临床护理技术操作常见并发症预防及处理规范.docx
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1、目 录第一章 清洁与舒适 1一、 口腔护理法 1二、 协助沐浴和床上擦浴法 2三、 热敷法 3四、冷敷法4五、 床上洗头法 5六、 卧位护理 6七、 制动护理7八、 体位转换 8九、 轮椅与平车使用 9第二章 给药治疗与护理 10一、口服给药法 10二、皮内注射法 11三、皮下注射法 12四、肌内注射法 13五、静脉注射法 14六、密闭式静脉输液法 15七、经外周静脉置入中心静脉导管 ICC)输液法17八、中心静脉导管(CVC)维护20九、输液泵的使用 22- 1 -十、微量注射泵的使用 23十一、密闭式静脉输血法 24第三 章 气 道护理 2 6一、氧气吸入法 26二、雾化吸入法 28三、机
2、械通气操作 29四、中心吸引装置吸痰法 32五、气管插管术后护理 33六、经口气管插管患者口腔护理 34七、气管切开术后护理 35第四章 标本采集与管道护理 36一、静脉血标本采集法 36二、动脉血标本采集法 37三、胃肠减压术 38四、腹腔引流的护理 40五、三腔二囊管置管术 41六、胸腔闭式引流的护理 43七、脑室、硬膜外、硬膜下引流的护理 46第五章 监测与急救技术 48一、体温测量 48- 2 -二、心电监测 49三、胸外心脏按压术(成年人,使用简易呼吸器) 0四、胸外心脏非同步直流电除颤(成年人) 51五、洗胃法 52第六章 营养与排泄 54一、协助进食和饮水 54二、鼻饲法 55三
3、、造瘘口管饲法 57四、完全胃肠外营养支持 59五、导尿术 61六、持续膀胱冲洗法 63七、大量不保留灌肠法 64第七章 皮肤、伤口、造口护理 66一、压疮护理 66二、伤口换药法 67三、造口护理 68四、烧伤创面护理 70五、备皮法 71六、糖尿病足的护理 72第八章 新生儿护理 73- 3 -一、暖箱护理 73二、光照疗法 74三、外周动、静脉同步换血疗法 75四、新生儿复苏术 77五、脐部护理 78六、臀部护理 79七、沐浴 80八、奶瓶喂养 81第九章 血液净化护理 82一、血液透析 82二、血浆置换 85三、腹膜透析 87四、腹膜透析导管外出口处换药及护理 89- 4 -第一章 清
4、洁与舒适一、口腔护理法1常见并发症窒息口腔黏膜损伤恶心呕吐吸入性肺炎临床表现1.轻者呼吸 困 难 , 缺 氧。 2.重者呼吸 困难、面色 苍白、四肢 发冷。1.口腔黏膜 充 血 、 出 血、水肿、 炎 症 溃 疡 形成。 2.严重者出 血、脱皮、 坏 死 组 织 脱落。咽部不适, 恶心、呕吐咳嗽、咳痰、 气促等,继 而 可 发 生 高热、 呼吸 困难、 发绀 等,严重者 可 发 生 呼 吸 窘 迫 综 合征。原因1.操作不慎或患 者不配合,造成 棉球松脱,掉入 气管或支气管, 造成窒息。 2.操作前未将假 牙取出,导致操 作时假牙脱落。 1. 擦 洗 动 作 粗 暴,碰伤口腔黏 膜及牙龈。 2
5、.使用开口器方 法及力量不当, 造 成 口 腔 黏 膜 损伤。操 作 时 持 物 钳 等 物 品 刺 激 咽 喉部。多 发 生 于 意 识 障碍的病人,因 漱 口 液 或 口 腔 内 分 泌 物 误 入 气管所致。预防及处理1. 防止异物或棉球遗 留在口腔内, 棉球不宜 过湿。2. 操作前询问有无假 牙。3. 如果异物已进入气 管,必要时行气管切开 术解除呼吸困难。 1.擦洗动作要轻柔。2. 开口器应从臼齿处 放入, 牙关紧闭者不可 用暴力使其张口。操作动作要轻柔, 避免 触及咽喉部。1.昏迷、 吞咽障碍病人 行口腔护理禁漱口, 棉 签勿过湿。2. 病人气促、呼吸困 难,予氧气吸入。 3.抗生
