维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案.ppt
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1、维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良及肾性骨营养不良规范化诊治方案规范化诊治方案阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科阜阳市人民医院肾内科彭月萍彭月萍彭月萍彭月萍PTH骨骨甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺甲状旁腺肾1.25(OH)2D3小小 肠促进促进CaCa重吸收重吸收抑制抑制PiPi重吸收重吸收激活激活1,251,25羟化酶羟化酶动员骨动员骨CaCa入血入血促进促进CaCa吸收吸收继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制 慢性慢性肾衰竭衰竭低低低低钙钙血血血血 症症症症PTH 继发性甲旁亢性甲旁亢磷潴留磷潴留磷潴
2、留磷潴留 高磷血症高磷血症高磷血症高磷血症1.251.25(OHOH)2D3 2D3 肠肠道道道道钙钙吸收吸收吸收吸收 肾脏钙肾脏钙重吸收重吸收重吸收重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇抑制近曲小管产生骨化三醇(与血钙结合为磷酸钙沉积)与血钙结合为磷酸钙沉积)肾性骨营养不良肾性骨营养不良定义及分类定义及分类定义:慢性肾功能不全时出现的骨矿化及定义:慢性肾功能不全时出现的骨矿化及代谢异常称为肾性骨营养不良(代谢异常称为肾性骨营养不良(ROD)分类:分类:1.1.高转化纤维性骨炎,以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎,以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨炎,以继发性甲状旁腺机能亢进高转化纤维性骨
3、炎,以继发性甲状旁腺机能亢进症为主;症为主;症为主;症为主;2.2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变,而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变,而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变,而骨软化低转化骨软化症与动力缺失性骨病变,而骨软化症常起因于铝中毒;症常起因于铝中毒;症常起因于铝中毒;症常起因于铝中毒;3.3.混合型骨病变,则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变,则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变,则是混合继发性甲状旁腺机能亢混合型骨病变,则是混合继发性甲状旁腺机能亢进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。进症与骨软化症的一种骨病变。临床
4、表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。移性钙化等。移性钙化等。移性钙化等。诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTHi-PTH浓度及骨浓度及骨浓度及骨浓度及骨X X线表现等。线表现等。线表现等。线表现等。不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但
5、对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和 22微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。微球导致的骨病的检测有意义。骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能X X线吸收仪线吸收仪线吸收仪线吸收仪 (DEXA)(DEXA)测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。测定骨矿物质密度。诊诊 断断最准确的
6、诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形态学分析。透析患者骨活检的指征:透析患者骨活检的指征:病理性骨折;病理性骨折;iPTH在在100500pgml,合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法,合并无法解释的高钙血症、严重骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高;解释的碱性磷酸酶活性升高;依据临床症状或有铝的接触史,怀疑铝中毒性骨病。依据临床症状或有铝的接触史,怀疑铝中毒性骨病。l高转化纤维性骨炎高转化纤维性骨炎l病因:甲状旁腺素(病因:甲状旁腺素(PTH)分泌过多,)分泌过多,1,25(OH)2D3的缺乏。的缺乏。l生化改变:
