乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一.doc

　　一、乳房的解剖
　　乳房是人类和哺乳动物特有的结构，男性乳房不发达，但乳头的位置较为恒定，多位于第四肋间隙或第四及第五肋骨水平，常作为定位标志。女性乳房随年龄增长出现不同的变化。于青春期后开始发育生长，妊娠和哺乳期有分泌活动。妊娠和哺乳期，乳腺生理性增生，乳房明显增大。停止哺乳之后，乳腺萎缩，乳房变小。老年妇女乳房萎缩。
（一）正常乳房的位置和形态
　　乳房位于胸前部，胸大肌和胸筋膜的表面，上起第2～3肋，下至第6～7肋，内侧至胸骨旁线，外侧可达腋中线，外观呈半球形，凸出于胸前两侧，与全身线条相连，构成人体的曲线美。乳房内侧2/3位于胸大肌表面，外侧1/3超过胸大肌腋缘而位于前锯肌表面。在女性乳房的发育过程中，乳房的形态可因年龄、种族、遗传、哺乳等因素而有一定的差异。成年女性的乳房外上极狭长的部分形成乳房腋尾部伸向腋窝。青年女性乳头一般位于第4肋间或第5肋间水平、锁骨中线外1 cm；中年女性乳头位于第6肋间水平、锁骨中线外1～2 cm 。乳头直径约 0.1～1.5cm，表面凹凸不平，其上有15～20个输乳管的开口，为哺乳时乳汁排泄的出口。双侧乳头基本对称，略指向外下。正常人乳头高出皮面，少数人可因先天发育不良致乳头凹陷，严重的乳头内陷不仅影响美观，而且易发生感染，影响正常哺乳。乳晕环绕在乳头周围，其范围和色泽深浅差异较大，青春期呈现玫瑰红色，妊娠及哺乳后范围增大，色泽加深呈深褐色。乳晕上有较多小粒状突出，为乳晕腺，它分泌皮脂，润滑乳头，乳头和乳晕的皮肤比较娇嫩，容易损伤。 
（二）乳房的结构
　　乳房由皮肤、皮下脂肪、纤维组织和乳腺构成，其中有神经、血管、淋巴管分布。乳腺腺体是乳房的基本结构，纤维结缔组织是乳房的支架，脂肪好似乳腺的填充剂。随着妇女年龄及生育状况的变化，三种组织的比例也随之而变化，由此导致乳房外形的变化。

