kdigo贫血指南.ppt
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1、KDIGO慢性肾脏病贫血慢性肾脏病贫血临床实践指南临床实践指南李李 林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院上海长征医院肾脏病医院Hb1413121110981997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2010 2011KDOQI 1997EBPG1999CSN-Canada1999CARI 2000CVDNo CVDKDOQI 2001UK2002CARI 2003CVDNo CVDEBPG2004KDOQI 20062007肾性贫血治疗的临床实践指南Locatelli et al.Nephrol Dial Tra
2、nsplant 2004;19(Suppl 2):1-43NKF-KDOQI.AJKD 2001;37(Suppl 1):S182-238;NKF-KDOQI.AJKD 2006;47(Suppl 3):S11-145CARI.www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php,2005Renal Association.www.renal.org/Standards/Renal Standards_2002b.pdf,2002CSN.http:/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1
3、999UK NICE2006中国共中国共识2010KDIGO 2011慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血检测的频率1.1-1.2 CKD患者以下情况检测Hb(未分级)无贫血无贫血贫血,未使用贫血,未使用ESAESACKD1-2CKD1-2存在临床症状存在临床症状存在临床症状存在临床症状CKD3CKD31 1次次/年年1 1次次/3m/3mCKD4-5CKD4-5非透析非透析2 2次次/年年CKD5CKD5,PDPD1 1次次/3m/3mCKD5CKD5,HDHD1 1次次/m/m贫血的诊断(未分级)1.3.1成人CKD患者:男性
4、:Hb13.0g/dL女性:Hb12.0g/dL1.3.2儿童CKD患者:0.54.99岁:Hb11.0g/dL511.99岁:Hb11.5g/dL1214岁:Hb100ng/ml(1D)铁剂治疗铁缺乏可导致贫血和ESA反应低下即使患者无铁缺乏证据,铁剂治疗也能提高Hb水平最佳的Hb水平、ESA剂量和铁剂剂量尚不清楚铁剂治疗TSAT和血清铁蛋白对CKD患者骨髓铁储备和红细胞对铁剂治疗的反应敏感性和特异性均有限推荐的目的是为了用最安全的假设权衡诊断的敏感性和特异性铁剂治疗开始治疗需基于患者需要提高Hb,改善症状,避免输血初始ESA治疗可导致铁缺乏常规剂量:口服铁剂200mg元素铁/日静脉铁剂初始
5、疗程约1g体内铁状态评估2.2.1ESA治疗时,至少每三个月评估铁状态(TSAT和铁蛋白)一次,包括已接受铁剂治疗的患者,以决定是否继续使用铁剂治疗。2.2.2初始或增加ESA剂量,血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他体内铁剂减少的情况时,需要更频繁地监测铁状态(TSAT和铁蛋白)。铁剂治疗的注意事项2.3初始静脉用右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗时,建议输注后应监测患者60分钟,同时需有复苏药物和受过专业培训的人员处理严重不良反应。2.4当患者合并急性全身感染时,避免使用静脉铁剂治疗。铁剂治疗注意事项任何静脉铁剂都可能出现严重的急性反应尽管副作用发生率可能存在差异,但应用时需要提高警惕铁剂是病
