难，当地医院建议转上级医院治疗，现由急诊转入我科,。,2018-4-4,病情简介,既往史：,患者平素健康情况良好。,2015,年因,葡萄胎,清宫两次，自诉复查,HCG,正常。,否认高血压、冠心病、糖尿病。,否认肝炎、结核或其他传染,病史,。否认食物、药物及其他过敏史。否认手术史。内科查体无特殊。,病情简介,专科,情况：,G5P0+4,，,末次月经,：,2017-09-15,，预产期：,2018-06-22,。第一次产检于,2018,年,1,月,16,日；丈夫健康，血型：不详,。,专科,查体：,宫高：,26cm,，腹围：,96cm,，胎心：,142,次,/,分。查体：未扪及明显宫缩，子宫张力,不高,，无压痛,。,病情简介,辅助检查：,我院急诊,B,超回示：,BPD:7.02cm,，,FL:5.19cm,，,A,：,6.0cm,，,P,：主要附着于前壁，厚约,3.4cm,，,0,级。胎儿脐动脉血流频谱呈单峰，胎儿颈部脐带绕颈壹周。腹部,+,心脏,+,胸腹腔,B,超回示：,1,、双肾尿盐结晶,2,、腹腔积液,3,、孕妇左室收缩功能测值正常。检验结果回示：血常规：,【,白细胞计数,】,10.110,9,/L,，中性粒细胞百分比,87.4%,，,【,血小板计数,】,83x10,9,/L,；生化回示：,AST,61U/L,，,TP 54.4g/L,，,ALB 27.1g/L,，,LDH,1086,U/L,，,UN 7.13mmol/L,。,2018-4-4,目前诊断,重度子痫,前期,低,蛋白血,症,妊娠,合并血小板减少,症,脐带,绕颈壹周,G5P0+4,28+5,周宫内孕单活胎,待产,诊断,依据：,1,）因“停经,28+5,周，全身水肿,2+,月，血压升高,2,天”入院；,2,）产检及,B,超提示,；,3,）查体：宫高、腹围同孕周大。,4,）我,院检验结果回示,:,PLT 83x10,9,/L,，,ALB,27.1g/L,病史,临床表现,辅助检查,诊断三要素,目前诊断,鉴别,诊断,重,度子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，支持,点：均,有血压升高,尿蛋白,阳性，不,支持,点：患者,既往无肾炎,病史，,20,周前无明显浮肿、尿蛋白阳性及和血压,升高。,治疗经过,日期,2018/4/4,2018/4/5,2018/4/6,2018/4/7,诊断,重度子痫前期低蛋白血症妊娠合并血小板减少症脐带绕颈壹周,G5P0+428+5,周宫内孕单活胎待产,目前考虑诊断重度子痫前期明确,血常规,PLT 83x10,9,/LALB 27.1 g/L,血压,160+/100+mmHg（,自测）,118-139/84-101 mmHg,118-136/71-87 mmHg,130-147/87-97mmHg,随机尿蛋白,+,（自诉）,查体,T:36.6，P:80,次,/,分，,R:20,次,/,分，,BP:134/94mmHg,颜面部及双下肢明显水肿，,膝反射存在,自诉腹胀及大便稍困难，查血压,135/95mmHg,全身明显水肿，,膝反射存在,其他检查,白带常规：清洁度,III,度，线索细胞,20%,电解质：总镁,2.47mmol/L,，总钙,1.65mmol/L,，钾,3.83mmol/L,，钠,133.9mmol/L,，氯,105.5mmol/l,尿素,8.93,mmol/l，,肌酐正常。,ALB 29.5g/LK 4.2mmol/l，Mg 2.512.32mmol/l，Ca 1.6mmol/l,治疗,予以硫酸镁解痉（,30,ml/h ivgtt）,拜新同降压（,30,mg po qd）,地塞米松（,6,mg im q12h）,硫酸镁解痉（,20,ml/h ivgtt）,拜新同降压（,30,mg po qd）,硫酸镁解痉（,20ml/h ivgtt,）拜新同降压（,30mg po bid,）甲硝唑阴道泡腾片（,0.2g,阴道给药,qd,）利凡诺（,100mg,羊膜腔内注射,st,）杜密克（,15ml po qd,）,硫酸镁解痉（,10,ml/h ivgtt）,拜新同降压（,30,mg po bid）,杜密克（,15,ml po qd）,治疗经过,日期,2018/4/8,2018/4/9,（手术）,2018/4/10,2018/4/11,诊断,血常规,血压,140-144/85-103mmHg,128-146/85-96mmHg,92-144/80-99mmHg,尿,蛋白,3.27g/24h,查体,全身明显水肿，膝反射存在今日出现低热，最高,37.7,不规律宫缩，近期可能临产,心率波动于,98-115,次,/,分，血样饱和度波动于,98-100%,。