1、脂肪组织：乳房内脂肪组织的多少是决定乳房大小的主要因素之一。整个乳房除乳晕外均为一层脂肪组织所包围，脂肪层的厚薄因年龄、生育等因素而导致个体差异很大。脂肪层较厚时，乳腺触诊呈均质感；较薄时由于直接触及腺体呈结节感。
2、纤维组织：乳腺组织包裹于富含脂肪的浅筋膜之中，浅筋膜分为深浅两层，浅层筋膜位于皮下和腺体之间，并与腹壁和胸壁的皮下脂肪组织相连续；深层浅筋膜则是位于乳房腺体与胸大肌肌筋膜之间，并与胸大肌筋膜有明显的间隙，此间隙称为乳房后间隙，无大血管存在，为隆乳术假体植入的位置之一。此间隙内有一些疏松结缔组织，使乳房有一定的活动度，当癌肿侵犯胸大肌筋膜时，乳房活动受限。有时乳腺组织可穿过浅筋膜深层及胸大肌筋膜深入胸大肌中，因此要完全切除乳腺组织时须将胸大肌筋膜一并切除。 
乳腺的浅筋膜不仅包裹着乳腺组织而且还向乳腺组织深入，在乳腺小叶间垂直行走并互相搭连成网状的纤维组织束，形成纤维结缔组织性的间隙，称为乳腺悬韧带，悬韧带一端连于胸肌表面的筋膜，一端连于皮肤，对乳腺组织和脂肪组织起一定的支持作用，可使乳房既有一定的活动度，在直立时又不至于明显下垂，并使乳房保持一定的硬度、弹性和外形。患乳腺癌时，如果癌肿组织侵犯了此韧带，使韧带收缩，失去弹性，可使相应的局部皮肤凹陷，形似酒窝，故称“酒窝征”。
3、腺体：乳房的腺体除乳晕外，均被脂肪组织包裹，并被结缔组织分隔成 15～20个腺叶，以乳头为中心呈轮样放射状排列。每一腺叶可分成许多腺小叶，腺小叶由小乳管和相应的腺泡组成。一个乳房的腺叶数目是固定不变的，但小叶的数目和大小却可有很大的变化。
4、导管：每一腺叶有其相应的导管系统，多个小乳管汇集成小叶间乳管，多个小叶间乳管又汇成一根输乳管。每一个腺叶有一条输乳管单独开口于乳头，输乳管有15～20根，以乳头为中心呈放射状排列，汇集于乳晕，开口于乳头，称为输乳孔。乳腺导管在乳头部较为狭窄，继之在乳头基底部扩大而形成较为膨大的壶腹即为乳窦，输乳管向远离乳头的方向延续，并依次发出许多大、中、小腺管，最后小导管进入乳腺小叶，形成末梢导管，与腺泡相连，乳腺小叶为乳腺的基本单位，腺泡是分泌乳汁的结构，乳汁通过各级腺管输送排出，一个乳腺小叶就像一串葡萄，腺泡为一个个的葡萄，腺管则像连接葡萄的把柄及梗。各导管系统之间无吻合支。当癌肿侵及大导管时，使大导管硬化、挛缩，牵引乳头，形成“乳头内陷”，这是乳腺癌的典型表现之一。
5、乳头和乳晕：乳头隆起于乳房表面的中央，其周围皮肤有明显的色素沉着，色泽较深称为乳晕。乳头、乳晕部含有较多的平滑肌纤维，当有机械刺激，如婴儿吸吮时可使乳晕部平滑肌收缩，乳头勃起、变小、变硬，并挤压导管排出内容物。乳晕区的皮肤含有丰富的皮脂腺，又称乳晕腺，较大而浅表，呈结节状隆起于皮肤表面，妊娠及哺乳期尤为明显，具有保护皮肤、润滑乳头及婴儿口唇的作用。
（三）乳房的血液供应及淋巴回流
　　乳房内有丰富的血管分布，它们对乳房的营养和新陈代谢维持起着主要作用。 
1、动脉：乳房的动脉血供十分丰富，主要源于以下动脉：
（1）胸廓内动脉的肋间穿支，从胸廓内动脉发出后，穿过肋间隙近胸骨处，然后穿过胸大肌深入到乳房内侧部分，约占乳房供血量的60%；
（2）腋动脉发出的胸外侧动脉、胸最上动脉、胸肩峰动脉、胸背动脉主要供应乳腺外侧部，约占乳房供血量的30%；
（3）源于胸主动脉的肋间动脉穿支，分布到乳房的深部和外侧1/4。 
最近研究发现，乳房的动脉血供包括皮肤真皮下血管网、腺体前、腺体后血管网三部分。而且这三组血管网都分别与以上几组动脉有吻合和交通。 
2、静脉：分为浅深两部分，浅静脉位于浅筋膜浅层。回流到内乳静脉及颈前静脉；深静脉则在腺体内与动脉伴行，可回流到胸廓内静脉，肋间静脉及腋静脉属支，也可回流到椎管内外分部的椎静脉丛。乳癌的血行转移，就是通过这些静脉系统回流将癌细胞带到身体其他部位，如肺、肝、骨、神经系统等。
3、乳房的淋巴回流

　乳腺有丰富的淋巴管道，吻合成丛，包括乳腺内的淋巴管和由乳腺向外引流的淋巴管及区域淋巴结。乳房有关的淋巴结依次为腋淋巴结、胸肌间淋巴结、胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结及锁骨上下淋巴结。
腋窝淋巴结根据其与胸小肌的关系分成三个平面，平面Ⅰ：胸小肌外侧的淋巴结；平面Ⅱ：胸小肌背侧和腹侧以及腋静脉下面的淋巴结；平面Ⅲ：胸小肌内侧和锁骨下的淋巴结。
乳房淋巴引流的主要路径为：
（1）乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；
（2）乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；
（3）部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结，主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布，继而引流至锁骨上淋巴结；
（4）经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；
（5）乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。