6、素抗感染。 4.对症处理。二、协助沐浴和床上擦浴法预防及处理1.调节合适室温。2. 擦浴过程保持适宜 水温。3. 冬季勿过度暴露身 体。1.调整适宜水温。2. 根据烫伤程度给予 对症处理。1.开启换气扇, 告知患 者勿反锁浴室门。 2.淋浴时间恰当, 注意 询问患者感受、观察病 情变化。原因1.室温及水温过 低。 2.冬季身体暴露 范围过大、时间 过长。水温过高1.浴室内空气不 流通。2. 淋 浴 时 间 过 长。临床表现寒战、打喷 嚏、鼻塞、 流涕。1.皮肤红、 肿、 热、痛。 2.严重烫伤 时 皮 肤 大 小 不 等 水 泡,疼痛剧 烈。眩 晕 、 乏 力、意识不 清。常见 并发症上呼吸
7、道感染皮肤 烫伤晕厥2常见并发症烫伤临床表现皮肤发红, 或 出 现 大 小 不 等 的 水泡三、热敷法原因1.温度过高。 2.神志不清、老 年人、婴幼儿、 末 梢 循 环 不 良 等 易导 致 局 部 烫伤。预防及处理1. 告知患者及家属不 得自行调节热水袋水 温。2. 热水灌入前准确测 量水温, 根据患者情况 选择适宜水温。3. 热水袋外包一层毛 巾,避免直接接触皮 肤。4. 严格执行交接班制 度。 5.严密观察皮肤情况, 皮肤发红者, 立即停止 热敷, 并在局部涂凡士 林以保护皮肤, 可给予 冷敷。3四、冷敷法4常见并发症局部冻伤局部压疮化 学 制 冷 袋 药 液 外 渗 损 伤 皮 肤全
8、身反应临床表现局 部 皮 肤 颜色青紫、 感觉麻木、 僵 硬 、 变 黑。局部压痕、 潮红、疼痛 不适。皮 肤 潮 红 或 水 泡 形 成。寒战、面色 苍白、体温 降低。原因1. 末 梢 循 环 不 良, 小 动 脉 痉 挛,局部缺血、 坏死。2. 持 续 用 冷 过 长,局部组织再 生障碍,严重者 组织坏死。翻 身 时 不 慎 将 冰块、冰袋压在 身下,局部受压 时间过长。制 冷 袋 药 液 外 渗。冰 敷 持 续 时 间 过长,导致温度 过低,多见于年 老 体 弱 患 者 及 婴幼儿。预防及处理1.冷敷时间不可过长, 每次 20-30 分钟。 2.注意观察皮肤情况, 有异常必须立即停止 冰
9、敷。3. 末梢血管功能异常 者禁止。4. 禁止冷敷足底、枕 后、 耳廓、 阴囊、 心前 区、腹部等部位。1. 注意避免将冰袋压 在身体下。 2.经常更换冷敷部位。 3. 选用化学或盐水冰 袋。1. 使用前确保制冷袋 无渗漏。 2.使用中注意观察, 嗅 到氨味立即更换。3. 皮肤潮红处用食醋 外敷, 有水泡者用无菌 注射器抽空水泡按外 科换药处理。1. 定期观察并询问患 者,如有不适立即处 理。2.出现全身反应, 立即 停止冷敷, 给予保暖等 处理。 3.对感染性休克、 末梢 循环不良患者, 禁止使 用冷敷, 尤其对老幼患 者更应慎用。常见并发症上呼吸道感染体位性低血压皮肤受损临床表现流 涕 、
10、 鼻 塞、头痛、 发热。头晕、面色 苍白。头皮烫伤、 抓伤。五、床上洗头法原因1.未及时保暖。 2.室温与水温过 低。 3.头发未及时擦 干。 1.体位改变。2. 血 管 过 度 扩 张。3. 洗 头 时 间 过 长。1.水温过高。 2.误用指甲抓头 皮。预防及处理1.注意保暖。 2.室温、 水温按患者习 惯调整。3. 及时擦干或吹干头 发。1. 助患者取舒适安全 体位。 2.随时询问患者感受、 观察病情。 3.洗头时间不宜过长。1.操作前试好水温, 并 询问患者感受。 2.操作前修剪指甲, 用 指腹按摩头皮, 力度适 中。3. 梳发由发梢逐渐梳 到发根,避免强行牵 拉,如有发结可用 30%乙
11、醇辅助梳理。5六、卧位护理临床表现1.红、肿、 热、麻木或 触痛。 2.皮下硬结 和 水 泡 形 成。3. 水 泡 破 溃,真皮层 组织破坏、 坏死、溃疡 形成。预防及处理1.定时翻身。 2.避免潮湿、 摩擦及排 泄物的刺激。 3.促进局部血液循环。原因1. 局 部 皮 肤 受 压。2. 血 液 循 环 障 碍。常见 并发症皮肤压疮6常见并发症血液循环障碍皮肤受损压疮临床表现1.肢体皮肤 颜色发紫、 苍白。 2.皮肤温度 发、感觉 麻 木 或 患 肢剧痛。 3.制动部位 不 能 主 动 活动,被动 活 动 时 出 现剧痛。皮肤破损、 出血。1.红、肿、 热、麻木、 触痛。 2.受压部位 呈 现