,其他检查,面部水肿明显好转，双乳软，未扪及硬结，泌乳量少；子宫收缩好，质硬，血性恶露量少，无异味；肠蠕动正常，无明显腹胀，肛门已排气；小便自解通畅。,双乳软，未扪及硬结；子宫收缩好，质硬，血性恶露量少，无异味；肠蠕动正常，无明显腹胀，肛门排气畅；小便自解通畅。双下肢轻度血常规、凝血功能、肝肾功能未见明显异常,ALB 24.7g/L,超声示：坐位背侧探查：双侧胸腔查见液性暗区，左侧深约,3.3cm,，右侧深约,5.0cm,。平卧位探查：腹腔内查见液性暗区，最深约,8.6cm,。,产后第三天，生命体征平稳，腹胀明显好转，现患者仍有眼花，血压控制好，体温正常，子宫收缩好，阴道恶露少，今日查房予以出院。,治疗,硫酸镁解痉（,10,ml/h ivgtt）,拜新同降压（,30,mg po bid）,甲硝唑阴道泡腾片（,0.2,g,阴道给药,qd）,杜密克（,15,ml po qd）,头孢他啶（,2,g ivgtt q8h）,硫酸镁解痉（,10,ml/h ivgtt）,拜新同降压（,30,mg po bid）,杜密克（,15,ml po qd）,头孢他啶（,2,g ivgtt q8h）,缩宫素（,20,u ivgtt st）,益母草膏（,10,g po bid）,维生素,B6（20,片,po tid）,拜新同降压（,30,mg po bid）,杜密克（,15,ml po qd）,头孢他啶（,2,g ivgtt q8h）,缩宫素（,20,u ivgtt st）,益母草膏（,10,g po bid）,维生素,B6（20,片,po tid）,人血白蛋白（,10,g ivgtt st）,呋塞米注射液（,20,mg iv st,输入蛋白后）,拜新同降压（,30,mg po bid）,杜密克（,15,ml po qd）,益母草,膏（,10,g po bid）,维生素,B6（20,片,po tid）,人血白蛋白（,10,g ivgtt st）,呋塞米注射液（,20,mg iv st,输入蛋白后）,硫酸镁的适应症、疗程、用药监护？,硝苯地平缓释片选用是否合理？,先用蛋白还是先用呋塞米？,病例讨论,硫酸镁的适应症、疗程、用药监护？,病例讨论,硫酸镁是治疗子痫的一线用药。,用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前预防,子痫,疗程：根据病情需要调整，一般每天静滴,6-12h,，,24h,总量不超过,25g,；用药期间每天评估病情变化决定是否继续用药,观察的临床指标有：,呼吸,16,次,/,分,尿量,17ml/h,或,400ml/24h,膝跳反射存在,定时监测血镁浓度,肾功能不全时要减量或停用,有条件应进行心电监护,长时间用药需补钙,过量处理：,10%,葡糖糖酸钙,10ml,，稀释后静推（,5-10,分钟）,血镁浓度（,mmol/L,）,临床效应,0.7-1.2,生理浓度,1.8-3.0,有效治疗浓度,3.5-5.0,中毒浓度,4,膝跳反射消失,5-7.5,呼吸停止,7.5,心跳停止,硝苯地平缓释片选用是否合理？,病例讨论,药物,作用特点,拉贝洛尔,起效快，降压作用平稳，不降低肾及胎盘灌注，不引起血压过低，可抗血小板聚集并促胎肺成熟,硝苯地平,松弛平滑肌，扩张动脉及冠状动脉，降压作用缓和，对静脉张力几乎无影响，不降低心排出量,先用蛋白还是先用呋塞米？,病例讨论,严重低蛋白血症伴腹水者应先补充白蛋白后脱水。,常用脱水剂,：,首选呋塞米，但长时间应用要注意监测血电解质,。,甘露醇：为渗透性利尿药，主要用于脑水肿（心衰、潜在心衰、肾功能不全时禁用,）,甘油果糖：用于肾功能损伤患者。,Hypertensive disorders complicating pregnancy,妊娠期高血压疾病,妊娠与血压升高并存的疾病，发生率,5%-12%,。该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的最主要原因。,基本病理生理变化：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。,主要临床表现：高血压，较重时出现蛋白尿，严重时发生抽搐。,妊娠期高血压疾病,孕妇年龄,40,抗磷脂抗体阳性,子痫前期,病史、子痫前期家族,史（母亲或姐妹）,高血压、慢性肾炎、糖尿病,初次产检时,BMI,35kg/m,2,本次妊娠为多胎、首次怀孕、妊娠间隔时间,10,年及孕早期收缩压,130mmHg,或舒张压大于等于,80mmHg,高危因素,遗传因素,营养缺乏,胰岛素抵抗,血管内皮细胞受损,炎症免疫过度激活,子宫螺旋小动脉重铸不足,病因,Classification and,Clinical Manifestations,分类与临床表现,分类与临床表现,分类,临床表现,妊娠期高血压,妊娠期出现高血压，收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,，于产后,12,周内恢复正常；蛋白尿（,-,）。