危重患者的护理评估.ppt
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2、估间间接接评评估估护理理评估的方法估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患者的护理评估危重患者的护理评估 评估估快速快速评估:估:体温体温T脉搏脉搏P呼吸呼吸R血血压BP心率心率HR氧氧饱和度和度SpO2神志、瞳孔神志、瞳孔血糖血糖HCG系系统评估:估:“ABCDE”法法气道(气道(airway)呼吸(呼吸(breathing)循循环(circulation)神神经损伤(disability)全身全身检查(exposure)观察观察TPRBP快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征体温低于体温低于35或或突然升
3、高达突然升高达39以上以上脉搏脉搏60次次/min 或或140次次/min 出出现间歇脉、脉搏短歇脉、脉搏短绌等等出出现点点头样呼吸或呼吸或叹息息样呼吸呼吸成人成人40次次/min或或8次次/min舒舒张压持持续95mmHg 以以上或上或收收缩压持持续90mmHg 以以下或下或血血压时高高时低低 快速评估快速评估SpO2第第5生命体征生命体征v原理:原理:是通过脉搏血氧监测仪是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定利用红外线测定 末梢组织中末梢组织中氧合血红蛋白氧合血红蛋白含量,间接测得含量,间接测得SpO2 v正常值:正常值:90-100%。vSpO2监测的影响因素监测的影响因素:1、体
4、温因素、体温因素:低体温致低体温致SpO2降低。降低。2、低血压肢端末梢循环不良。、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚,精测定部位其皮肤组织愈厚,精确度愈低。确度愈低。4、皮肤色素、皮肤色素:色素沉着、指甲染料色素沉着、指甲染料SpO2偏低。偏低。5、血管收缩剂、血管收缩剂:使使SpO2测值下降。测值下降。快速评估快速评估血糖血糖v正常空腹血糖的范围为正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后餐后2小时血小时血糖糖45mmHg为通气不足,通气不足,CO2潴留;潴留;PaCO235mmHg为通气通气过度,度,CO2排出排出过多;多;系统评估循环评估v血
5、压v中心静脉压v周围循环评估v失血量的评估快速而有效的判读血压:桡动脉SBP80mmHg股动脉SBP70mmHg颈动脉SBP60mmHg血血压的的测量量中心静脉压(central venous pressure,CVP)v 正常值:5-10cmH2O v CVP2-5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血 容量不足(使用扩血管药物 CVP)v CVP15-20cmH2O,提示右心功能不良或 血容量超负荷(胸腹腔压力增加、使用血 管升压药 CVP)周围循环评估v毛细血管再充盈(2-3s)v末梢温度(指端发冷)v末梢颜色(苍白、青紫)v尿量(17ml/h即为少尿)提示周提示周围循循环差差出血部位及失血
6、量估计肋骨骨折(每根)肋骨骨折(每根)100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml判断有无活动性出血温度引流管内液体温热性质鲜红色、血性量每小时100ml伤口敷料有无渗血渗液 引流液P、BP监测首先首先P上升,上升,BP开开始或有始或有轻微的上升,再下降,脉微的上升,再下降,脉压差小于差小于20mmHg提示休克提示休克CVP监测CVP低,血容
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