12、 紫 红 色,有皮下 硬 结 和 (或)有水 泡形成。七、制动护理原因制 动、 固 定 过 紧,局部组织长 期受压。未 用 保 护 垫 包 裹。1.压力因素。 2.约束物使用不 当。 3.局部刺激、摩 擦力。预防及处理1.约束时松紧适宜。 2.约束肢体:每 15min 观察末梢循环 1 次,2h 解开约束带放松 1 次。 3.协助翻身、 局部皮肤 护理及全身关节运动。先用棉垫或保护垫包 裹腕部或踝部, 再使用 保护袋或加压带。1. 避免局部组织长期 受压。 2.避免摩擦力的作用。 3.促进局部血液循环。7常见并发症管道异常皮肤损伤病情变化临床表现管道压迫、 扭 曲 、 脱 落。皮肤擦伤、 破损
13、。1.颅脑手术 后的患者, 引起脑疝, 导 致 突 然 死亡。2. 伤 口 受 压。八、体位转换原因1.操作前未妥善 安 置、 固 定 管 道。 2.操作过程中未 注意保护管道。操 作 过 程 中 动 作 粗 鲁、 出 现 拖、拉、推等动 作。1.颅脑手术后的 患者,头部转动 过剧。 2.颈椎和颅骨牵 引的患者,翻身 时放松牵引。 3.石膏固定或伤 口 较 大 未 注 意 患处位置、压迫 伤口。预防及处理1. 卧位变更前先将管 道安置妥当, 操作过程 中注意保护管道。 2.出现管道扭曲、 压迫 时立即小心复位。一旦 脱落立即报告医生配 合正确处理。1. 根据病情采用适合 的方法协助患者变换 卧
14、位。 2.操作时做到轻、稳、 准、节力。1. 颅脑手术后的患者 根据病情选择卧位。2. 颈椎和颅骨牵引的 患者, 卧位变换时不可 放松牵引。3. 石膏固定或伤口较 大的患者卧位变换时, 注意患处位置, 防止受 压。4发生病情变化立即 报告医生并配合紧急 处理。8九、轮椅与平车使用预防及处理1. 使用正确的方法移 动患者。 2.使用轮椅过程中: 患 者坐不稳或轮椅下斜 坡时, 用束腰带保护患 者;下坡时, 倒转轮椅, 使轮椅缓慢下行, 患者 头及背部应向后靠。 3.在使用平车过程中: 头部置于平车的大轮 端;推车时小轮在前, 车速适宜,拉起护栏, 护士站于患者头侧, 上 下坡时应使患者头部 在高
15、处一端。4. 告知患者在使用轮 椅或平车时的安全要 点以及配合方法。原因1.移动患者方法 不当。 2.使用平车或轮 椅方法不正确。 3.运送患者过程 中 未 能 有 预 见 性的保护患者。常见 并发症跌倒临床表现患 者 从 平 车 或 轮 椅 上 跌 到 地 面。9第二章 给药治疗与护理一、口服给药法预防及处理1.用药前, 询问药物过 敏史。2.发生过敏, 立即停止 给药,遵医嘱对症处 理。3. 告知患者使用该药 物过敏, 并记录在门诊 病历、 住院病历、 床头 卡等处。1. 指导和协助患者服 药。2. 鼻饲给药前要确定 胃管在胃内, 确认后方 可给药。3. 发生药物误入气道 积极配合医生进行
16、抢 救。原因患 者 特 异 性 体 质。1.服药不慎误入 气管。 2.鼻饲给药时胃 管不在胃内。临床表现胃 肠 道 不 适 、 皮 疹 等。呼吸困难、 窒息。常见 并发症过敏 反应药物误入气道10二、皮内注射法11常见并发症疼痛局部组织反应过敏性休克临床表现1.注射部位疼 痛,伴全身疼 痛反应。 2.严重者出现 晕针、虚脱。注射部位红 肿、疼痛、 瘙痒、水泡、 破损及色素 沉着。1.胸闷、气 促、哮喘及 呼吸困难。 2. 喉 头 水 肿、支气管 痉挛、肺水 肿。3. 面 色 苍 白 、 出 冷 汗、口唇发 绀、脉搏细 弱、血压下 降;意识丧 失、抽搐、 二便失禁。 4. 其 他 反 应: 荨
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