6、原体生长和增殖所必须的物质铁剂过量会导致抗感染能力受损铁剂治疗注意事项人体组织内铁过量与感染病程相关铁过量被认为是获得感染的危险因素之一尽管CKD患者中数据矛盾,仍应提高警惕慢性肾脏病贫血指南贫血的诊断和评估铁剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血输注红细胞治疗贫血ESA初始治疗3.1推荐在初始ESA治疗前,应处理各种导致贫血的可纠正因素(包括铁缺乏和炎症状态)。3.2在初始和持续ESA治疗时,推荐权衡利弊,评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险(例如:中风、血管通路失功和高血压)。3.3CKD合并活动性恶性肿瘤患者,应用ESA治疗时应提高警惕,尤其是预期可治愈的恶性肿瘤患者或
7、中风患者。ESA初始治疗3.4.1Hb10.0g/dL(100g/L)的成人非透析患者,不建议开始ESA治疗。(2D)3.4.2Hb10.0g/dL(100g/L)的成人非透析患者,建议需根据患者Hb下降程度、需要输血的风险、ESA治疗的风险和贫血导致的症状,决定是否开始ESA治疗。(2C)ESA初始治疗ESA初始治疗3.4.3成人CKD5D期患者,为避免Hb9.0g/dL(90g/L)以下,建议Hb在9.0-10.0g/dL(90-100g/L)时开始使用ESA治疗。部分患者需要更高的Hb浓度改善其生活质量,Hb高于10g/dL(100g/L)时也可以开始ESA治疗,因此ESA初始治疗需要个
8、体化。纠正重度贫血(Hb9g/dL)强有力的证据(生活质量和输血)安全性评估尚不充分仅有一个临床试验(CESG,1990)研究CKD5D血透患者不同Hb目标值严重贫血(Hb11g/dL)vs.安慰剂两组间生活质量无统计学差异ESA初始治疗肿瘤指南推荐合并活动性恶性肿瘤患者应用ESA治疗时应提高警惕(尤其是可治愈的)副作用导致肿瘤的临床试验与TREAT的事后分析一致ESA的初始治疗时Hb10g/dl,仍有部分患者准备承担风险有机会获得更好的生活质量vs.危害的风险ESA初始治疗ESA的维持治疗3.5总体来说,成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb11.5g/dl(115g/L)。3.6所有
9、成人患者,不建议应用ESAs将Hb升高至13.0g/dL(130g/L)。ESA的维持治疗与初始治疗的推荐一致无证据证实Hb11.5g/dl时,优势大于风险ESA维持时Hb11.5g/dl,仍有部分患者需要准备承担风险强有力的证据证实Hb13g/dl时风险多于优势ESA的维持治疗3.7.1所有CKD儿童患者,建议根据患者情况选择ESA初始治疗的Hb浓度,包括考虑其潜在优势(例如:改善生活质量、入学/成绩、避免输血)和潜在风险3.7.2所有接受ESA治疗的儿童CKD患者,建议Hb目标浓度介于11.0-12.0g/dL(110-120g/L)。ESA的维持治疗意见声明缺乏临床试验证据受到成人临床试
10、验结果的影响注意事项:参照成人的数据并不合适(生活质量、生长发育、精神心理发展的不同)ESA的剂量3.8.1推荐根据患者Hb浓度、体重和临床情况决定ESA初始治疗的剂量。3.8.2推荐根据患者Hb浓度、Hb浓度变化速度、目前ESA剂量和临床情况调节ESA剂量ESA的剂量3.8.3必需下调Hb浓度时,建议减少ESA剂量而非停用ESA。3.8.4以下情况时需重新评估ESA剂量:患者存在ESA相关副作用患者合并急性或进展性疾病,可能导致ESA无反应ESA的剂量ESA治疗的目标是Hb浓度增加1-2g/dL/m常规初始剂量epoetin:20-50IU/Kg每周三次darbepoetin:0.45ug/
11、Kg每周一次或0.75ug/Kg每两周一次ESA的用药方法3.9.1对于CKD5HD和血滤患者,建议选择静脉或皮下注射ESA。3.9.2CKD非透析和CKD5PD患者,建议皮下注射ESA。3.10建议根据CKD分期、治疗策略、有效性、患者耐受性和喜好、ESA类型,决定ESA治疗的频率。ESA的用法门诊和腹透患者:皮下注射短效ESA:皮下注射优于静脉注射长效ESA:皮下注射与静脉注射相当CKD5HD患者一般更倾向于选择静脉注射ESA的类型3.11.1推荐根据药代动力学、安全性、临床疗效、费用和可获得性,来选择ESA的类型。3.11.2建议只使用由独立的监管机构批准的ESAs,包括其生物仿制品。E
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