少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少,子痫前期 轻度,妊娠,20,周后出现收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90mmHg,伴蛋白尿,0.3g/24h,，或随机尿蛋白（,+,）,重度,血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压,160mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；蛋白尿,5.0g/24,小时或随机蛋白尿（,+,）；持续性头痛或视觉神经障碍；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂症状；肝脏功能异常：肝酶,ALT,或,AST,水平升高,(2ULN),；肾功能异常：少尿（,24h,尿量,400ml,或每小时尿量,17ml,）或血肌酐,106mol/L,；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常：血小板呈持续下降并低于,100 x10,9,/L,；血管内溶血、贫血、黄疸或血,LDH,升高；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；其动脉血流异常、胎死宫内、胎盘早剥等。,子痫,子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。,子痫发生前可有不断加重的重度子痫前期，但也可发生于血压升高不显著、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊觉、有节律的肌肉收缩和紧张，持续预约,1,1.5,分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿,0.3g/24h,；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少,10010,9,/L,。,妊娠合并慢性高血压,妊娠,20,周前收缩压,140mmHg,和（或）舒张压,90,（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠,20,周后首次确诊高血压并持续到产后,12,周以后。,Prevention,&,Treatment,预防与治疗,对低危人群尚无有效预防方法,对高危人群可能有效的预防措施,适度锻炼，合理休息。,合理饮食：不推荐严格盐摄入，也不推荐肥胖孕妇限制热量摄入。,补钙：摄入量,600mg/d,的孕妇建议口服至少,1g/d,。,阿司匹林抗凝治疗：高凝倾向的孕妇孕前或孕后每日睡前口服,25-75mg/d,直至分娩。,妊娠期高血压疾病的预防,目的：控制病情，延长孕周，确保母儿安全。,基本治疗原则：休息、镇静、解痉，有指征的降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠,。应根据病情进行个体化治疗,。,妊娠期高血压应休息、镇静、检测母胎情况，酌情降压治疗；,子痫前期应镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切检测母胎情况，适时终止妊娠。,子痫应控制抽搐，病情稳定后终止妊娠。,一般治疗原则,评估和监测,眼底检查、凝血指标、心肝肾功能、血脂、血尿酸及电解质等检查。,孕妇特殊检查,了解有无头痛、胸闷、眼花、上腹部疼痛等自觉症状。检查血压、尿常规。注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护。,基本检查,胎儿发育情况、,B,超和胎心监护监测胎儿状况和脐动脉血流等。,胎儿特殊检查,妊娠期高血压疾病病情复杂、变化快，分娩和产后生理变化及各种不良刺激均可能导致病情加重。因此，对产前、产时和产后的病情进行密切监测十分重要，以便了解病情的轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局。,治疗,一般治疗,硫酸镁防治子痫,其他治疗,子痫处理,降压治疗,THANK 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