7、血钙降低、血磷升高、血生化改变:血钙降低、血磷升高、血PTH升高。升高。l骨骨X线捡查:骨膜下吸收、骨硬化等。线捡查:骨膜下吸收、骨硬化等。l骨组织活检:纤维性骨炎为主要改变。骨组织活检:纤维性骨炎为主要改变。肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类高转运高转运纤维性骨炎骨组织活检纤维性骨炎骨组织活检l 成骨和破骨细胞数目和活性增加成骨和破骨细胞数目和活性增加l 骨矿化、重建增加骨矿化、重建增加l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化l低转运骨软化和动力缺失性骨病低转运骨软化和动力缺失性骨病1、骨软化、骨软化l主要原因:铝中毒。主要原因:铝中毒。l生化检查:血钙正常,血磷增
8、高,血铝升高,生化检查:血钙正常,血磷增高,血铝升高,iPTH降低。降低。l骨骼骨骼X线:主要表现为假性骨折。线:主要表现为假性骨折。l骨活检:骨活检:骨生成和骨矿物化障碍。骨生成和骨矿物化障碍。2、动力缺失性骨病、动力缺失性骨病l多有钙和多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度治疗过度l骨生成显著减少为主要表现。骨生成显著减少为主要表现。低转运低转运骨软化骨活检骨软化骨活检l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低l骨的生成和吸收减少骨的生成和吸收减少l骨矿化率和生成率降低骨矿化率和生成率降低l钙化骨面积减少钙化骨面积减少低骨转运低骨转运动力缺失性骨病骨活检动力缺失性骨
9、病骨活检l骨细胞活性明显降低骨细胞活性明显降低l成骨细胞面积减少成骨细胞面积减少l骨生成率减少骨生成率减少l 混合性骨病混合性骨病l纤维性骨炎和骨软化并存。纤维性骨炎和骨软化并存。l透析病人多属于此型。透析病人多属于此型。诊治规范诊治规范A.1.磷的调整磷的调整 诊治规范诊治规范-A.1.1 病病人人血血中中钙钙磷磷离离子子的的浓浓度度,务务必必定定期期测测定定,并并且且应应在在血血液液透透析析前前抽抽取取血血液液标标本本检检测测。至至少少每每个个月检测一次,需要时可缩短测定的期间。月检测一次,需要时可缩短测定的期间。血血 清清 磷磷 离离 子子 的的 目目 标标 浓浓 度度 范范 围围 为为
10、 2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L),而而钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值尽量维持小于值尽量维持小于55 mg2/dl2(4.52mmol2/L2)。诊治规范诊治规范-A.1.2降低血磷的方法降低血磷的方法:1、限限制制饮饮食食中中磷磷的的摄摄入入:每每日日摄摄入入量量控控制制在在8001000 mg以内。以内。2、磷磷的的结结合合剂剂的的使使用用:用用于于饮饮食食限限磷磷仍仍不不能能控控制制血磷在靶目标范围者。血磷在靶目标范围者。详见诊治规范详见诊治规范-A.1.33、充充分分透透析析:增增加加透透析析频频率率和和时时间间有有助助于于磷磷的的清清除。除。诊治规范诊治规
11、范-A.1.3 目目前前临临床床上上可可使使用用的的磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂有有:氢氢氧氧化化铝铝、碳碳酸酸钙钙、醋醋酸酸钙钙、柠柠檬酸铁及檬酸铁及renagel。当当血血磷磷浓浓度度在在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之之间间时时,则则建建议议采采用用碳碳酸酸钙钙或或醋醋酸酸钙钙充充当当磷磷酸酸盐盐结结合合剂剂,并并于于餐餐中中服服用用。(为为防防止止高高血血钙钙,由由含含钙钙的的磷磷结结合合剂剂提提供供的的总总钙钙量量不不应应超超过过1500 mg/d,包包含含饮饮食食在在内内的总钙摄入量应低于的总钙摄入量应低于2000 mg/d)。)。当当血血清清钙钙离
12、离子子浓浓度度超超过过10.5 mg/dl(2.6mmol/L),或或者者钙钙磷磷离离子子的的乘乘积积数数值值超超过过55 mg2/dl2时时,除除降降低低透透析析液液中中的的钙钙离离子子浓浓度度外外,可可考考虑虑采采用用柠柠檬酸铁或檬酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。充当磷酸盐结合剂。如如上上述述措措施施及及充充分分透透析析仍仍然然有有严严重重的的高高血血磷磷2.26 mmol/L(7 mg/dl),可短期(,可短期(34周)使用含铝的磷结合剂,然后改用其它制剂。周)使用含铝的磷结合剂,然后改用其它制剂。诊治规范诊治规范-A.1.4 当当 病病 人人 的的 血血 清清 磷磷 离离 子子
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